庾紅玉 朱永勝

孕中晚期胎兒超聲生物學(xué)指標(biāo)Z-評分值評估胎兒生長發(fā)育的應(yīng)用研究

庾紅玉 朱永勝

目的 探討孕中、晚期超聲生物學(xué)指標(biāo)的Z-評分值評估胎兒生長發(fā)育的應(yīng)用價值。方法 選取我院分娩的單胎孕婦中，篩查出巨大兒103例（A組），胎兒生長受限48例（B組），合并妊娠期糖尿?。℅DM）而血糖控制滿意、出生體質(zhì)量正常兒169例（C組），另選正常妊娠、胎兒體質(zhì)量正常的196例為正常對照組?；仡櫡治龈鹘M中孕期（20+1～24周）、晚孕早期（28+1～33周）、晚孕晚期（34+1周～分娩）的生長參數(shù)，包括胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、頭腹圍比值、腹圍的Z-評分及頭腹圍比值的Z-評分，比較各組間上述參數(shù)的差異。結(jié)果 在中孕期、晚孕早期、晚孕晚期三個階段，A組腹圍的Z-評分值明顯大于正常對照組，B組腹圍的Z-評分值明顯小于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且隨孕周的增加，A、B組腹圍的Z-評分值與正常對照組的偏離度進行性加大。C組在中孕期、晚孕早期腹圍的Z-評分值與正常對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，僅在晚孕晚期高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.045）。A組的GDM與非GDM胎兒在體型上存在差異，表現(xiàn)為晚孕后期GDM胎兒頭腹圍比的Z-評分值小于非GDM胎兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。中孕期A組的腹圍與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；晚孕早期和晚孕晚期A、B組雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長及頭腹圍比值與正常對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），但無法直觀判斷各指標(biāo)與正常對照組的偏離程度。結(jié)論 超聲生物學(xué)指標(biāo)的Z-評分有助于準(zhǔn)確定量評估胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育狀況，在診斷胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育異常及動態(tài)觀察隨訪中有一定臨床應(yīng)用價值。

超聲檢查；胎兒生長發(fā)育；生物學(xué)測量；Z-評分

胎兒宮內(nèi)生長發(fā)育是一個復(fù)雜的過程，宮內(nèi)營養(yǎng)不均衡（包括宮內(nèi)營養(yǎng)不良和過剩）會對胎兒生長產(chǎn)生負(fù)面影響［1］，出現(xiàn)胎兒生長受限或巨大兒，導(dǎo)致圍生兒的病死率升高，且許多問題會延續(xù)影響嬰幼兒期、青春期的發(fā)育［2］，誘發(fā)一些成年疾?。?］。Z-評分是近年提出的規(guī)范化數(shù)據(jù)處理的一種方法，較傳統(tǒng)的百分位數(shù)參考值范圍更為準(zhǔn)確，可以表示原始數(shù)據(jù)偏離參照人群平均水平的程度，這個偏離程度的度量是標(biāo)準(zhǔn)差。本研究在傳統(tǒng)的胎兒超聲生物學(xué)指標(biāo)基礎(chǔ)上，擬運用Z-評分值分析觀察對象生長參數(shù)偏離相應(yīng)孕齡均值的程度，旨在幫助臨床更早、更準(zhǔn)確地評估胎兒生長發(fā)育狀況。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年1月至2017年4月在我院分娩的單胎妊娠孕婦中，篩查出的巨大兒103例［其中孕婦合并妊娠期糖尿?。℅DM）25例、非GDM 78例］，胎兒生長受限48例，合并GDM（血糖控制滿意）、出生體質(zhì)量正常兒169例分別作為A、B、C組。另選取同期正常妊娠、體質(zhì)量正常的196例胎兒為正常對照組。排除多胎妊娠、孕周不明確、心臟和腎臟疾病、孕前患糖尿病及其他影響胎兒發(fā)育的妊娠期合并癥的孕婦。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：巨大兒指胎兒或新生兒體質(zhì)量≥4000g，胎兒生長受限指無法達到其應(yīng)有生長潛力的小于胎齡兒（胎兒的體質(zhì)量小于相應(yīng)孕齡的第10百分位數(shù)）［4］。GDM：于孕24～28周進行75 g口服葡萄糖耐量試驗，空腹、服糖后1 h和2 h血糖診斷界值分別為5.1、10.0、8.5 mmol/L，3項中任何一項達到或超過上述標(biāo)準(zhǔn)即可診斷［5］。

