劉 輝 桑梓桐 葉新華

超聲聯(lián)合細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

劉 輝 桑梓桐 葉新華

目的 探討超聲聯(lián)合細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC）對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值。方法 回顧性分析61例甲狀腺結(jié)節(jié)患者（共65個(gè)結(jié)節(jié)）術(shù)前FNAC和聲像圖資料，統(tǒng)計(jì)結(jié)節(jié)微鈣化、邊界不清、結(jié)節(jié)呈低回聲、縱橫比及結(jié)節(jié)周圍聲暈聲學(xué)特征參數(shù)，分析上述超聲參數(shù)診斷甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的敏感性和特異性，繪制陽性超聲參數(shù)預(yù)測結(jié)節(jié)良惡性的ROC曲線并計(jì)算曲線下面積，確定最佳診斷界點(diǎn)，評估其診斷效能。結(jié)果 超聲對甲狀腺結(jié)節(jié)診斷價(jià)值與陽性超聲參數(shù)數(shù)量有關(guān)，滿足0、1、2、3、4、5項(xiàng)陽性超聲參數(shù)的惡性率分別為12%、47%、67%、82%、89%及100%；邊界不清和縱橫比≥1具有較好的診斷價(jià)值，其陽性預(yù)測值分別為90%和90%。陽性超聲參數(shù)預(yù)測結(jié)節(jié)惡性率的ROC曲線下面積為0.819，以具有2個(gè)以上陽性超聲參數(shù)為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲聯(lián)合FANC診斷惡性結(jié)節(jié)的敏感性為75%，特異性為76%。結(jié)論 超聲聯(lián)合FANC可以提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的預(yù)測準(zhǔn)確率，有助于減少診斷性手術(shù)和過度治療。

超聲檢查；甲狀腺結(jié)節(jié)，良惡性；細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，50歲以上人群約有5%可以觸及結(jié)節(jié)，其超聲檢出率達(dá)30%~67%［1］，其中惡性占 5%~20%［2］。細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)檢查（fine needle aspiration cytology，F(xiàn)NAC）是術(shù)前確定甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)最有效的方法［3］，但仍有 20%的結(jié)節(jié)難以明確性質(zhì)［3-4］。因此，充分應(yīng)用甲狀腺結(jié)節(jié)的聲像學(xué)特征聯(lián)合FNAC檢查判斷其性質(zhì)具有重要的臨床意義。本研究收集我院經(jīng)手術(shù)切除的甲狀腺結(jié)節(jié)患者的臨床資料、聲像圖特征及術(shù)前FNAC結(jié)果，并將超聲診斷結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果比較，旨在為明確結(jié)節(jié)性質(zhì)及臨床治療決策提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2015年9月至2016年12月在我院行手術(shù)切除治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者61例（共65個(gè)結(jié)節(jié)），其中男13例，女48例，年齡18~79歲，中位年齡59歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前FNAC結(jié)果為細(xì)胞病理學(xué)貝塞斯達(dá)系統(tǒng)（Bethesda）Ⅰ~Ⅴ類；②術(shù)前行甲狀腺超聲檢查且圖像資料保存完整；③有明確的術(shù)后病理診斷，病理結(jié)果詳細(xì)描述了甲狀腺結(jié)節(jié)的具體大小和位置，且結(jié)節(jié)的大小和位置能與術(shù)前超聲檢查相對應(yīng)；④超聲檢查和FNAC距離手術(shù)時(shí)間不超過6周。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前超聲、術(shù)后病理及FNAC等檢查結(jié)果不完整者；②術(shù)前FNAC明確為惡性，即BethesdaⅥ類結(jié)節(jié)；③術(shù)前超聲或FNAC距離手術(shù)時(shí)間超過6周。

術(shù)后病理顯示61例患者共65個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中，良性結(jié)節(jié)29個(gè)，包括結(jié)節(jié)性甲狀腺腫14個(gè)、濾泡性腺瘤8個(gè)、乳頭狀腺瘤6個(gè)及腺瘤出血囊性變1個(gè)；惡性結(jié)節(jié)36個(gè)，包括乳頭狀癌32個(gè)、濾泡狀癌3個(gè)及未分化癌1個(gè)。

二、儀器與方法

使用GELogiq E 9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣寬頻探頭，頻率7.5~12.0 MHz?；颊呷⊙雠P位，充分暴露頸部，由兩名主要從事甲狀腺檢查的主治醫(yī)師采集并觀察甲狀腺結(jié)節(jié)的二維超聲圖像，將甲狀腺結(jié)節(jié)的以下聲學(xué)特征考慮為惡性征象：①最大徑≥30 mm；②縱橫比≥1；③微鈣化；④極低回聲；⑤邊緣不清；⑥無暈環(huán)。有一項(xiàng)上述征象即記為一項(xiàng)超聲參數(shù)陽性。

