，，

艾灸對術(shù)后胃腸功能紊亂影響的Meta分析

李倩，汪永堅，王俊杰

[目的]系統(tǒng)評價艾灸對術(shù)后胃腸功能紊亂的影響。[方法]檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、EBSCO host等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于艾灸促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的隨機(jī)對照研究文獻(xiàn)，檢索時間均為自建庫至2016年4月。嚴(yán)格質(zhì)量評價后，對符合要求的文獻(xiàn)采用RevMan5.3軟件進(jìn)行分析。[結(jié)果]共納入17篇文獻(xiàn)；Meta分析結(jié)果顯示，與對照組(常規(guī)護(hù)理)比較，觀察組(艾灸+常規(guī)護(hù)理)病人的腸鳴音恢復(fù)時間短[MD=-12.82,95%CI(-16.50,-9.14),P<0.000 01]、首次肛門排氣時間短[MD=-15.56,95%CI(-22.60,-8.51),P<0.000 1]、排便時間短[MD=-15.41,95%CI(-20.45,-10.37),P<0.000 01]、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的有效率高[OR=6.23,95%CI(1.71,22.72),P=0.006]，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。[結(jié)論]艾灸能有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。

艾灸；胃腸功能；并發(fā)癥；腸鳴音恢復(fù)時間；首次肛門排氣；排便時間；Meta分析

胃腸功能紊亂是術(shù)后常見的并發(fā)癥之一，由于術(shù)中麻醉和創(chuàng)傷的刺激，常引起腸麻痹，因而病人出現(xiàn)腹脹、腸鳴音減弱或消失、肛門不排氣甚至腹痛等癥狀，影響術(shù)后切口的愈合和機(jī)體恢復(fù)[1-2]。術(shù)后胃腸功能紊亂不僅增加了病人的痛苦，還延長了病程[3]，對病人的身心健康造成不良影響。促進(jìn)術(shù)后病人胃腸功能的恢復(fù)一直是醫(yī)護(hù)人員倍加關(guān)注的課題[4]。目前，西醫(yī)往往采取鼓勵病人早期活動、口服胃腸動力藥等措施，但受到病人病情和術(shù)后必須禁食禁飲的限制而影響效果。艾灸作為一種常用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，將艾葉宣理氣血、溫中逐冷的特性與灸火的溫?zé)岽碳ず芎玫亟Y(jié)合，具有溫通經(jīng)脈、促進(jìn)氣血運行和水液運化的作用，因而能有效緩解術(shù)后腹痛、腹脹等癥狀[5-6]。近年來，艾灸應(yīng)用于術(shù)后胃腸功能紊亂病人的文獻(xiàn)報道逐漸增多，也顯示出了較好的臨床效果。本研究對艾灸促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的相關(guān)研究進(jìn)行Meta分析，旨在為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：隨機(jī)對照試驗(randomized controlled trial,RCT)，限定文種為中文與英文。②研究對象：術(shù)后胃腸功能紊亂的病人(術(shù)后病人且主訴為腹脹、腹痛、惡心嘔吐、肛門無排氣與排便等的一個或多個；腹部聽診腸鳴音減弱或消失)。③干預(yù)措施：觀察組采用艾灸的方法，包括隔姜灸、懸起灸、艾灸器灸等，對照組采用艾灸以外的其他治療與護(hù)理措施。④結(jié)局指標(biāo)：主要結(jié)局指標(biāo)為腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間、首次排便時間、有效率；次要結(jié)局指標(biāo)為住院天數(shù)、腹脹積分、腹脹緩解時間、不同時間段肛門排氣人數(shù)、體溫降至正常時間以及術(shù)后腹脹、惡心嘔吐、腸粘連及粘連性腸梗阻發(fā)生例數(shù)等。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①報刊、書籍、綜述、專家意見、個案、述評、動物實驗、非隨機(jī)對照試驗、數(shù)據(jù)報告不完整、無法獲取全文及重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；②觀察組的干預(yù)措施為非艾灸方法或艾灸聯(lián)合常規(guī)護(hù)理以外的其他方法。

