陳超云

【摘 要】目的：系統(tǒng)評價活血化瘀藥治療椎動脈型頸椎病的療效與安全性。方法：計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方、維普、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫自收錄以來至2016年12月發(fā)表的活血化瘀藥治療椎動脈型頸椎病的臨床隨機對照試驗，并用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進行Meta分析。結(jié)果：最終納入10個研究，共1209例患者。合并10個研究結(jié)果顯示，活血化瘀藥治療椎動脈型頸椎病臨床總有效率與西藥比較，差異有統(tǒng)計學意義，RR = 1.15，95%CI = [1.10，1.20]，P < 0.000 01；臨床治愈率與西藥相比，差異有統(tǒng)計學意義，RR = 1.62，95%CI = [1.31，2.01]，P < 0.000 01。

結(jié)論：現(xiàn)有的證據(jù)表明，活血化瘀藥治療椎動脈型頸椎病有一定效果；但納入研究數(shù)量偏少且質(zhì)量偏低，尚需要更多大樣本、多中心、雙盲，甚至三盲的隨機對照試驗來進一步證實其臨床療效。

【關(guān)鍵詞】 椎動脈型頸椎??；活血化瘀；Meta分析；系統(tǒng)評價

【ABSTRACT】Objective：To systematically evaluate the efficacy and safety of medicine of activating blood circulation and removing stasis in the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type.Methods：A retrieval for randomly controlled trials for the treatment of vertebral artery type of cervical spondylosis with medicine of activating blood circulation and removing stasis was made from the databases such as CNKI，Wan Fang，VIP，PubMed，and Cochrane Library（from the establishment of each database to December 2016）.Review Manager 5.3 provided by the Cochrane Collaboration was used to make a meta-analysis to selected data.Results：There are 1209 patients in the ten studies involved.The results showed that the treatment differences between medicine of activating blood circulation and removing stasis and westen medicine were statistically significant（RR = 1.15，95% CI =[1.10，1.20]，P < 0.000 01）.The difference of clinical cure rate between them was statistically significant（RR = 1.62，95% CI = [1.31，2.01]，P < 0.000 01）.Conclusion：The available evidence suggests that medicine of activating blood circulation and removing stasis has a certain effect in the treatment of cervical spondylosis of vertebral artery type，but the number of the included studies is not enough and has low quality.Thus，more large-sample，multicenter，double-blind，even triple-blind randomly controlled trials are needed to further confirm the clinical curative effect.

【Keywords】 cervical spondylosis of vertebral artery type；activating blood circulation to remove stasis；meta-analysis；systematic evaluation

椎動脈型頸椎?。╟ervical spondylosis of vertebral

artery type，CSA）是由多種原因引起的椎動脈受壓迫，致使血管狹窄、扭曲，造成血流動力學障礙，引起頭暈、頭痛、視力障礙等一系列癥狀。本病的發(fā)病率逐年上升[1]，其發(fā)病機制較復雜，目前主要有機械壓迫性因素學說、頸交感神經(jīng)刺激學說、體液因子學說及血管病變學說[2]。中醫(yī)學認為，CSA是因疲勞、外傷、情志不暢、年老體衰致經(jīng)脈失養(yǎng)、氣血不暢，加上風、寒、濕侵襲，使機體經(jīng)脈不通、氣血瘀滯所致。大量臨床與實驗研究表明，活血化瘀藥對CSA療效確切。本研究擬采用Cochrane系統(tǒng)評價，對國內(nèi)外有關(guān)活血化瘀藥治療CSA的隨機對照試驗（RCT）進行Meta分析，進一步探討活血化瘀藥治療CSA的有效性和安

全性。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方（WanFang Data）、維普（VIP）、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫，檢索年限均設(shè)定為建庫至2016年12月，并輔以手工檢索。中文檢索詞為“中藥”“湯劑”“膠囊”“顆粒”“注射液”“活血”“化瘀”“椎動脈型頸椎病”“CSA”；英文檢索詞為“Chinese medicine”“Chinese herbal”“Herbal medicine”“Cervical spondylosis of vertebralartery type”“clinical trial”等。采用自由詞與主題詞相結(jié)合的方式進行檢索，并根據(jù)不同數(shù)據(jù)庫的特征及時調(diào)整檢索策略進行多次檢索，提高文獻的查全率。endprint

