劉津源 鄧靖宇

·國家基金研究進(jìn)展綜述·

臨床規(guī)范化胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的研究進(jìn)展*

劉津源 鄧靖宇

淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移是影響胃癌預(yù)后的關(guān)鍵性因素之一。臨床上如何做到規(guī)范化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估是準(zhǔn)確進(jìn)行疾病分期和選擇最佳治療方案的基本前提。目前，國內(nèi)、外針對如何做到規(guī)范化胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估尚未達(dá)成共識。本文從胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的機(jī)制、常見的評估方式、分期的演變及淋巴結(jié)獲取的保障等方面進(jìn)行綜述，以期評價出最為有效的臨床規(guī)范化胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的可行方式。

胃腫瘤 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 預(yù)后

胃癌細(xì)胞發(fā)生淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的基本過程包括癌細(xì)胞脫離原發(fā)灶侵入淋巴管腔，并隨淋巴液依次進(jìn)入?yún)^(qū)域淋巴結(jié)、遠(yuǎn)處淋巴結(jié)及靜脈回流等一系列事件。由于胃壁的解剖學(xué)特點(diǎn)，使得癌細(xì)胞可隨著腫瘤浸潤深度的增加而易侵入胃壁不同層次的淋巴管叢，從而奠定了淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的基礎(chǔ)。鑒于胃癌原發(fā)灶組織學(xué)異質(zhì)性的存在，某些病理類型的腫瘤細(xì)胞間黏附力較弱，使得局部病變尚處于早期就發(fā)生淋巴系統(tǒng)侵犯和區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的規(guī)律主要包括以下幾個特點(diǎn)：1）轉(zhuǎn)移的范圍主要遵循由近及遠(yuǎn)；2）存在跳躍性轉(zhuǎn)移；3）淋巴管網(wǎng)絡(luò)異常交匯可導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在變異性。由于以上特點(diǎn)，部分胃癌患者接受了標(biāo)準(zhǔn)胃癌淋巴結(jié)清掃仍存在殘余的癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)。對于胃癌根治性手術(shù)中清掃的淋巴結(jié)進(jìn)行規(guī)范而詳細(xì)的轉(zhuǎn)移信息評估，不僅有利于針對胃癌疾病準(zhǔn)確的分期和術(shù)后輔助治療計(jì)劃精準(zhǔn)的制定，也有利于對腹腔殘余的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處潛在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在的風(fēng)險(xiǎn)做出較為準(zhǔn)確的評估，從而能在患者的整個后續(xù)治療中權(quán)衡利弊，提高治療效果。目前，對于胃癌根治性手術(shù)中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的方式存在多種學(xué)說和爭議，如何制定一個規(guī)范而較為詳細(xì)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估準(zhǔn)則是目前腫瘤外科亟待解決的問題之一。

1 規(guī)范化胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期評估的前提

盡管目前國際上達(dá)成共識以國際抗癌聯(lián)盟（UICC）pTNM分期作為胃癌分期的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期（pN分期）的臨床適用準(zhǔn)確性仍存在一定爭議。目前，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期是基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目而制定的較為細(xì)化的定量性分期（即pN分期），其在臨床上對于胃癌患者預(yù)后評估準(zhǔn)確性已被明確證實(shí)優(yōu)于基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍而制定的分期。盡管尚存一定的爭議，但近來不少學(xué)者提出了胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目分期方式的改進(jìn)，包括淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率（ratio between metastatic and dissected lymph node，RML）、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對數(shù)指數(shù)（log odds of positive lymph nodes，LODDs）或陰性/陽性淋巴結(jié)數(shù)目比值（the ratio between negative and positive lymph nodes，RNP）［1-3］等均可能較pN分期在胃癌預(yù)后評估上有一定的優(yōu)勢。以上胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的改進(jìn)方式也僅是將淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目通過數(shù)學(xué)轉(zhuǎn)換模式在一定程度上降低了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的遷移發(fā)生機(jī)率，并非能夠提供全面而準(zhǔn)確的胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息。理論上講，臨床規(guī)范而合理的胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期方式應(yīng)以下前提為基礎(chǔ)進(jìn)行建立。