1.2 檢索策略 計算機(jī)檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、EBSCO host等數(shù)據(jù)庫，檢索時間均為自建庫至2016年4月。中文檢索詞：“艾灸”或“灸法”或“灸”或“艾條灸”或“艾炷灸”，“腹脹”或“腸脹氣”或“鼓腸”或“腸功能”或“胃腸功能”或“腸蠕動”；英文檢索詞：“moxibustion”or “moxibution”or“moxa-moxibustion”and“abdominal distension”or“intestinal inflation”or“postoperative intestinal dysfunction”or “gastrointestinal function”or“bowel function”or “intestinal peristalsis”。根據(jù)數(shù)據(jù)庫特點制訂相應(yīng)檢索式，采用主題詞與自由詞相結(jié)合的方式，并不斷補(bǔ)充同義檢索詞，必要時查詢參考文獻(xiàn),以防遺漏。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取 由2名研究者根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)對檢索出的文獻(xiàn)進(jìn)行獨立篩選，并交叉核對篩選結(jié)果，意見不一致時，則通過雙方討論或根據(jù)第3名研究者的意見協(xié)商解決。1名研究者閱讀全文后進(jìn)行資料提取，第2名研究者復(fù)核。提取的內(nèi)容包括文獻(xiàn)作者、發(fā)表年限、疾病特征、納入病例數(shù)、納入對象的年齡、干預(yù)方法、干預(yù)時間和結(jié)局指標(biāo)。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價 由2名研究者分別根據(jù)Cochrane Handbook(5.1.0)對干預(yù)性研究的評價標(biāo)準(zhǔn)獨立對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價，意見不一致時，請第3名研究者參與討論，最終決定該文獻(xiàn)的質(zhì)量以及是否納入。評價內(nèi)容包括隨機(jī)序列的產(chǎn)生、分配隱藏、研究對象和研究者是否采用盲法、結(jié)果評價者是否采用盲法、結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)的完整性、選擇性報告和其他偏倚共7個方面，每個方面均以高偏倚風(fēng)險、不清楚、低偏倚風(fēng)險進(jìn)行評價。若完全滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性小，則質(zhì)量為A級，納入；若部分滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性為中度，則質(zhì)量為B級，納入；若完全不滿足上述標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)生偏倚可能性高，則質(zhì)量為C級，剔除。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan 5.3軟件進(jìn)行Meta分析，首先判斷各項研究間是否存在異質(zhì)性，若P>0.1，I2<50%，則認(rèn)為同質(zhì)性好，即選擇固定效應(yīng)模型；若P<0.1，I2≥50%，則認(rèn)為各研究間存在異質(zhì)性，即選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。如果異質(zhì)性大且無法判斷來源時僅進(jìn)行描述性分析。數(shù)值變量或連續(xù)變量資料用加權(quán)均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)作為統(tǒng)計量，各效應(yīng)量均以95%置信區(qū)間(CI)表示。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)604篇，剔除符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)共503篇，初步納入文獻(xiàn)101篇。通過閱讀全文和質(zhì)量評價，排除非隨機(jī)同期對照試驗、不同期對照試驗、干預(yù)措施及結(jié)局指標(biāo)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)、文獻(xiàn)質(zhì)量為C級的文獻(xiàn)共84篇，最終納入17篇隨機(jī)對照試驗文獻(xiàn)[7-23](文獻(xiàn)篩選過程見圖1)，合計樣本量為1 668例。文獻(xiàn)的質(zhì)量均為B級，納入研究的基本特征見表1。本次納入的17項研究均為隨機(jī)對照試驗，但僅有5項研究[15,17,21-23]說明了隨機(jī)化的方法，其中4項[15,17,21,23]采用隨機(jī)數(shù)字表法，1項[22]采用抽簽法，無從得知其他研究是否能真正做到隨機(jī)化；所有研究均未報道是否實施分配隱藏、中途退出和失訪的情況；同時，由于艾灸操作目前還無法做到對研究者與研究對象實施盲法，而文獻(xiàn)中也未報道是否對結(jié)果測量者實施盲法；在結(jié)局指標(biāo)測量方面，研究者對首次肛門排氣時間的判斷具有一定的主觀性，對有效率的判斷標(biāo)準(zhǔn)欠統(tǒng)一、規(guī)范；同時，所有納入研究中均缺乏客觀指標(biāo)的相關(guān)數(shù)據(jù)，這些因素在一定程度上均增加了偏倚發(fā)生的可能性。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 Meta分析結(jié)果