1.2 納入標準 ①研究類型：活血化瘀藥治療CSA的臨床RCT或半隨機對照試驗（CCT）。

②研究對象：符合以下CSA診斷標準之一，且單組樣本量在30例以上，不限療程、年齡、性別、民族。a.國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標準》[3]；b.全國第2次頸椎病工作會議制訂的CSA診斷標準[4]；c.《中藥新藥臨床研究指導原則》中的“中藥新藥治療頸椎病的臨床研究指導原則”[5]。③干預方法：治療組給予活血化瘀中藥，對照組為單純西藥或安慰劑治療?；钛鏊幗缍ǎ阂曰钛鰹橹饕畏ㄖ磺姨幏街泻谢钛鏊帯＂芙Y(jié)局指標：總有效率、治愈率、評分量表（CASCS、JOA、VAS）、不良反應。

1.3 排除標準 ①其他證型頸椎病的文獻；②動物實驗研究；③綜述、專家經(jīng)驗總結(jié)、理論闡述；④重復文獻；⑤數(shù)據(jù)不能提取的文獻。

1.4 文獻篩選與數(shù)據(jù)提取 將搜集的文獻導入NoteExpress 2.0軟件，剔除重復文獻，由2名研究員通過閱讀題目和摘要，按照納入、排除標準選擇文獻，再進一步通過閱讀全文，決定是否納入，期間如遇分歧協(xié)商討論解決或由第3名研究者決定是否納入。同時制訂活血化瘀藥治療CSA的Meta分析數(shù)據(jù)提取表，提取資料主要內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表時間、樣本量、干預措施、方法學（研究設(shè)計類型、盲法）、結(jié)局指標、不良反應等。

1.5 文獻質(zhì)量評價 參照Cochrane系統(tǒng)評價員手冊中風險偏倚評估工具對納入文獻的方法學質(zhì)量進行評估，主要有7個方面：①隨機序列的產(chǎn)生；

②分配隱藏；③實施者與參與者的雙盲；④結(jié)局評估中的盲法；⑤不全結(jié)局數(shù)據(jù)；⑥發(fā)表偏倚；⑦其他偏倚。以上7個條目均設(shè)置“高風險”“低風險”“未知風險”3個層次來評估文獻質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的Review Manager 5.3軟件對提取的數(shù)據(jù)進行Meta分析。分類變量計數(shù)資料采用相對危險度（RR）或比值比（OR）為效應統(tǒng)計量，計量資料采用均數(shù)差（MD）為效應統(tǒng)計量，兩者都將給出95%置信區(qū)間（95%CI）。各研究間異質(zhì)性采用χ2檢驗，當P≤0.1或（和）I 2≥50%時，采用隨機效應模型分析；當P > 0.1且I 2 < 50%時，采用固定效應模型分析，并分析異質(zhì)性來源，對可能引起異質(zhì)性的因素進行亞組分析，這些因素主要為療效指標的不同。異質(zhì)性來源于低質(zhì)量文獻時，需進行敏感性分析，即去除異質(zhì)性較大的文獻后，重新進行Meta分析，比較2次分析結(jié)果，探求該文獻對合并效應量的影響程度及結(jié)果可靠性。

2 結(jié) 果

2.1 文獻檢索結(jié)果 按檢索策略共檢索出相關(guān)文獻3304篇，其中中文文獻3292篇，英文文獻12篇，排除重復文獻1601篇，經(jīng)閱讀題目和摘要，139篇符合初選標準，進一步下載閱讀全文后，最終納入10篇RCT文獻[6-15]。10篇文獻全部為中文文獻，總共納入病例數(shù)為1209例，治療組609例，對照組600例。文獻篩選流程見圖1。

2.2 納入文獻的基本特征 納入研究為門診或住院病例，文獻發(fā)表時間在2005～2014年，所有研究均在中國。所有文獻基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。見表1。

2.3 納入文獻的質(zhì)量評價 納入的10篇文獻中，3篇文獻[9，13-14]采用拋硬幣法或抽簽法或分層法隨機分組，評定為“低風險”；1篇文獻[15]按就診順序隨機分組，評定為“高風險”；余6篇文獻[6-8，10-12]僅提及隨機字樣，未描述具體隨機方法，評定為“未知風險”。10篇文獻均未描述分配隱藏方案，對受試者及實施者盲法使用情況，均評定為“未知風險”。1篇文獻[13]對結(jié)局的評價采用盲法，評定為“低風險”；余文獻未提及是否對結(jié)局的評價采用盲法，評定為“未知風險”。

