付 群 歐勝勝 孫運(yùn)乾 劉向榮 茆慶洪 李 靜

彩色多普勒超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢阻滯的臨床研究

付 群 歐勝勝 孫運(yùn)乾 劉向榮 茆慶洪 李 靜

目的 觀察彩色多普勒超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果及對(duì)患肢血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選取在我院行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯上肢手術(shù)患者60例，隨機(jī)分為超聲組（超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯）和對(duì)照組（傳統(tǒng)體表定位臂叢神經(jīng)阻滯）各30例。兩組患者局部麻醉藥均為0.75%羅哌卡因10 ml和2%利多卡因10 ml的混合液，注藥后30 min內(nèi)每隔5 min評(píng)價(jià)麻醉效果，記錄臂叢感覺、運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間、感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間，以及阻滯完善例數(shù)及并發(fā)癥；測(cè)量并比較阻滯前與阻滯起效后尺、橈動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)。結(jié)果 神經(jīng)阻滯30 min后，對(duì)照組鎖骨上臂叢阻滯完善率73%，明顯低于超聲組97%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組患者的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間，感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間，以及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組阻滯起效后尺動(dòng)脈舒張末期速度、時(shí)間平均最大流速、血流量、阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；橈動(dòng)脈阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），其余參數(shù)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 彩色多普勒超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯提高了麻醉效果，且增加了上肢的血流量。

超聲檢查，多普勒，彩色；鎖骨上臂叢阻滯；血流動(dòng)力學(xué)

由于傳統(tǒng)的鎖骨上臂叢阻滯缺乏可靠的解剖標(biāo)志，易發(fā)生血管損傷、氣胸等并發(fā)癥，限制了其臨床應(yīng)用。隨著可視化技術(shù)發(fā)展［1］，麻醉醫(yī)師可在直視下實(shí)施神經(jīng)阻滯，通過觀察局部麻醉藥物的擴(kuò)散，及時(shí)調(diào)整穿刺位置，減少盲目穿刺引起的并發(fā)癥。本研究旨在觀察彩色多普勒超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯的效果及對(duì)患肢血流動(dòng)力學(xué)的影響。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年3月至2016年6月在我院行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯上肢手術(shù)患者60例，男45例，女15例，年齡18～60歲，平均39歲，體質(zhì)量50～80 kg，平均67 kg。美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅲ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病，麻醉側(cè)上肢神經(jīng)損傷，語(yǔ)言溝通障礙及凝血功能障礙。采取隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：超聲組（超聲引導(dǎo)下臂叢神經(jīng)阻滯）和對(duì)照組（傳統(tǒng)體表定位臂叢神經(jīng)阻滯），每組30例。兩組患者的年齡、體質(zhì)量指數(shù)、性別構(gòu)成比、ASA分級(jí)及手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.儀器：使用GE便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率 6～13 MHz。

2.麻醉方法：入室后接心電監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈通路。超聲組患者取仰臥位，頭略偏向健側(cè)，體表定位鎖骨中點(diǎn)，探頭呈冠狀斜面置于鎖骨上凹，其長(zhǎng)軸與身體縱軸垂直置于肌間溝處，在鎖骨下動(dòng)脈的外側(cè)、第一肋的上方，可見呈團(tuán)簇狀的低回聲神經(jīng)組織，超聲引導(dǎo)下從探頭外側(cè)進(jìn)針，即采用短軸平面內(nèi)技術(shù)，調(diào)整探頭以獲得最佳圖像，當(dāng)針尖抵達(dá)目標(biāo)神經(jīng)組織時(shí)，通常會(huì)感覺到“突破感”，回抽無(wú)血后注入預(yù)先配置好的局部麻醉藥。對(duì)照組采取鎖骨中點(diǎn)上1 cm左右為穿刺點(diǎn)，垂直于皮膚進(jìn)針，穿刺方向?yàn)橄蛳隆⑾蛲?、向同?cè)腳，通過尋找異感，對(duì)患肢進(jìn)行鎖骨上神經(jīng)阻滯。兩組患者局部麻醉藥均為0.75%羅哌卡因10 ml與2%利多卡因10 ml的混合液，穿刺均由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師實(shí)施，超聲組穿刺由超聲科醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估。

