黃志勇 羅偉權(quán) 吳浩堂 劉娟娟 代建成 張 巖

新生兒靜脈導(dǎo)管未閉血流動力學(xué)指標(biāo)與肝功能的相關(guān)性研究

黃志勇 羅偉權(quán) 吳浩堂 劉娟娟 代建成 張 巖

目的 探討不同胎齡新生兒靜脈導(dǎo)管未閉血流動力學(xué)指標(biāo)與肝功能的關(guān)系。方法 選擇確診為靜脈導(dǎo)管未閉的新生兒175例作為病例組，依據(jù)其胎齡分為A組（55例，胎齡31～34周）、B組（58例，胎齡35～37周）及C組（62例，胎齡38～40周），于出生后2～3 d應(yīng)用彩色多普勒超聲檢測其靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑和平均血流速度，并計(jì)算血流量。另選取確診為靜脈導(dǎo)管閉合的新生兒60例作為對照組（胎齡38～40周）；觀察各組肝功能指標(biāo)，包括谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽汁酸、血氨、血清總蛋白及凝血酶原時(shí)間的變化。結(jié)果 A組靜脈導(dǎo)管血流量明顯大于B、C組，B組的靜脈導(dǎo)管血流量大于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。A組谷丙轉(zhuǎn)氨酶和谷草轉(zhuǎn)氨酶均高于B、C組及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），但B、C組與對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；A組總膽汁酸、血氨、凝血酶原時(shí)間均高于B、C組及對照組，血清總蛋白低于B、C組及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），B組總膽汁酸、血氨、血清總蛋白、凝血酶原時(shí)間與C組和對照組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。病例組靜脈導(dǎo)管血流量與谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽汁酸、血氨、血清總蛋白及凝血酶原時(shí)間均呈正相關(guān)（r=0.732、0.741、0.896、0.894、0.902、0.911，P=0.021、0.027、0.003、0.007、0.005、0.004）。結(jié)論 新生兒胎齡越小，未閉合的靜脈導(dǎo)管血流量越大，其所引起的較大量門體靜脈分流會對肝功能產(chǎn)生影響，且靜脈導(dǎo)管分流量越大，對新生兒肝功能影響越明顯。

超聲檢查；靜脈導(dǎo)管；新生兒；血流動力學(xué)；肝功能

胎兒的靜脈導(dǎo)管連接于門靜脈左支和下腔靜脈之間，部分胎盤血流經(jīng)靜脈導(dǎo)管匯入下腔靜脈。以往認(rèn)為胎兒出生后1～2 d，靜脈導(dǎo)管可關(guān)閉。但最新研究［1-2］表明，98.5%的早產(chǎn)兒出生后1～2 d，出現(xiàn)靜脈導(dǎo)管未閉，尤其胎齡較小早產(chǎn)兒中，出生1周后靜脈導(dǎo)管大多仍未關(guān)閉，且胎齡越小，靜脈導(dǎo)管閉合時(shí)間越長。目前國內(nèi)外關(guān)于靜脈導(dǎo)管未閉對不同胎齡新生兒肝功能影響的研究報(bào)道較少，本研究旨在探討不同胎齡新生兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)指標(biāo)與肝功能的關(guān)系。