1.1 合理評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍

由于胃癌的區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的解剖范圍和胃周淋巴回流的主要途徑均在D2淋巴結(jié)清掃范圍之內(nèi)，D2淋巴結(jié)清掃術(shù)適用于進(jìn)展期可切除胃癌及部分早期胃癌已經(jīng)得到國際公認(rèn)。盡管超出該范圍的淋巴結(jié)清掃仍被少數(shù)研究者所提倡，但大宗臨床前瞻性研究尚未能證實(shí)其臨床獲益［4］。而遠(yuǎn)處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移在眾多的臨床報(bào)道中已經(jīng)顯示與遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移的預(yù)后相似，因而不能作為淋巴結(jié)清掃和評估的內(nèi)容。

1.2 規(guī)范評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目

充足的送檢淋巴結(jié)數(shù)目是保障準(zhǔn)確的胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的重要基礎(chǔ)。所有淋巴結(jié)信息都出自于胃癌手術(shù)標(biāo)本，送至病理檢測后得出送檢淋巴結(jié)總數(shù)和其中的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目，即送檢淋巴結(jié)數(shù)目可能在一定程度上影響轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目的準(zhǔn)確性。由于不同的胃癌患者可受到不同疾病分期、淋巴回流途徑改變或局部免疫反應(yīng)程度差異等因素的影響，導(dǎo)致患者群中出現(xiàn)了非統(tǒng)一的送檢淋巴結(jié)的數(shù)目。盡管送檢淋巴結(jié)的數(shù)目因患者個體差異而存在一定的變化，但最主要的影響因素是從胃癌標(biāo)本中精細(xì)分揀送檢的操作過程，包括從胃癌標(biāo)本中正確識別和解離淋巴結(jié)。此外，術(shù)中實(shí)施送檢淋巴結(jié)的醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)、耐心和責(zé)任感也是影響最終送檢淋巴結(jié)的數(shù)目高低的重要因素。

1.3 詳細(xì)的評估轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)信息

準(zhǔn)確的評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不僅要提供轉(zhuǎn)移的數(shù)目，還必須提供轉(zhuǎn)移的詳細(xì)位置。由于詳細(xì)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置能夠提示癌細(xì)胞在胃周淋巴回流途徑中可能存在的播散范圍的差異，可部分推斷胃癌細(xì)胞經(jīng)淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移的大致程度和可能出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的機(jī)率大小。在評價根治性手術(shù)的治療效果和術(shù)后隨訪監(jiān)測的頻率及后續(xù)治療方案的制定等方面，目前，大多數(shù)臨床研究者認(rèn)為胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目并不能取代淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位置的臨床意義。

1.4 規(guī)范淋巴結(jié)病理檢查操作

病理光鏡下證實(shí)淋巴結(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)被癌細(xì)胞所侵犯或破壞是反映胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的必備條件。盡管送檢淋巴結(jié)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師單獨(dú)分揀后送檢，但病理操作的規(guī)范性仍然值得高度重視。首先，病理取材應(yīng)當(dāng)在送檢的淋巴結(jié)及其周圍黏附軟組織中進(jìn)一步細(xì)致辨別，特別要注意直徑過小的淋巴結(jié)。同時需要重視的是，淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移與否并不一定與其直徑大小顯著相關(guān)。此外，淋巴結(jié)包埋后的薄層連續(xù)切片是減少直徑過小淋巴結(jié)被遺漏的另一個重要病理檢查步驟。