2.2.1 主要結(jié)局指標(biāo)

2.2.1.1 艾灸對腸鳴音恢復(fù)時間的影響 16篇文獻(xiàn)[7-19,21-23]評價了艾灸對術(shù)后腸鳴音恢復(fù)的效果，異質(zhì)性檢驗I2=99%，P<0.000 01，認(rèn)為各研究間異質(zhì)性較高，選擇隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，艾灸和常規(guī)護(hù)理在術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義[MD=-12.82,95%CI(-16.50,-9.14)，P<0.000 01]。韓溢洪等[12]的研究對象為腹部術(shù)后發(fā)生早期腸梗阻的病人，因此，會在一定程度上影響腸鳴音恢復(fù)的時間而存在異質(zhì)性。俞慧仙等[9]和康群等[23]選擇的研究對象年齡相對較大，平均年齡在70歲以上，可能會由于生理性原因?qū)е履c蠕動減慢而產(chǎn)生較大的異質(zhì)性，故采用敏感性分析的方法剔除以上3項研究后，合并效應(yīng)量為[MD=-12.26,95%CI(-16.03,-8.49),P<0.000 01]，敏感性分析結(jié)果與上述結(jié)果基本一致，提示本次Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)健。同時，根據(jù)艾灸方法將上述16篇文獻(xiàn)納入亞組分析，亞組分析結(jié)果表明，不論是隔姜灸、懸起灸還是艾灸器灸，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間均短于常規(guī)護(hù)理組，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見圖2。

圖2艾灸和常規(guī)護(hù)理對術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時間的影響

2.2.1.2 艾灸對首次肛門排氣時間的影響 共16項研究[7-11,13-23]報道了首次肛門排氣時間，因研究間存在異質(zhì)性(I2=99%，P<0.000 01)，故采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析。結(jié)果表明，較常規(guī)護(hù)理，艾灸能有效縮短術(shù)后病人首次肛門排氣時間[MD=-15.56,95%CI(-22.60,-8.51),P<0.000 1]。因俞慧仙等[9]和康群等[23]選擇的研究對象年齡較大，同樣會由于生理性原因?qū)е履c蠕動緩慢而產(chǎn)生較大的異質(zhì)性，故采用敏感性分析的方法剔除以上2項研究后，合并效應(yīng)量為[MD=-15.22,95%CI(-23.43,-7.01),P=0.000 3]，敏感性分析結(jié)果與上述結(jié)果無明顯變化，提示本次Meta分析結(jié)果較為穩(wěn)健。同時，再次核對納入文獻(xiàn)的質(zhì)量，并嘗試從隨機(jī)化的方法、性別、年齡、手術(shù)部位、艾灸方法、穴位選擇、干預(yù)時間等方面進(jìn)行亞組分析，均無法消除其異質(zhì)性，故采用描述性分析的方法。觀察組病人總數(shù)為756例，單項研究中，首次肛門排氣的平均時間最短為21.38 h，最長為72.3 h，16項研究的總平均時間為42.56 h，中位數(shù)為37.32 h，平均標(biāo)準(zhǔn)差為7.87 h；對照組病人總數(shù)為752例，單項研究中，首次肛門排氣的平均時間最短為31.12 h，最長為89.73 h，16項研究總平均時間為58.14 h，中位數(shù)為56.96 h，平均標(biāo)準(zhǔn)差為9.04 h。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2.1.3 艾灸對首次排便時間的影響 有5項研究[9,11,14-15,23]評價了艾灸對術(shù)后首次排便時間的影響，由于研究間存在異質(zhì)性(I2>50%)，所以采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行分析。按照干預(yù)時間將其分為3個亞組，亞組1分析結(jié)果顯示，艾灸干預(yù)5 d組的促排便效果優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組[MD=-22.28,95%CI(-26.21,-18.35),P<0.000 01]，Meta合并分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理相比，艾灸能有效縮短術(shù)后首次排便時間[MD=-15.41,95%CI(-20.45,-10.37),P<0.000 01]，見圖3。