資料與方法

一、臨床資料

選取2014年7月至2016年10月我院出生的新生兒235例，男132例，女103例，胎齡31～40周。其中早產(chǎn)兒113例，足月兒122例；順產(chǎn)137例，剖宮產(chǎn)98例；出生日齡2～3 d；出生體質(zhì)量2.0～5.0 kg；Apgar評分7～10分。其中175例經(jīng)超聲確診為靜脈導(dǎo)管未閉（病例組），男102例，女73例，胎齡31～40周，平均35.7周；依據(jù)胎齡將病例組再分為A組55例，男30例，女25例，胎齡31～34周，平均32.3周；B組58例，男34例，女24例，胎齡35～37周，平均35.9周；C組62例，男33例，女29例，胎齡38～40周，平均35.9周。另選確診為靜脈導(dǎo)管閉合60例為對照組，男36例，女24例，胎齡38～40周，平均39.2周。各組性別比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①胎兒期經(jīng)超聲篩查未見異常；②出生后第2～3天經(jīng)彩色多普勒超聲檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性肝外門體靜脈分流、先天性膽道閉鎖及先天性心臟病等；②感染、溶血、窒息、頭顱血腫、紅細(xì)胞增多癥、G-6-PD缺乏癥、遺傳代謝疾病及肝炎等導(dǎo)致高血紅素血癥；③母親妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓病及胎兒宮內(nèi)缺氧等；④圍生期使用對肝臟有毒副作用的藥物，如磺胺類、對乙酰氨基酚、布洛芬等。本研究經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，經(jīng)患兒家長同意并簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)檢測：使用Philips iE 33彩色多普勒超聲診斷儀，S8-3探頭，頻率8~3 MHz；L9-3探頭，頻率9~3 MHz。所有受檢者均在睡眠或安靜狀態(tài)下檢查，將探頭置于劍突下，使聲束指向右側(cè)肩胛骨，二維圖像顯示門靜脈左支矢狀竇與下腔靜脈間的靜脈導(dǎo)管，啟動彩色多普勒顯示靜脈導(dǎo)管的血流信號，啟動頻譜多普勒探測靜脈導(dǎo)管內(nèi)的血流信號。在同一部位分別檢測門靜脈內(nèi)徑、靜脈導(dǎo)管平均血流速度，并計(jì)算門靜脈血流量。以上參數(shù)檢測均由同一超聲醫(yī)師完成。

2.肝功能指標(biāo)檢測：使用日立7600-120（E）全自動生化分析儀檢測空腹谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽汁酸、血清總蛋白；強(qiáng)生Vitros350血氨檢測儀檢測血氨；STAGOCompact Max血凝儀檢測凝血酶原時(shí)間。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)量資料以x±s表示，多組間比較采用單因素方差分析；兩兩比較行q檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、病例組新生兒靜脈導(dǎo)管情況

病例組內(nèi)徑及靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)指標(biāo)見表1。A組靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑大于B、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），B組與C組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組靜脈導(dǎo)管血流速度明顯大于B、C組，B組大于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。A組靜脈導(dǎo)管血流量明顯高于B、C組，B組大于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。見圖1~3。

表1 病例組新生兒靜脈導(dǎo)管血流動力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

二、各組新生兒肝功能指標(biāo)比較

圖1 使用S8-3探頭顯示靜脈導(dǎo)管（箭頭示）二維超聲及彩色多普勒圖像

圖2 使用L9-3探頭顯示靜脈導(dǎo)管彩色多普勒圖像

圖3 不同時(shí)相靜脈導(dǎo)管的血流頻譜圖

A組谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶高于B、C及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01），B、C組與對照組間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組總膽汁酸、血氨及凝血酶原時(shí)間均高于B、C及對照組，血清總蛋白低于B、C及對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）；B組總膽汁酸、血氨、血清總蛋白、凝血酶原時(shí)間與C組、對照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）；C組總膽汁酸、血氨、血清總蛋白、凝血酶原時(shí)間與對照組比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。

三、病例組新生兒靜脈導(dǎo)管血流量與肝功能指標(biāo)相關(guān)性

病例組的靜脈導(dǎo)管血流量與谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽汁酸、血氨、血清總蛋白、凝血酶原時(shí)間呈正相關(guān)（r=0.732、0.741、0.896、0.894、0.902、0.911，P=0.021、0.027、0.003、0.007、0.005、0.004）。

表2 各組新生兒肝功能指標(biāo)比較（x±s）

討 論

新生兒靜脈導(dǎo)管未閉是一種先天性門體靜脈分流，而高流量的門體靜脈分流會導(dǎo)致高膽紅素血癥、高血氨、血清總膽汁酸濃度升高及凝血時(shí)間延長，最終引起肝功能異常［3］。其發(fā)生機(jī)制可能有：①正常肝臟血供約70%～80%來自門靜脈，門體靜脈分流致部分從腸道吸收的營養(yǎng)物質(zhì)、血氨及其他神經(jīng)毒性物質(zhì)經(jīng)門靜脈左支、靜脈導(dǎo)管直接匯入下腔靜脈，而未經(jīng)肝臟的代謝和解毒作用，導(dǎo)致肝臟營養(yǎng)不良及解毒功能下降［4］；②正常肝臟供氧約20%～40%來自門靜脈，長期門體靜脈分流可致肝臟慢性缺氧性損害［5］。研究［6］報(bào)道靜脈導(dǎo)管血流量與早期新生兒肝功能呈顯著相關(guān)。