2 規(guī)范化胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的評估方式

20世紀(jì)初，對于胃癌的分期還未有一個統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。各個學(xué)術(shù)中心均按照自己的標(biāo)準(zhǔn)對胃癌患者進(jìn)行評估，制定診療計(jì)劃，導(dǎo)致各學(xué)術(shù)中心之間存在交流障礙。1974年UICC出版的TNM分期（第2版）中第一次公布胃癌TNM分期，到2010年胃癌UICCAJCC的TNM分期中pN分期已經(jīng)更新至第7版［5］。以前各版本胃癌UICC-AJCC的TNM分期中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期經(jīng)歷了采用以轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的解剖部位到轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)數(shù)目為分期制定標(biāo)準(zhǔn)的主要過程。UICC即將出版的第8版胃癌的TNM分期中淋巴結(jié)分期（pN分期）依然延續(xù)使用第7版中的淋巴結(jié)分期（pN分期）。目前，對于胃癌根治手術(shù)中淋巴結(jié)清掃的范圍仍然存在一定的爭議。盡管部分歐美醫(yī)師主張按照日本胃癌研究協(xié)會（JRSGC）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行胃癌淋巴結(jié)清掃［6］，但大多數(shù)西方國家仍實(shí)施D0或D1淋巴結(jié)清掃術(shù)，使得術(shù)后淋巴結(jié)送檢數(shù)目難以達(dá)到15枚［7］。腫瘤分期、局部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚數(shù)、腫瘤解剖位置及組織學(xué)類型是評估胃癌預(yù)后的重要因素［8］，而接受D2淋巴結(jié)清掃后的患者預(yù)后的評估被證實(shí)與淋巴結(jié)送檢數(shù)目顯著相關(guān)［9］，而且也是影響胃癌根治術(shù)后復(fù)發(fā)的決定因素。從理論上講，D2能夠抑制或減少胃癌根治術(shù)后淋巴結(jié)分期遷移的發(fā)生，有利于提高評估術(shù)后腫瘤分期的準(zhǔn)確性和提高胃癌患者的疾病相關(guān)生存率。近年來，多個臨床研究均已證實(shí)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)作為胃癌淋巴結(jié)清掃的首選術(shù)式［10］。若淋巴結(jié)清掃枚數(shù)不夠充分，則可導(dǎo)致術(shù)后病理送檢淋巴結(jié)總數(shù)減少，轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)枚數(shù)則有可能發(fā)生偏移。對于最佳的送檢淋巴結(jié)枚數(shù)存在許多不同的觀點(diǎn)和報(bào)道，但送檢淋巴結(jié)枚數(shù)越充足則更有利于術(shù)后胃癌準(zhǔn)確分期和后續(xù)精確治療，最終使得患者獲益［11］。近期的研究也發(fā)現(xiàn)胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)送檢枚數(shù)≥15枚的患者術(shù)后生存時間、無病生存期和復(fù)發(fā)后生存時間均顯著優(yōu)于淋巴結(jié)送檢枚數(shù)＜15枚的患者［12］，原因可能和送檢淋巴結(jié)枚數(shù)過少而無法獲知?dú)埓媪馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移的狀態(tài)相關(guān)［13］。

3 對于規(guī)范化淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的建議

3.1 清掃范圍的確定

大多數(shù)胃癌患者接受根治性手術(shù)后經(jīng)病理證實(shí)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，而淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的病理分期則是判定胃癌患者術(shù)后預(yù)后重要的因素之一。根據(jù)上述胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移機(jī)制，日本胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期是由JRSGC基于胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不同解剖位置提出，有利于完善胃癌根治術(shù)中淋巴結(jié)清掃。從理論上講，D2較D1淋巴結(jié)清掃能夠清除更多轉(zhuǎn)移或微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，抑制或減低術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期漂移現(xiàn)象的發(fā)生，有利于提高術(shù)后評估腫瘤分期的準(zhǔn)確性和提高胃癌患者的疾病治療效果［18］。20世紀(jì)末在荷蘭開展的胃癌淋巴結(jié)清掃范圍比較研究的隨機(jī)前瞻性試驗(yàn)中，D2被證實(shí)伴有較高的術(shù)后死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率［15］，但經(jīng)過15年隨訪工作后發(fā)現(xiàn)D2淋巴結(jié)清掃術(shù)不僅能夠降低胃癌患者的局部復(fù)發(fā)率，還能降低患者的疾病死亡率［10］。導(dǎo)致以上患者生存差異性的最重要原因被認(rèn)為是D2淋巴結(jié)清掃能夠避免或減低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的遷移出現(xiàn)，從而得到更加準(zhǔn)確的術(shù)后病理分期，為后續(xù)獲得較好的疾病區(qū)域控制和提高患者生存率奠定了基礎(chǔ)。