按照美國國家癌癥研究所的操作規(guī)范使用21 G針連接注射器進(jìn)行抽吸涂片細(xì)胞學(xué)檢查［5］，每個(gè)結(jié)節(jié)穿刺2~3次，涂片不少于5張，穿刺結(jié)果由甲狀腺病理醫(yī)師按照Bethesda標(biāo)準(zhǔn)［6］進(jìn)行判讀，分別為BethesdaⅠ類（不能診斷），BethesdaⅡ類（良性病變），BethesdaⅢ類（意義不明確病變），BethesdaⅣ類（濾泡性病變）、BethesdaⅤ類（可疑惡性病變）及BethesdaⅥ類（惡性病變）。依照FNAC結(jié)果、結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)性狀及患者意愿確定手術(shù)方式，所有術(shù)后標(biāo)本進(jìn)行病理學(xué)檢查。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)算甲狀腺結(jié)節(jié)陽性聲學(xué)特征參數(shù)的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值及陰性預(yù)測值，繪制ROC曲線并計(jì)算曲線下面積，確定最佳診斷界點(diǎn)。

結(jié) 果

一、超聲檢查情況與診斷效能

65個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)最大徑5~70 mm，中位數(shù)為22 mm，至少有一項(xiàng)陽性超聲參數(shù)的結(jié)節(jié)49個(gè)。多項(xiàng)見表1；單一陽性超聲參數(shù)對惡性結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值見表2。

表1 不同數(shù)量陽性超聲參數(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

繪制陽性超聲參數(shù)預(yù)測惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線，其曲線下面積為0.819，見圖1。

二、FNAC結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果比較

經(jīng)術(shù)前FNAC檢查，65個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)中BethesdaⅠ類結(jié)節(jié)8個(gè)、BethesdaⅡ類17個(gè)、BethesdaⅢ類13個(gè)、BethesdaⅣ類10個(gè)及Bethesda V類17個(gè)。FNAC結(jié)果與術(shù)后病理結(jié)果對照情況見表3。

三、超聲聯(lián)合FNAC的診斷結(jié)果

具有不同數(shù)量陽性超聲參數(shù)的結(jié)節(jié)術(shù)前FNAC結(jié)果分布情況見表4。以具有2個(gè)以上陽性超聲參數(shù)為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，超聲聯(lián)合FNAC對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性為75%，特異性為76%。

表2 單一陽性超聲參數(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷價(jià)值

圖1 陽性超聲參數(shù)預(yù)測甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的ROC曲線圖

表3 術(shù)前Bethesda分類與術(shù)后組織病理學(xué)對照情況

表4 超聲聯(lián)合FANC對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷情況 個(gè)

討 論

FNAC的Bethesda報(bào)告系統(tǒng)對甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了分級，并且對其相應(yīng)的分類規(guī)定了臨床處理建議，但FNAC在很大程度上存在取材不理想等缺陷，僅依據(jù)細(xì)胞學(xué)診斷結(jié)果進(jìn)行臨床決策常存在貽誤病情或過度治療等風(fēng)險(xiǎn)。近年來有研究［7-8］證實(shí)可從結(jié)節(jié)的數(shù)目、邊緣、血流分布及血流動力學(xué)等超聲特征對甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行初步判斷。

2009 年 Horvath 等［9］根據(jù)縱橫比、結(jié)節(jié)邊緣、極低回聲、微鈣化及腺體被膜等征象提出了甲狀腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TI-RADS）標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范了甲狀腺超聲檢查描述及診斷術(shù)語，使臨床醫(yī)師可以根據(jù)甲狀腺超聲診斷進(jìn)行更好的臨床決策，但TI-RADS的標(biāo)準(zhǔn)較為復(fù)雜，臨床應(yīng)用受限。本研究直接采用下列超聲征象作為惡性結(jié)節(jié)的聲像學(xué)特征：①最大徑≥30 mm；②縱橫比≥1；③微鈣化；④極低回聲；⑤邊緣不清；⑥無暈環(huán)，根據(jù)甲狀腺結(jié)節(jié)聲學(xué)特征符合上述參數(shù)的數(shù)量進(jìn)行惡性預(yù)測，相對簡單易行。本研究結(jié)果顯示，以結(jié)節(jié)直徑≥30 mm為惡性征象的特異性及敏感性均較低，表明結(jié)節(jié)大小不是良惡性的有效診斷參數(shù)，這與研究［10］報(bào)道相一致。鈣化是甲狀腺超聲圖像中一種常見的改變，研究［11］發(fā)現(xiàn)微小鈣化與甲狀腺癌相關(guān)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)鈣化率58%，良性結(jié)節(jié)鈣化率僅21%，提示惡性結(jié)節(jié)較良性結(jié)節(jié)更容易發(fā)生鈣化，微鈣化診斷甲狀腺癌的敏感性為58%，特異性為79%。邊界不清和縱橫比≥1具有較好的特異診斷價(jià)值，特異性分別為93%和97%，提示其或是最具診斷價(jià)值的超聲參數(shù)。良性結(jié)節(jié)呈膨脹性生長，惡性結(jié)節(jié)呈浸潤性生長，周圍微小浸潤和后方聲波衰減使得縱橫比增大，可見聲學(xué)特征能夠反應(yīng)結(jié)節(jié)的生物學(xué)特性。ROC曲線分析及曲線下面積（0.825）顯示診斷惡性結(jié)節(jié)至少需要兩個(gè)陽性超聲特征參數(shù)，同時(shí)表明結(jié)節(jié)的惡性概率和聲學(xué)特征參數(shù)個(gè)數(shù)具有一定關(guān)系，即陽性超聲特征參數(shù)的數(shù)量越多，結(jié)節(jié)的惡性率越高。