二、儀器與方法

使用GEVoluson E 8彩色多普勒超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率3.5 MHz。所有檢查均由經(jīng)規(guī)范胎兒超聲診查技術(shù)培訓(xùn)并有5年以上胎兒超聲檢查經(jīng)驗的超聲醫(yī)師進行胎兒超聲生物學(xué)參數(shù)測量。

1.常規(guī)超聲檢查：按本院中、晚期妊娠超聲檢查的時間段，于中孕期（20+1～24周）、晚孕早期（28+1～33周）、晚孕晚期（34+1周～分娩）三個階段測量并比較各組胎兒的超聲生物學(xué)指標(biāo)，包括胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長及頭腹圍比值。

2.超聲指標(biāo)轉(zhuǎn)換為Z-評分值：選擇與胎兒體質(zhì)量關(guān)系最密切的腹圍［5］和頭腹圍比值，將兩個指標(biāo)轉(zhuǎn)換為Z-評分值。腹圍的Z-評分值=（實際測量腹圍-相應(yīng)胎齡腹圍平均值）/相應(yīng)胎齡腹圍的標(biāo)準(zhǔn)差；頭腹圍比值的Z-評分值=（實際測量的頭腹圍比值-相應(yīng)胎齡頭腹圍比值平均值）/相應(yīng)胎齡頭腹圍比值的標(biāo)準(zhǔn)差。各胎齡相應(yīng)的腹圍、頭腹圍比均值參照第3版《中華婦產(chǎn)科學(xué)》標(biāo)準(zhǔn)。分別比較各組在各階段腹圍Z-評分值的差異。將A組中的GDM兒、非GDM兒在晚孕后期的頭圍/腹圍的Z-評分值比較，觀察組內(nèi)差異。Z-評分值評價標(biāo)準(zhǔn)：腹圍、頭腹圍比值的Z-評分值越接近0，則表示腹圍、頭腹圍比值越接近該胎齡的平均水平。即以標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)來定量地反映具體參數(shù)高于或低于參照人群均數(shù)的程度。

3.孕婦基本資料分析：分析病歷資料，記錄所有孕婦的年齡、末次月經(jīng)（用于核對孕周、確保孕周必須準(zhǔn)確）、妊娠期體質(zhì)量增加情況。各組按中孕期、晚孕早期、晚孕晚期三個階段進行觀察比較。因本研究中同一組在各個時期的研究對象并非總是同一人群，根據(jù)對照原則，為使觀察組與對照組具有可比性，本研究選擇的觀察組與對照組在年齡、孕周上達到齊同。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，組間兩兩比較行t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、各組一般資料比較

各組在年齡、各階段孕周比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；A、C兩組孕婦妊娠期增加體質(zhì)量與正常組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

二、各組常規(guī)超聲生物學(xué)指標(biāo)比較

中孕期：A組的腹圍高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組間雙頂徑、頭圍、股骨長、頭腹圍比值比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；B組的雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、頭腹圍比值與正常對照組比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。A、B組晚孕早期和晚孕晚期雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、頭腹圍比值與正常對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表1 各組一般情況比較（x±s）

表2 出生后不同體質(zhì)量組超聲測值比較（x±s）

二、各組Z-評分值比較

A組在中孕期、晚孕早期、晚孕晚期三個階段腹圍的Z-評分值均明顯大于正常對照組，B組在中孕期、晚孕早期、晚孕晚期三個階段腹圍的Z-評分值均明顯小于正常對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），且隨孕齡的增加，A組、B組腹圍的Z-評分值偏離正常對照組的程度在加大。C組腹圍的Z-評分值在中孕期、晚孕早期與正常對照組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，僅在晚孕晚期略高于正常對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.045）。見表3。晚孕晚期，合并GDM的A組胎兒頭圍/腹圍的Z-評分值小于非GDM的A組胎兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。隨著孕周的增加，A組腹圍Z-評分值也增大，B組腹圍Z-評分值減小，正常對照組的腹圍Z-評分值與孕周關(guān)系不密切，見圖1~3。

