姜奕楊

[摘要] 目的 探討運(yùn)用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療原發(fā)性肝膽管結(jié)石的臨床療效。 方法 選取2015年1月～2016年12月期間我院205例原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者，按手術(shù)方式不同將其分為研究組、常規(guī)組，其中研究組103例，常規(guī)組102例。研究組采用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療，常規(guī)組行傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)，對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS評(píng)分及并發(fā)癥發(fā)生率。 結(jié)果 研究組與常規(guī)組術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)對(duì)比均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-13.649、-17.290、-12.471、-8.779，P<0.05）；研究組與常規(guī)組術(shù)前VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-0.717，P=0.474），研究組術(shù)后VAS評(píng)分顯著低于常規(guī)組，組間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（t=-4.807，P=0.000）；研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.88%，顯著低于常規(guī)組的12.75%，組間對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.160，P=0.023）。 結(jié)論 相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)，運(yùn)用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡治療原發(fā)性肝膽管結(jié)石手術(shù)效果更優(yōu)，有利于減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后肛門(mén)排氣，減輕術(shù)后疼痛程度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短患者住院時(shí)間，進(jìn)一步促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，具備臨床意義與實(shí)施價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 膽道鏡；聯(lián)合；腹腔鏡手術(shù)；原發(fā)性肝膽管結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R657.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2017）36-0052-03

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of cholangioscopy combined with laparoscopic surgery in the treatment of primary hepatolithiasis. Methods Totally 205 patients with primary hepatolithiasis in our hospital from January 2015 to December 2016 were divided into study group（n=103） and conventional group（n=102） according to the different surgical methods. The study group was treated with cholangioscopy combined with laparoscopic surgery. The conventional group underwent traditional laparotomy. The surgery-related indicators， VAS score and complication rate between the two groups were compared. Results There were statistically significant differences in the related indicators including intraoperative blood loss， anal exhaust time， ambulation time and hospital stay between the study group and conventional group（t=-13.649， -17.290， -12.471， 8.779， P<0.05）. There was no statistically significant difference in the VAS score between the study group and the conventional group before surgery（t=-0.717， P=0.474）. The postoperative VAS score in the study group was significantly lower than that of the conventional group， and the difference between the two groups was significant（t=-4.807， P=0.000）. The postoperative complication rate in the study group was 3.88%， which was significantly lower than that in the conventional group（12.75%， χ2=5.160， P=0.023）. There was statistical significance between groups. Conclusion The surgical effect of cholangioscopy combined with laparoscopy in the treatment of primary hepatolithiasis is better than that of the traditional open surgery. And cholangioscopy combined with laparoscopy will help reduce the amount of bleeding during operation， promote postoperative anal exhaust， reduce postoperative pain and reduce complications rate， shorten hospital stay， and further promote postoperative recovery， which has clinical significance and implementation value.