3.觀察指標(biāo)：臂叢神經(jīng)阻滯注藥30 min內(nèi)每隔5 min針刺各末梢神經(jīng)（橈神經(jīng)、尺神經(jīng)、正中神經(jīng)、肌皮神及腋神經(jīng)），評(píng)價(jià)麻醉效果。記錄感覺神經(jīng)阻滯和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯起效時(shí)間、持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間。注藥30 min后5根神經(jīng)均完全阻滯（針刺痛覺消失）定義為阻滯完善，否則為阻滯不全，排出研究范圍［2］。應(yīng)用脈沖多普勒在尺、橈骨莖突連線水平，分別測(cè)量阻滯前與阻滯起效后尺、橈動(dòng)脈的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：收縮期峰速度（PSV）、舒張末期速度（EDV）、時(shí)間平均最大流速、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)及血流量。記錄兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，組間比較行t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；計(jì)數(shù)資料比例表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

注藥30 min后，對(duì)照組鎖骨上臂叢阻滯完善率73%（22/30），明顯低于超聲組97%（29/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，超聲組患者的感覺和運(yùn)動(dòng)阻滯起效時(shí)間明顯縮短，感覺阻滯和運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)時(shí)間、鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），見表 1。

兩組患者阻滯起效后的尺動(dòng)脈EDV、時(shí)間平均最大流速、阻力指數(shù)、搏動(dòng)指數(shù)及血流量比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05），PSV比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組橈動(dòng)脈阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05），PSV、EDV、時(shí)間平均最大流速及血流量比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2和圖1，2。

兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。均未見局麻藥中毒、氣胸、神經(jīng)損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。見表3。

表1 兩組患者感覺與運(yùn)動(dòng)起效和持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間比較（x±s）min

表2 兩組臂叢神經(jīng)阻滯起效前后尺、橈動(dòng)脈的血流參數(shù)比較（x±s）

圖1 臂叢神經(jīng)阻滯起效前，尺動(dòng)脈的血流參數(shù)測(cè)量圖

圖2 臂叢神經(jīng)阻滯起效后尺動(dòng)脈的血流參數(shù)測(cè)量圖

表3 兩組相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例

討 論

近年來(lái)國(guó)內(nèi)外將超聲技術(shù)應(yīng)用于神經(jīng)阻滯，在實(shí)時(shí)圖像下定位神經(jīng)，可直接確定神經(jīng)的粗細(xì)、深度、準(zhǔn)確位置及其鄰近組織結(jié)構(gòu)。超聲引導(dǎo)技術(shù)具有無(wú)創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、動(dòng)態(tài)觀察及操作方便等優(yōu)點(diǎn)，有利于提高神經(jīng)阻滯成功率，減少損傷和并發(fā)癥，明顯減少局部麻醉藥的使用劑量［3］，已廣泛應(yīng)用于臨床診療工作中［4-5］。

鎖骨上臂叢神經(jīng)橫斷面表現(xiàn)為圓形或橢圓形低回聲結(jié)構(gòu)，麻醉醫(yī)師能夠通過超聲成像技術(shù)觀察臂叢神經(jīng)及其周圍的結(jié)構(gòu)，可在實(shí)時(shí)超聲引導(dǎo)下直視穿刺到目標(biāo)神經(jīng)周圍，實(shí)施精確的神經(jīng)阻滯，還可通過超聲觀察局麻藥的注射過程及其擴(kuò)散范圍，從而保證局部麻醉藥均勻地?cái)U(kuò)散到神經(jīng)周圍，使其充分地浸潤(rùn)神經(jīng)，可顯著提高神經(jīng)阻滯的成功率。本研究結(jié)果表明，超聲組鎖骨上臂叢阻滯完善率為96%，明顯高于對(duì)照組（73%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與對(duì)照組比較，超聲組患者的感覺與運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間縮短，感覺與運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間及鎮(zhèn)痛的持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)（均Plt;0.05）。由于臂叢在鎖骨中點(diǎn)后方分支較集中且位置淺表，本研究在此處行鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯時(shí)，借助超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，可以清晰地看到鎖骨下動(dòng)脈、胸膜頂、第一肋和臂叢神經(jīng)的影像，以及穿刺過程中針體和針尖的顯影，理論上可完全避免損傷血管和氣胸發(fā)生。但在實(shí)際操作過程中，穿刺針的顯影需要操作者具備良好的手法，做到“眼手合一”，控制穿刺針始終走行在超聲束的長(zhǎng)軸內(nèi)，否則仍有可能會(huì)發(fā)生血管內(nèi)注射等并發(fā)癥。超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯可以降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，但是并不能完全排除神經(jīng)損傷、局部麻醉藥物中毒和氣胸，穿刺注藥時(shí)若有異感或疼痛，應(yīng)立即停止注藥，及時(shí)調(diào)整針尖位置。