10篇文獻數(shù)據(jù)均完整，未出現(xiàn)脫落病例，均評定為“低風險”。選擇性報告和其他偏倚未知，均評定為“未知風險”。見圖2。

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 總有效率比較 納入的10篇文獻均進行了2組間總有效率的比較，總共納入1209例患者，其中治療組609例，對照組600例。各研究組間異質(zhì)性較小，具有同質(zhì)性（I 2 = 15%，P = 0.30），故采用固定效應模型對10個RCT進行合并分析。結(jié)果顯示，治療組總有效率高于對照組，Z = 6.15，P < 0.000 01，RR = 1.15，95%CI = [1.10，1.20]。見圖3。

2.4.2 治愈率比較 9篇文獻[6-14]進行了2組間治愈率的比較，總共納入1027例患者，其中治療組517例，對照組510例。各研究組之間具有同質(zhì)性（I 2 = 0%，P = 0.52），故采用固定效應模型對9個RCT進行合并分析。結(jié)果顯示，治療組治愈率高于對照組，Z = 4.46，P < 0.000 01，RR = 1.62，95%CI = [1.31，2.01]。見圖4。

2.4.3 綜合評分比較 納入的文獻中，僅有1篇文獻[15]提及采用CASCS評分量表為結(jié)局指標，在經(jīng)過活血化瘀藥治療后，治療組CASCS評分大于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。因文獻量不足，故無法進行數(shù)據(jù)的合并分析。

2.5 安全性分析 2篇文獻[8-9]未提及治療組及對照組在試驗期間是否出現(xiàn)不良反應，余文獻治療組及對照組均未出現(xiàn)不良反應。見表1。

2.6 敏感性分析及發(fā)表偏倚評價 對納入的研究逐一剔除進行敏感性分析，臨床療效總有效率合并結(jié)果無明顯波動，說明本次Meta分析整體較為可靠，結(jié)果穩(wěn)健可信。通過對活血化瘀藥與西藥臨床有效率漏斗圖分析，散點圖分布較為對稱，提示發(fā)表偏倚較小。見圖5。

3 討 論

目前，CSA發(fā)病率逐年上升，其臨床治療方法各有不同。西醫(yī)主要是以手術(shù)治療為主，但手術(shù)風險大，可能繼發(fā)殘疾。中醫(yī)藥治療CSA具有獨特優(yōu)勢，其中又以中藥、推拿牽引、針灸等治療較普遍，且臨床療效好[16]。在中藥的使用中，常用的藥物以活血化瘀、溫經(jīng)通絡(luò)和祛風止眩為主，且使用頻次最高的藥物為川芎、葛根、當歸、天麻、丹參[17]。雖然近年來臨床上對活血化瘀藥治療CSA報道增多，但療效不一，尚缺乏相關(guān)的系統(tǒng)評價，為此本研究針對活血化瘀藥治療CSA的有效性和安全性進行系統(tǒng)評價。結(jié)果提示，基于目前臨床證據(jù)，活血化瘀藥治療CSA的總有效率及治愈率稍高于西藥治療，且安全性高。endprint

研究表明，CSA患者血液流變學異常，全血黏度和血漿黏度、纖維蛋白原明顯增高，血液呈濃黏、凝集狀態(tài)，這相當于中醫(yī)的“血瘀”[16]；而活血化瘀藥恰能消除肌肉韌帶充血水腫，解除神經(jīng)壓迫，改善椎基底動脈供血不足，擴張血管，降低血液黏稠度[18]。因此，在臨床治療CSA過程中可適當添加活血化瘀藥。

本研究結(jié)果具有一定可靠性，但仍存在以下不足：納入的文獻質(zhì)量偏低，在方法學的設(shè)計上存在缺陷，僅有3篇文獻[9，13-14]在隨機法的設(shè)置上較嚴謹，1篇文獻[13]有設(shè)置盲法，分配隱藏均未提及。在觀察指標上較為單一，缺乏各種標準化量表，例如CASCS評分、VAS評分、JOA評分等。

綜上所述，現(xiàn)有的證據(jù)表明活血化瘀藥治療CSA有一定效果；但納入研究數(shù)量偏少且質(zhì)量偏低，尚需要更多大樣本、多中心、雙盲，甚至三盲的RCT進一步證實其臨床療效。

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收稿日期：2017-04-17；修回日期：2017-06-18endprint