[Key words] Cholangioscopy； Union； Laparoscopic surgery； Primary hepatolithiasis

肝膽管結(jié)石屬于臨床多發(fā)疾病，且并發(fā)癥發(fā)生率及疾病復(fù)發(fā)率均較高，對(duì)人們的生理及心理健康造成不同程度影響，同時(shí)降低生活質(zhì)量[1]。原發(fā)性肝膽管結(jié)石主要是指發(fā)生于左右肝管匯合部位的結(jié)石，還包括各個(gè)分支肝管結(jié)石，其中以膽紅素結(jié)石發(fā)生率較高[2]。隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，內(nèi)鏡技術(shù)已廣泛運(yùn)用于臨床各個(gè)領(lǐng)域，采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實(shí)施肝膽管結(jié)石手術(shù)可起到優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)作用，進(jìn)一步提升手術(shù)效果，具有創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。此外，手術(shù)作為應(yīng)激源的一種，可導(dǎo)致患者生理及心理均產(chǎn)生不同程度的應(yīng)激反應(yīng)，直接影響手術(shù)效果及術(shù)后康復(fù)[3]。本文選取2015年1月～2016年12月期間我院205例原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者，探討兩種不同術(shù)式治療原發(fā)性肝膽管結(jié)石的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2016年12月期間我院205例原發(fā)性肝膽管結(jié)石患者，按手術(shù)方式不同將其分為研究組、常規(guī)組，其中研究組103例，常規(guī)組102例。經(jīng)B超、CT等臨床檢查，全部患者均符合肝膽管結(jié)石診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診為原發(fā)性肝膽管結(jié)石。排除有惡性病變可能、肝組織萎縮、無(wú)膽管狹窄及需行肝葉、段切除術(shù)者。患者知情并自愿簽署知情同意書(shū)。研究組男57例，女46例，年齡34～67歲，平均（46.32±4.05）歲；病程5個(gè)月～6年，平均（3.70±0.25）年；其中合并膽囊結(jié)石13例，合并膽總管結(jié)石17例，右肝葉膽管結(jié)石25例，左右肝葉膽管結(jié)石19例，左肝葉膽管結(jié)石29例。常規(guī)組男56例，女46例，年齡35～66歲，平均（46.49±4.37）歲；病程4個(gè)月～7年，平均（3.85±0.34）年；其中合并膽囊結(jié)石13例，合并膽總管結(jié)石17例，右肝葉膽管結(jié)石25例，左右肝葉膽管結(jié)石19例，左肝葉膽管結(jié)石28例。兩組在性別、年齡、病程、疾病類型等一般資料方面對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究組采用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡實(shí)施手術(shù)，對(duì)患者行全身麻醉，于臍下作切口穿刺建立氣腹，切口長(zhǎng)約1.5 cm，并將10 mm套針置入。在腹腔鏡輔助下于右肋緣下鎖骨中線進(jìn)行穿刺并置入5 mm套針。采用超聲刀對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行分離并切斷，對(duì)切斷膽囊管進(jìn)行結(jié)扎處理，而后切除膽囊。明確膽總管部位后于膽總管前壁縱行切開(kāi)，長(zhǎng)約0.5～2.0 cm，于劍突下戳孔置入纖維膽道鏡，按先下后上的順序?qū)Ω蝺?nèi)膽管及膽總管進(jìn)行探查。采用石網(wǎng)籃聯(lián)合膽道鏡對(duì)肝內(nèi)外膽管進(jìn)行沖洗并取凈結(jié)石，對(duì)于較大結(jié)石經(jīng)碎石后取出。若肝內(nèi)肝管結(jié)石過(guò)多，則將取石時(shí)間上限設(shè)為2 h，終止取石后于膽總管切口留置T管引流。術(shù)后6周行2期膽道鏡取石術(shù)，采用可吸收縫線進(jìn)行縫合固定，并經(jīng)套針孔引出，將腹腔引流管放置于文氏孔。常規(guī)組行傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療，放置腹腔引流管及T管引流。

1.3 觀察指標(biāo)

分析對(duì)比兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、VAS評(píng)分及術(shù)后并發(fā)癥情況。（1）對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間等指標(biāo)。（2）對(duì)比兩組患者術(shù)前、術(shù)后VAS評(píng)分，采用疼痛數(shù)字評(píng)分法（VAS）對(duì)兩組患者疼痛程度進(jìn)行評(píng)定[5]，分值0～10分：0分為無(wú)痛，10分為劇烈疼痛；輕度疼痛：患者能忍受，為3分以下；中度疼痛：患者睡眠受到影響，尚能忍受，為4～6分；重度疼痛：伴有強(qiáng)烈疼痛感，患者食欲、睡眠均受到影響，難以忍受，為7～10分。（3）對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括膽漏、切口感染、膽道出血等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以（%）表示，采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

研究組術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等相關(guān)指標(biāo)均明顯優(yōu)于常規(guī)組，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組術(shù)前術(shù)后VAS評(píng)分比較

研究組及常規(guī)組患者術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著性差異（P>0.05），術(shù)后研究組VAS評(píng)分明顯低于常規(guī)組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組及常規(guī)組并發(fā)癥發(fā)生率分別為3.88%、12.75%，組間對(duì)比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