本研究36個(gè)惡性結(jié)節(jié)中，14個(gè)術(shù)前FNAC結(jié)果為假陰性，敏感性和特異性均較低。超聲聯(lián)合Bethesda分類則可以較好地預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性風(fēng)險(xiǎn)，以具有2個(gè)以上陽性超聲參數(shù)為惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其聯(lián)合Bethesda分類對惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性為89%，特異性為85%，高于單用超聲或FNAC。有研究［12］認(rèn)為，對于BethesdaⅠ、Ⅱ、Ⅲ類結(jié)節(jié)，只要具有3個(gè)陽性超聲參數(shù)，即應(yīng)該重新進(jìn)行FNAC，而黃麗平等［13］研究則認(rèn)為，對于BethesdaⅠ類和Ⅲ類結(jié)節(jié)，陽性超聲參數(shù)少于3個(gè)時(shí)則可進(jìn)行隨訪，無需再次行FANC。但本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，BethesdaⅡ類結(jié)節(jié)出現(xiàn)2個(gè)超聲參數(shù)陽性時(shí)，結(jié)節(jié)即有惡性的可能，可能為納入樣本數(shù)有關(guān)，病例基數(shù)太小，不一定具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究也有不足之處，首先本研究為回顧性研究，入組樣本量較少；其次本研究未納入術(shù)前診斷為甲狀腺癌的患者，缺少最優(yōu)勢群體。因此，今后我們將選取優(yōu)勢群體行進(jìn)一步研究，為超聲診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性提供更加客觀的依據(jù)。

綜上所述，超聲聯(lián)合FANC可以提高對甲狀腺結(jié)節(jié)的惡性預(yù)測價(jià)值，有助于減少診斷性手術(shù)和過度治療。

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Valueof ultrasound combined with fineneedleaspiration cytology in diagnosisof thyroid nodules

LIUHui，SANGZitong，YEXinhua
Department of Ultrasound，the First People’s Hospital of Suqian，Jiangsu 223800，China

Objective Toinvestigate the value of ultrasound combined with fine needle aspiration cytology（FANC）in diagnosis of thyroid nodules.Methods Sixty-one patients with 65 nodules were enrolled in this study.The preoperative FNAC and sonographic data were retrospetively analyzed.The sensitivity and specificity of nodules microcalcification，obscure boundary，hypoechoic nodules，aspect ratio and acoustic halo and acoustic characteristics were analyzed，respectirely.ROC curve and area under ROCcurve were calculated to determine the optimal point of diagnosis and assess the diagnostic value.Results Thyroid ultrasound diagnostic value and positive number was correlated，the malignant rate were 12%，47%，67%，82%，89%and 100%corresponding to the patients with 0，1，2，3，4 and 5 ultrasonographic characteristics，respectively.Obscure boundary and aspect ratio had better diagnostic value，the positive predictive value of 90%and 90% ，respectively.The area under ROC curve of predicting malignant rate by positive ultrasonic parameters was 0.819.Taken at least two positive ultrasonic parameters as standard in diagnosis of malignant nodules，the senstivity and specificity of ultrasound combined with FNAC were 75%and 76% ，respectively.Conclusion Ultrasound combined with FNACcan improve the accuracy of predicting benign and malignant thyroid nodules，consequently reducing thediagnostic procedure and excessive treatment.

Ultrasonography；Thyroid nodules，benign and malignant；Fine needle aspiration cytology

R736.1；R445.1

A

223800 江蘇省宿遷市第一人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（劉輝）；天津醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)影像學(xué)院（桑梓桐）；江蘇省人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科（葉新華）

葉新華，E mail：y ex h-0125@163.com

2017-03-30）