相對D1淋巴結(jié)清掃術(shù)而言，D2可以清除更多的腹膜后胃癌細(xì)胞潛在轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)，能夠延長伴有胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移胃癌患者的生存時間［10］。在淋巴結(jié)清掃中，無論術(shù)后病理證實(shí)是陰性或陽性的淋巴結(jié)枚數(shù)均可視為胃癌患者術(shù)后總生存時間評估的獨(dú)立因素。由于存在淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)中孤立腫瘤細(xì)胞（isolated tumor cell，ITC）的因素，陰性淋巴結(jié)枚數(shù)也應(yīng)被視為是體現(xiàn)胃癌根治性切除的重要評估指標(biāo)，并且與患者的生存時間相關(guān)。前期研究顯示，陰性淋巴結(jié)枚數(shù)越多的胃癌患者，其術(shù)后生存期越長［16］。

JCOG 9501實(shí)驗(yàn)表明［17］，通過專業(yè)培訓(xùn)的外科醫(yī)師可以更好地完成根治性胃切除手術(shù)和D2淋巴結(jié)清掃術(shù)。同時日本的近期研究也指出［4］，腹主動脈旁淋巴結(jié)清掃并不能明顯增加進(jìn)展期胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率，但在患者手術(shù)療效上并未顯示出明顯的優(yōu)勢。

3.2 合理的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方式

近十年來，根據(jù)胃癌患者的生存時間等相關(guān)因素的分析發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚數(shù)、陰性淋巴結(jié)枚數(shù)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率均是獨(dú)立影響因素?；诹馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移枚數(shù)的分期方式雖然被認(rèn)為是目前最佳的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估方式，但仍有一定的局限性，主要為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)枚數(shù)檢出的準(zhǔn)確性。而基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍的分期方式則是另一種重要的補(bǔ)充分期方式。盡管在數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析上基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移范圍的分期方式不能像基于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚數(shù)的分期方式對患者預(yù)后做出相對細(xì)化準(zhǔn)確的評估，但卻能夠作為評估腫瘤轉(zhuǎn)移能力的重要提示，使臨床上能更加直觀地了解腫瘤細(xì)胞的淋巴回流途徑和轉(zhuǎn)移方向，為進(jìn)一步治療提供解剖依據(jù)。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率能否作為評價胃癌患者預(yù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評的最佳估方式一直存有爭議，其主要原因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移率沒有統(tǒng)一規(guī)定淋巴結(jié)清掃范圍或清掃枚數(shù)，導(dǎo)致術(shù)后淋巴結(jié)分期評估不準(zhǔn)確。同時，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也受到淋巴結(jié)清掃和送檢枚數(shù)的準(zhǔn)確性影響［14］。本研究近年來已經(jīng)證實(shí)胃癌患者根治術(shù)中清掃的陰性淋巴結(jié)枚數(shù)越多且分布在轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分布范圍之外則能提示患者預(yù)后較好，因而提出陰性淋巴結(jié)枚數(shù)和陰性/陽性淋巴結(jié)枚數(shù)比值也是影響胃癌患者預(yù)后的重要原因［3，16］。近年來免疫組織化學(xué)在術(shù)后病理檢測工作中的應(yīng)用普及使得早期胃癌淋巴結(jié)中的微轉(zhuǎn)移檢出率明顯提高［18］。而隨著陰性淋巴結(jié)清掃枚數(shù)的增多，殘留在陰性淋巴結(jié)中的隱匿性微轉(zhuǎn)移病灶也可得到進(jìn)一步的廓清［16］。盡管對LODDs分期在不同腫瘤預(yù)后評估中的價值存在一定爭議，但其能夠減低淋巴結(jié)分期遷移的機(jī)率，使得LODDs分期也曾被報(bào)道在胃癌預(yù)后評估的準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移枚數(shù)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率［2］。

如何制定最佳的胃癌轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)分期仍然是目前亟待解決的難題，不僅需要提供良好的預(yù)后評估準(zhǔn)確性，還需要具備抑制或減低分期遷移發(fā)生的能力，且能整合淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的詳細(xì)信息。因此，在一定時期內(nèi)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期方式還需要結(jié)合以上各種分期方式的特點(diǎn)，而不應(yīng)忽略對整個腫瘤轉(zhuǎn)移相關(guān)的生物學(xué)行為的全面評估。