3討論

近年來(lái)肝膽管結(jié)石在臨床上發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，對(duì)人們身心健康及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重影響。若未積極進(jìn)行相關(guān)診斷及治療，則導(dǎo)致病情延誤，進(jìn)一步增加治療難度。手術(shù)是肝膽管結(jié)石患者臨床首選治療方案，隨著微創(chuàng)理念的不斷發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)與膽道鏡手術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床多個(gè)醫(yī)療領(lǐng)域中，尤其適用于肝膽管結(jié)石手術(shù)，對(duì)肝膽管結(jié)石患者具有重要意義[6-8]。傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)中出血量多，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥可能性也較高，不僅直接影響手術(shù)效果，同時(shí)延長(zhǎng)患者術(shù)后住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，不利于術(shù)后康復(fù)，影響患者預(yù)后。腹腔鏡手術(shù)切口較小，幾乎不留瘢痕，且腹壁創(chuàng)傷較小，手術(shù)創(chuàng)口疼痛感較輕，有利于促進(jìn)術(shù)后早期活動(dòng)，縮短患者住院時(shí)間，進(jìn)一步提升手術(shù)效果[9，10]。

隨著醫(yī)療水平的不斷提升，人們對(duì)醫(yī)療水平的要求也更高。膽道鏡可直接對(duì)膽道內(nèi)部情況進(jìn)行觀察，對(duì)膽道內(nèi)結(jié)石情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，聯(lián)合腹腔鏡可優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，為肝膽管結(jié)石患者提供高效、安全、有效的微創(chuàng)治療方式，將手術(shù)對(duì)機(jī)體造成的損傷降到最低[11，12]。本次研究結(jié)果顯示，研究組與常規(guī)組在術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可有效減少術(shù)中出血量，促進(jìn)術(shù)后肛門(mén)排氣及早期下床活動(dòng)，縮短患者住院時(shí)間。因此，在腹腔鏡輔助下操作更為精細(xì)，采用超聲刀進(jìn)行分離止血對(duì)組織造成的損傷較小，且術(shù)中出血量少。將小戳孔取代傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)的長(zhǎng)切口可有效避免血管、腹壁肌肉及神經(jīng)受損，不影響患者運(yùn)動(dòng)功能，有利于減輕術(shù)后疼痛，促進(jìn)術(shù)后早期下床活動(dòng)[13，14]。本文研究結(jié)果顯示，研究組及常規(guī)組患者術(shù)前VAS評(píng)分對(duì)比無(wú)顯著性差異（P>0.05），術(shù)后研究組VAS評(píng)分顯著低于常規(guī)組（P<0.05），說(shuō)明膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)的運(yùn)用有利于減輕患者術(shù)后疼痛程度，與當(dāng)前研究結(jié)果大致相符[15]。腹腔鏡手術(shù)在相對(duì)封閉環(huán)境下實(shí)施，可減少體液、蛋白質(zhì)及電解質(zhì)的丟失，減少內(nèi)環(huán)境干擾，有利于促進(jìn)術(shù)后肛門(mén)排氣及早期進(jìn)食。膽道鏡可對(duì)肝內(nèi)外膽管有無(wú)殘余結(jié)石進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)可有效縮短術(shù)后臥床時(shí)間，促進(jìn)術(shù)后咳嗽排痰，降低墜積性肺炎發(fā)生率，防止術(shù)后切口感染，尤其適用于老年、肥胖及糖尿病患者[16]。對(duì)比兩組并發(fā)癥情況后發(fā)現(xiàn)研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組（P<0.05），提示此種術(shù)式可有效減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，進(jìn)一步提升手術(shù)效果。值得注意的是，膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡對(duì)術(shù)者的要求較高，不僅需具備豐富的腹腔鏡及膽道鏡臨床操作技術(shù)經(jīng)驗(yàn)，還需熟練掌握腔內(nèi)縫合技術(shù)，從而縮短手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步減輕患者痛苦[17]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)，運(yùn)用膽道鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療肝膽管結(jié)石療效更優(yōu)，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少、術(shù)后康復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，對(duì)降低并發(fā)癥發(fā)生率、減輕疼痛程度、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等方面均具有重要意義，具有臨床意義與應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2017-09-28）