研究［6-7］發(fā)現(xiàn)臂叢神經(jīng)阻滯能夠增加動(dòng)靜脈造瘺管的血流或者上肢的血流，本研究結(jié)果與其一致。與對(duì)照組比較，超聲組患者阻滯起效后尺動(dòng)脈EDV和時(shí)間平均最大流速較快，血流量較高，阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)較低，橈動(dòng)脈阻力指數(shù)和搏動(dòng)指數(shù)較低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。由于PSV主要受心臟功能和血管解剖的影響，交感張力對(duì)其影響較小，因此兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。EDV、時(shí)間平均最大流速、阻力指數(shù)及搏動(dòng)指數(shù)均為遠(yuǎn)端血管阻力和血管順應(yīng)性的重要參數(shù)，可以反映交感神經(jīng)纖維阻滯的程度。本研究應(yīng)用彩色多普勒超聲測(cè)量阻滯起效前后橈、尺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)血流參數(shù)作為交感神經(jīng)阻滯程度的指標(biāo)，進(jìn)一步證實(shí)彩色多普勒超聲引導(dǎo)鎖骨上臂叢阻滯技術(shù)改變患者阻滯側(cè)上肢的血流動(dòng)力學(xué)［7］，對(duì)改善患者手指再植和血管重建等手術(shù)效果具有重要意義。

綜上所述，彩色多普勒超聲引導(dǎo)下鎖骨上臂叢神經(jīng)阻滯提高了麻醉效果，增加了阻滯側(cè)上肢的血流量，具有重要的應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical study on color Doppler ultrasound in supraclavicular brachial plexusblock

FUQun，OUShengsheng，SUNYunqian，LIUXiangrong，MAOQinghong，LIJing
Department of Anesthesiology，Integrative Medicine Affiliated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine，Nanjing 210028，China

Objective To investigate the nerve block effects of supraclavicular brachial plexus under color Doppler ultrasound guidance and its influence to the hemodynamic changes of affected limb.Methods Sixty patients scheduled for upper extremity operation were randomly divided into ultrasound group and control group（30 patients in each group）.20 ml mixture of equal volumes of 0.75%ropivacaine and 2%lidocaine was injected in both groups.The effect of anesthesia was assessed every 5 minutes within 30 minutes.Sensory and motor onset time，sensory and motor blocked continuous time，and duration of analgesia were recorded in two groups.Regional hemodynamic parameters of ulnar artery and radial artery were measured.Results The rate of complete block in ultrasound group washigher than that in control group（97%vs.93%）at 30 minutes after the block.Compared with control group，end-diastolic velocity，time averaged maximum velocity and blood flow（Q）of ulnar artery were higher than those in ultrasound group，pulsatility index and resistance index of ulnar artery were lower than those in ultrasound group at 30 minutes after the block（all P＜0.05）.Moreover，pulsatility index and resistance index of radial artery were lower than those in ultrasound group at 30 minutes after the block（P＜0.05）.The incidence of complications related was not different in two groups.Conclusion Color Doppler ultrasound guided supraclavicular brachial plexusblock could enhanceanesthesia effect，increase the blood flow of upper extremity.

Ultrasonography，Doppler，color；Supraclavicular brachial plexusblock；Hemodynamics

R614.4；R445.1

A

210028 南京市，南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院麻醉科（付群、孫運(yùn)乾、劉向榮、茆慶洪），超聲科（歐勝勝），婦科超聲室（李靜）

李靜，E mail：13912992218@163.com

2016-10-08）