3.3 病理評估的全面性

病理光鏡下證實(shí)淋巴結(jié)是否被癌細(xì)胞侵犯是反映胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的必備條件。胃癌淋巴結(jié)尤其是轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)甚至微轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的病理評估工作對整個疾病的判斷是非常重要的。要對發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移做出正確的病理評估，常需要病理醫(yī)師在病理取材中對送檢的淋巴結(jié)及其周圍黏附軟組織中進(jìn)一步細(xì)致辨別擬定包埋的目標(biāo)，避免遺漏微小淋巴結(jié)。淋巴結(jié)包埋后的連續(xù)病理切片則是減少較小淋巴結(jié)被遺漏的另一個重要方法和病理檢查步驟。

4 規(guī)范化胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的要求

目前，胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的方式及要求在國內(nèi)尚未達(dá)到統(tǒng)一共識。因此，制定標(biāo)準(zhǔn)化的胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的準(zhǔn)則尤為重要。首先，需要建立統(tǒng)一的、標(biāo)準(zhǔn)化的胃癌清掃操作規(guī)則，明確清掃范圍、大小，堅(jiān)持進(jìn)展期胃癌淋巴結(jié)清掃范圍以D2為標(biāo)準(zhǔn)，盡量減少腹腔殘余胃癌細(xì)胞的可能。這是為提供準(zhǔn)確的術(shù)后胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移評估的最重要、最基本的前提。其次，對于胃癌淋巴結(jié)送檢工作的標(biāo)準(zhǔn)化要求，淋巴結(jié)病理送檢一定由具有經(jīng)驗(yàn)的手術(shù)醫(yī)師術(shù)中取出標(biāo)本后，隨機(jī)開展淋巴結(jié)逐一分檢后一并送至病理科，切勿實(shí)施整塊標(biāo)本直接送至病理科，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遷移的發(fā)生。通常手術(shù)標(biāo)本經(jīng)福爾馬林處理以后微小淋巴結(jié)很難和脂肪顆粒區(qū)分，因此在術(shù)中標(biāo)本取下以后由手術(shù)醫(yī)師隨機(jī)進(jìn)行新鮮標(biāo)本上淋巴結(jié)識別具有明確的優(yōu)勢。這樣能夠提出足夠詳細(xì)的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的信息，以及部分患者局部免疫功能的提示，減少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期遷移的出現(xiàn)，為患者術(shù)后分期、治療策略的選擇以及生存時間的準(zhǔn)確評估奠定基礎(chǔ)。而對于病理標(biāo)本上高度懷疑腫瘤微轉(zhuǎn)移但光鏡下不能立刻鑒別的組織，如淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)內(nèi)孤立腫瘤細(xì)胞的明確鑒別和診斷可采用多種方式提高淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移及ITC的識別，如免疫組織化學(xué)對角蛋白抗原的實(shí)施，以及PCR技術(shù)的應(yīng)用提高淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移及ITC的診出率。

腫瘤評估的標(biāo)準(zhǔn)化實(shí)施能夠反映腫瘤的生物學(xué)特點(diǎn)，充足、準(zhǔn)確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息能夠充分反映該患者所患胃癌原發(fā)腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)特點(diǎn)，尤其是轉(zhuǎn)移性相關(guān)的信息，為術(shù)后可能發(fā)生的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，以及腹腔播散，腹膜種植提供準(zhǔn)確的線索。從理論上說，轉(zhuǎn)移灶越多淋巴結(jié)分期越晚的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)較高。因此，在術(shù)后輔助治療的選擇以及術(shù)后隨訪檢測的力度上應(yīng)該引起足夠的重視，而對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期較早，轉(zhuǎn)移枚數(shù)少的患者在術(shù)后隨訪的過程中應(yīng)采用較為適合的方式，體現(xiàn)出較為有效、合理且經(jīng)濟(jì)的隨訪方式。