表3 各組各階段腹圍的Z-評分值比較（x±s）

t1、P1：A 組與正常對照組比較；t2、P2：B 組與正常對照組比較；t3、P3：C組與正常對照組比較。

討 論

宮內(nèi)營養(yǎng)過剩最常見的原因是母體過度的營養(yǎng)攝入和GDM。母體糖尿病和肥胖是導(dǎo)致巨大兒的最重要的危險因素。宮內(nèi)營養(yǎng)不良可能是由于母體營養(yǎng)不良或胎盤功能不良，可導(dǎo)致胎兒生長受限。當(dāng)出現(xiàn)宮內(nèi)營養(yǎng)不均衡時，發(fā)育中的胎兒為了適應(yīng)宮內(nèi)環(huán)境的改變呈現(xiàn)出明顯的可塑性、做出適應(yīng)性反應(yīng)以保證存活，但卻產(chǎn)生了形態(tài)學(xué)、生理學(xué)、代謝等方面的永久性改變［6］，這會增加成人期對于某些疾病的易感性［7］。因此早期發(fā)現(xiàn)胎兒生長發(fā)育異常意義重大，有助于臨床及時進行干預(yù)。傳統(tǒng)的超聲參考值范圍采用百分位數(shù)法，屬半定量法，當(dāng)測值超過95%置信區(qū)間時，將無法描述該測值偏離的程度。近年來Z-評分指標(biāo)被引入胎兒超聲領(lǐng)域，其優(yōu)點是同時考慮了平均值和標(biāo)準(zhǔn)差在孕期中的變化，能夠更直觀、準(zhǔn)確地定量反映某一具體參數(shù)異常的程度及在孕期內(nèi)的變化情況。Z-評分值是實際測量值距均值的標(biāo)準(zhǔn)差的倍數(shù)，其值的大小和正負(fù)定量反映了某一具體參數(shù)高于或低于正常人群均值水平的程度，是優(yōu)于百分位數(shù)法的精確定量方法［8］。

表4 晚孕晚期A組中GDM和非GDM胎兒腹圍和頭腹圍比值 Z-評分比較（x±s）

圖3 A組與B組腹圍的Z-評分隨孕周變化的散點圖

胎兒體質(zhì)量是全面反映胎兒宮生長發(fā)育的重要指標(biāo)；腹圍是胎兒體質(zhì)量估測相關(guān)性最好的一個指標(biāo)［5］。胎兒內(nèi)臟器官（尤其是肝臟）的發(fā)育及脂肪堆積代表胎兒的營養(yǎng)狀況，而腹圍恰好反映這兩個過程。晚孕期胎兒體質(zhì)量主要是由于脂肪堆積與肝糖原儲備而增加。這使腹圍成為評估胎兒生長發(fā)育的敏感指標(biāo)。因此本研究選用腹圍的Z-評分值對各組胎兒進行動態(tài)觀察，評估胎兒生長發(fā)育以區(qū)分測量誤差、孕齡錯誤和胎兒生長發(fā)育異常。值得注意的是，小于孕齡兒即胎兒體質(zhì)量小于該孕齡的第10百分位數(shù)，通常有兩種情況：第一種是“正常的小于孕齡兒”，胎兒是健康的，在孕期的生長速度和普通胎兒是一致的，該胎兒并未表現(xiàn)出任何圍產(chǎn)期的并發(fā)癥，產(chǎn)后結(jié)局良好［9］；第二種是“并不健康的小于孕齡兒”，胎兒生長受限便屬于這類，其腹圍的增長速度低于正常胎兒。孕期內(nèi)可應(yīng)用腹圍的Z-評分值進行動態(tài)系列數(shù)據(jù)的定量分析，評估胎兒腹圍隨孕期增長的變化趨勢可幫助臨床鑒別診斷。

本研究中，在中孕期傳統(tǒng)的超聲生物學(xué)指標(biāo)僅有A組腹圍測值表現(xiàn)與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05），B組直到晚孕期才表現(xiàn)出與正常對照組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Plt;0.05）。對于評價胎兒生長受限，腹圍的Z-評分值較常規(guī)超聲測量指標(biāo)更為敏感，且傳統(tǒng)超聲生物學(xué)指標(biāo)并不能直觀反映發(fā)育異常的胎兒生長偏離正常平均水平的程度。通過觀察C組整個妊娠期間無明顯的腹圍Z-評分加速偏離正常平均水平的現(xiàn)象，提示在孕期對GDM孕婦積極控制血糖的同時，應(yīng)用超聲Z-評分指標(biāo)對胎兒的發(fā)育過程進行觀測、了解是否有異常發(fā)育、評估干預(yù)效果，有利于為孕婦制定個性化營養(yǎng)方案、降低胎兒宮內(nèi)發(fā)育異常的風(fēng)險［10］?；仡櫛狙芯抠Y料，A組GDM胎兒頭圍/腹圍的Z-評分值偏離正常平均水平的程度大于非GDM胎兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），即GDM巨大兒腹圍的增大更顯著。巨大兒又分為勻稱型和非勻稱型，勻稱型巨大兒是指由遺傳因子或?qū)m內(nèi)營養(yǎng)過度所致，胎兒體質(zhì)量大，但無任何畸形或發(fā)育異常；非勻稱型巨大兒則主要見于未控制或未滿意控制的GDM，其特征為胎兒器官（主要為內(nèi)臟器官）增大，但腦組織重量增大不明顯，胎兒胸圍、腹圍明顯大于頭圍，被認(rèn)為是病態(tài)兒，應(yīng)該盡量避免。GDM引發(fā)的巨大兒最大的危害在于胎死宮內(nèi)、難產(chǎn)及產(chǎn)傷發(fā)生率的增加，并可誘發(fā)新生兒出生后一系列的代謝異常及相關(guān)的疾病。應(yīng)用超聲生物學(xué)指標(biāo)Z-評分值有助于監(jiān)測GDM胎兒宮內(nèi)發(fā)育的狀況。