圖3艾灸和常規(guī)護(hù)理對術(shù)后首次排便時間的影響

2.2.1.4 艾灸對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有效率的影響 共2項研究[15,19]進(jìn)行了艾灸對胃腸功能恢復(fù)有效率的評價，Meta分析結(jié)果顯示，艾灸促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)的有效率優(yōu)于常規(guī)護(hù)理[OR=6.23,95%CI(1.71,22.72),P=0.006],見圖4。

圖4艾灸和常規(guī)護(hù)理對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)有效率的影響

2.2.2 艾灸對術(shù)后胃腸功能紊亂病人次要結(jié)局指標(biāo)的影響 共有6篇文獻(xiàn)[7,12,14,20-22]分別報道了艾灸對住院天數(shù)、腹脹緩解時間、腹脹積分、術(shù)后腹脹及惡心嘔吐、腸粘連及粘連性腸梗阻發(fā)生例數(shù)、體溫降至正常時間以及不同時間段肛門排氣例數(shù)的影響，單項結(jié)果均顯示觀察組優(yōu)于對照組，但由于每項指標(biāo)僅在1篇文獻(xiàn)中報道，因此，未將其納入本次Meta分析。

2.3 文獻(xiàn)發(fā)表偏倚分析 當(dāng)納入Meta分析的研究數(shù)量≥10時需采用漏斗圖分析文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚[24]。因此，本研究采用精確漏斗圖(即剪補(bǔ)之后的漏斗圖)分析納入文獻(xiàn)的發(fā)表偏倚。漏斗圖顯示左右基本對稱，提示本次Meta分析納入的研究發(fā)表偏倚較小，結(jié)果具有可信性，見圖5。

圖5文獻(xiàn)發(fā)表偏倚精確漏斗圖(剪補(bǔ)后漏斗圖)

3 討論

3.1 術(shù)后胃腸功能紊亂的機(jī)制 目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為胃腸功能紊亂與麻醉、禁食、術(shù)中牽拉刺激、吻合口滲血與滲液、鎮(zhèn)痛泵的應(yīng)用、術(shù)后長期臥床、機(jī)體胃動素的分泌減少而生長抑素、血管活性腸肽分泌增加等因素有關(guān)[25]。而中醫(yī)學(xué)則認(rèn)為術(shù)后腹脹多由脾虛所致，手術(shù)擾亂了體內(nèi)氣機(jī)的運行，同時傷及胃腸氣血，進(jìn)而導(dǎo)致中氣不足、氣滯血瘀阻絡(luò)，影響了脾胃對水液的輸布，從而引起腹脹[26-27]，其癥狀屬中醫(yī)腹痛、腹脹、氣滯、虛證等范疇，治療上應(yīng)以通腑除脹為主，同時兼顧益氣扶正。

3.2 艾灸對術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的作用 《本草綱目》記載，艾葉味苦辛，具升溫蘊(yùn)熱之性，有宣通及發(fā)散的作用。神闕穴位于腹之中部，為下焦之樞紐，又臨近胃和大小腸，具有培元固本、和胃理腸的作用；《四總穴歌》中提到“肚腹三里留”，可見足三里穴對于胃腸疾病的重要性，同時現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實了足三里穴具有調(diào)節(jié)幽門括約肌運動的作用[27]；天樞穴位于胃經(jīng)之上，作為大腸的募穴，具有疏通腸腑之氣的作用。艾灸將艾葉與熱力的雙重效果作用于穴位，使熱力直達(dá)肌膚腠理，進(jìn)而達(dá)到溫通經(jīng)脈、扶正祛邪以及促進(jìn)氣血運行的效果。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)主要表現(xiàn)在腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣和排便時間等方面，林雪梅等[28]認(rèn)為首次肛門排氣時間越短，則胃腸道功能恢復(fù)得越早。本次Meta分析結(jié)果顯示，與常規(guī)護(hù)理組比較，艾灸能有效縮短腸鳴音恢復(fù)時間、首次肛門排氣時間和首次排便時間，同時可提高術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的有效率。