5 結(jié)語

綜上所述，對于胃癌患者以D2為標(biāo)準(zhǔn)的淋巴結(jié)清掃范圍，減少腹腔內(nèi)殘余胃癌細(xì)胞的可能，已得到國內(nèi)外公認(rèn)。同時，淋巴結(jié)病理送檢工作一定要由具有工作經(jīng)驗(yàn)的外科醫(yī)生在去除標(biāo)本后第一時間進(jìn)行淋巴結(jié)逐一分檢后送至病理科。而對于病理檢查，應(yīng)由具有經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)師對病理取材進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)致辨別，嚴(yán)格執(zhí)行淋巴結(jié)薄層連續(xù)切片，避免送檢信息的丟失。以上從術(shù)式到標(biāo)本采集，到最后病理分析的標(biāo)準(zhǔn)得到統(tǒng)一及規(guī)范化，才能為腫瘤醫(yī)師提供準(zhǔn)確的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移信息，進(jìn)而為胃癌分期提供準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)。另外，還需要結(jié)合患者的病理類型，明確了解不同類型胃癌的生物學(xué)特點(diǎn)，胃癌的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)，尤其是淋巴轉(zhuǎn)移特點(diǎn)相關(guān)的信息，為術(shù)后可能發(fā)生的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移提供線索。從而對患者術(shù)前腫瘤分期的預(yù)判、術(shù)后胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的評估以及制定后續(xù)治療方案有著重要的意義，最終目的是根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化的胃癌分期為患者制定個體化治療方案，從而有利于提高患者生存率。

對于進(jìn)展期胃癌，淋巴結(jié)送檢枚數(shù)≥16枚是保證N3b患者分期準(zhǔn)確預(yù)后的重要前提，而對于是否要增多送檢淋巴結(jié)枚數(shù)來增強(qiáng)患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移分期的準(zhǔn)確性仍然需要進(jìn)一步探索和多中心大樣本研究來證實(shí)。而對于陰性淋巴結(jié)枚數(shù)較多的患者通常具有相對較好的預(yù)后提示著局部免疫功能的差異對胃癌的生物學(xué)特性有一定的影響。隨著對胃癌生物學(xué)特性各種進(jìn)展及轉(zhuǎn)移機(jī)制的分子研究進(jìn)一步加深，局部免疫能力的改善，也將會成為治療胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的重要方向。

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（2017-06-05收稿）

（2017-10-26修回）

（編輯：武斌 校對：周曉穎）

Clinical standardized evaluation of lymph node metastasis in gastric cancer

Jinyuan LIU,Jingyu DENG

Department of Stomach Cancer,Tianjin Medical University Cancer Institute and Hospital,National Clinical Research Center for Cancer,Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy,Tianjin;Tianjin's Clinical Reserch Center for Cancer,Tianjin 300060,China

Jingyu DENG;E-mail:dengery@126.com

Lymphatic metastasis is one of the key factors that affect the prognosis of gastric cancer.Clinically,standardized assessment of lymph node metastasis is a prerequisite for accurate staging and optimal treatment options.Currently,no consensus exists on methods to evaluate standardized lymph node metastasis of gastric cancer.This article discusses lymph node metastasis mechanism,common assessment methods,evolution of stages,and lymph node access protection.It also presents other aspects of the comprehensive evaluation of methods for the effective and standardized assessment of clinical lymph node metastasis of gastric cancer.

:stomach neoplasm,lymph node metastasis,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.20.613

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院胃部腫瘤科，國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津市腫瘤防治重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室（天津市300060）

*本文課題受國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號：81572372）；重大慢性非傳染性疾病防控研究（編號：2016YFC1303202）和天津市應(yīng)用基礎(chǔ)與前沿技術(shù)研究計(jì)劃項(xiàng)目（編號：15JCYBJC24800）資助

鄧靖宇 dengery@126.com

This study was supported by the National Natural Science Foundation of China(No.81572372),the Application Foundation and Advanced Technology Program of Tianjin Municipal Science and Technology Commission(No.15JCYBJC24800),and National Key Research and Development Program of Major Chronic Non-infectious Disease Prevention and Control Research(No.2016YFC1303202)

劉津源 專業(yè)方向?yàn)槲赴┑呐R床與基礎(chǔ)研究。E-mail：liujinyuanjacky@sina.com.cn