由于本研究屬回顧性分析，根據(jù)結(jié)果進行分組研究，對入組病例分三個時期（中孕期、晚孕早期及晚孕晚期）進行觀察分析。由于部分研究對象依從性不高或其他原因所致，未能在三個時期均按時到醫(yī)院接受胎兒超聲檢查，導(dǎo)致每個時期病例數(shù)不同，與入組病例不一致，為控制科研質(zhì)量，三個時期所選擇的觀察組、對照組孕婦在年齡及孕周上比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究有一定的局限，觀察組中的巨大兒組、生長受限組樣本量較少，未能多個區(qū)域、多中心進行樣本收集和研究。

綜上所述，本研究證實孕中、晚期胎兒超聲生物學(xué)指標(biāo)Z-評分值可以直觀、準(zhǔn)確地定量反映胎兒生長參數(shù)異常的程度及在孕期內(nèi)動態(tài)變化，為胎兒宮內(nèi)發(fā)育提供更加精確的定量化評估指標(biāo)，有一定臨床意義，值得推廣。

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Application of fetal ultrasonic biometric parameter Z-scoresin assessing fetal growth in themid and latestageof pregnancy

YUHongyu，ZHUYongsheng
Department of Ultrasound，Shenzhen Hospital of Southern Medical University，Shenzhen 518100，China

Objective To explore the application value of fetal ultrasonic biometric parameter Z-scores in assessing fetal growth in the mid and late stage of pregnancy.Methods One hundred and three cases of macrosomic fetuses（group A），48 cases of fetal growth retardation（group B），and 169 cases of normal birth weight infants（mothers with GDM had their blood sugar controlled well，and were selected for GDM-normal weight（group C）.Other 196 cases of normal birth weight infants had normal pregnanywereselected ascontrolgroup.Thefetalabdominalcircumference（AC），head circumference（HC），biparietaldiameter（BPD），femoral length（FL），ratio of ACand HC，Z-scores of ACand HCwere measured at 20+1~24，28+1~33 and 34+1pregnant weeks，the difference among three groups was compared.Results At 20+1~24，28+1~33 and 34+1pregnant weeks，the Z-scores of ACin group A were higher than that in control group，while Z-scores of ACin group B were lower than that in control group（all P＜0.05）.The Z-scores of ACin group A showed a progressive increase，and the Z-scores of ACin group Bdeclined progressively.The Z-scores of AChad no significant difference between group Cand the control group at 20+1~24 and 28+1~33 pregnant weeks，the significant difference was found between these two groups at 34+1pregnant weeks（P=0.045）.At 34+1pregnant weeks，the Z-scores of HC/AC ratio in group A was higher than that of normal-macrosomia group（P＜0.05）.As to traditional ultrasonic biological parameters，only the ACin group A was different from that of the control group at 20+1~24 weeks（P＜0.05）.At 28+1~33 weeks and 34+1weekstodelivery，the BPD，HC，AC，F(xiàn)L，HC/ACof group A and group B were different from those of the control group（all P＜0.05）.But the degree of data values deviating from the means could not be shown visually with traditional ultrasonic biological parameters.Conclusion The fetal ultrasonic biometric Z-scores could provide quantitative evidence in fetal growth，and evaluate fetal developmental outcomesmoreaccurately and effectively.

Ultrasonography；Fetal growth；Biometric parameters；Z-scores

R714.25；R445.1

A

518100 深圳市，南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科

朱永勝，E mail：1946295663@qq.com

2017-07-31）