本次納入文獻(xiàn)中穴位使用量排在前3位的依次是足三里穴(13篇)、神闕穴(11篇)和天樞穴(6篇)，每次艾灸時間多為10 min～15 min，每天2次，總干預(yù)天數(shù)排在前2位的依次是5 d(4篇)、干預(yù)至肛門排氣(3篇)，所有納入的文獻(xiàn)均未報道艾灸過程中不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

4 本研究的局限性和展望

本研究結(jié)果顯示艾灸能有效促進(jìn)術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。但本研究仍存在一定的局限性：①納入研究的基本特征具有一定的差異性，如隨機(jī)化的方法、研究對象的年齡、手術(shù)部位、術(shù)后首次艾灸時間、艾灸方法、穴位的選擇、干預(yù)天數(shù)、樣本大小、結(jié)局指標(biāo)的評價工具和標(biāo)準(zhǔn)等因素都可能導(dǎo)致研究間的異質(zhì)性增加，因而可能降低本研究結(jié)果的說服力；②納入研究中多采用主觀指標(biāo)來判斷艾灸的效果，缺乏客觀指標(biāo)的支持，可能會降低本次結(jié)果的可靠性；③部分研究樣本量較小，這也在一定程度上影響了證據(jù)的質(zhì)量。因此，對本研究分析結(jié)果需持審慎的態(tài)度，今后還需開展更多高質(zhì)量、大樣本的隨機(jī)對照試驗，同時將主客觀指標(biāo)結(jié)合起來評價臨床療效，以提高證據(jù)的級別。在此基礎(chǔ)上，建議研究者在關(guān)注艾灸有效性的同時也要將其安全性作為一項重要的評價指標(biāo)。

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2017-02-25；

2017-08-30)

(本文編輯 崔曉芳)

Metaanalysisofinfluenceofmoxibustiononpostoperativegastrointestinaldysfunction

LiQian,WangYongjian,WangJunjie

(Zhejiang Chinese Medical University,Jiangsu 310053 China)

Objective:To carry out Meta-analysis of literatures on effect of moxibustion on postoperative gastrointestinal dysfunction were analyzed by Meta.MethodsA randomized controlled study on moxibustion promoting postoperative gastrointestinal function was retrieved from the database of CNKI,CBM,VIP,Wanfang,PubMed,Web of Science,EBSCO and host,The retrieval time was from the time of library formed to April 2016.After strict quality evaluation，RevMan5.3 software was used to analyze the literatures that meeted the requirement.ResultsA total of 17 literatures were included;The results of Meta analysis showed that compared with the conventional nursing group，moxibustion group patients recovery time of bowel sound[MD=-12.82，95%CI(-16.50，-9.14)，P<0.000 01]，the first exhaust time[MD=-15.65，95%CI(-22.60，-8.51) and defecation time[MD=-15.41，95%CI(-20.45，-10.37)，P<0.000 01] were short,the postoperative recovery effective rate of gastrointestinal function was higher [OR=6.23，95%CI(1.71,22.73)，P=0.006].ConclusionsMoxibustion could effectively promote the recovery of postoperative gastrointestinal function.

moxibustion；gastrointestinal function；complications；recovery time of bowel sound；first exhaust；defecation time；Meta analysis

R248

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2017.35.018

1009-6493(2017)35-4512-06

浙江省中醫(yī)藥科學(xué)研究基金計劃資助，編號：2011ZB020。

李倩，護(hù)師，碩士研究生在讀，單位：310053，浙江中醫(yī)藥大學(xué)；汪永堅單位：310006，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院；王俊杰(通訊作者)單位：310053，浙江中醫(yī)藥大學(xué)。

信息李倩，汪永堅，王俊杰.艾灸對術(shù)后胃腸功能紊亂影響的Meta分析[J].護(hù)理研究，2017，31(35)：4512-4517.