本研究結(jié)果顯示A組的靜脈導(dǎo)管血流量明顯高于B、C組，B組大于C組，即隨著新生兒胎齡遞減，其靜脈導(dǎo)管血流量呈遞增趨勢，說明早產(chǎn)兒較足月兒的門體靜脈分流量更大。本研究結(jié)果還顯示靜脈導(dǎo)管未閉所引起的門體靜脈分流量較大時(shí)，新生兒肝細(xì)胞會受損，出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高，而分流量較小時(shí)，其肝細(xì)胞未出現(xiàn)受損，說明由于肝臟有門靜脈和肝動脈雙重供血，只有當(dāng)門體靜脈分流量較大時(shí)才會對肝臟的供血產(chǎn)生影響。另外，隨著新生兒靜脈導(dǎo)管血流量遞增，A、B、C組的總膽汁酸、血氨、凝血酶原時(shí)間呈遞增趨勢，血清總蛋白呈遞減趨勢，說明靜脈導(dǎo)管所引起的門體靜脈分流會影響肝臟分泌、排泄、解毒及合成功能，其影響程度因靜脈導(dǎo)管血流量的差異有所不同，即靜脈導(dǎo)管血流量越大，對新生兒肝功能影響越明顯。本研究中，C組的肝功能指標(biāo)與正常對照組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明血流量較小的靜脈導(dǎo)管未閉對新生兒肝功能影響不明顯。因而在臨床上對于靜脈導(dǎo)管內(nèi)徑較大、流速較快的患兒，要引起足夠的重視。

本研究結(jié)果顯示病例組的靜脈導(dǎo)管血流量與谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶、總膽汁酸、血氨、血清總蛋白、凝血酶原時(shí)間等均呈正相關(guān)，但與谷丙轉(zhuǎn)氨酶、谷草轉(zhuǎn)氨酶的相關(guān)性低于與總膽汁酸、血氨、血清總蛋白、凝血酶原時(shí)間的相關(guān)性，說明較大的門體靜脈分流量才會對肝臟的供血產(chǎn)生影響，使新生兒肝細(xì)胞受損，出現(xiàn)谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高。

本研究有一定的局限性：①由于胎齡lt;30周的早產(chǎn)兒病例樣本較少，未建立該病例組，在一定程度上限制了評估各胎齡新生兒靜脈導(dǎo)管血流量的全面性；②由于早產(chǎn)兒和足月兒生理性黃疸出現(xiàn)時(shí)間、高峰期、持續(xù)時(shí)間及消退期不同，兩者血清膽紅素在出生后不同時(shí)間的動態(tài)變化存在差異，未將血清膽紅素納入觀察指標(biāo)，未能更全面地反映肝功能；③未檢測各組新生兒門靜脈血流量并計(jì)算靜脈導(dǎo)管分流量百分比，在一定程度上影響了個體間的可比性。

綜上所述，新生兒胎齡越小，未閉合的靜脈導(dǎo)管血流量越大，其所引起的較大量門體靜脈分流會對肝功能產(chǎn)生影響，且靜脈導(dǎo)管分流量越大，對新生兒肝功能影響越明顯。

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Correlation between hemodynamicsof theductusvenosusand liver function in neonates

HUANGZhiyong，LUOWeiquan，WUHaotang，LIUJuanjuan，DAIJiancheng，ZHANGYan
Department of Ultrasound，Traditional Chinese Medicine Hospital of Zhongshan，Guangdong528400，China

Objective To investigate the relationship between hemodynamic parameters of the ductus venosus and liver function in neonateswith different gestational age.Methods One hundred and seventy-five newborns diagnosed as patent ductus venous were divided into group A（55 cases，gestational age from 31 to 34 weeks），group B（58 cases，gestational age from 35 to 37 weeks），and group C（62 cases，gestational age from 38 to 40 weeks）according to the gestational age.The ductus venosus diameter and blood flow velocity of the neonates were detected by color Doppler ultrasound after they were born 2~3 d，and the blood flow volume were also calculated.60 newborns diagnosed as ductus venous closure were chosen as control group.The changes of liver function indexes[including alanine aminotransferase（ALT），aspartate transaminase（AST），total bile acid（TBA），blood ammonia（NH3） and serum total protein（TP）]and prothrombin time（PT） were all observed in all groups.Results Group A had significantly higher blood flow volume of ductus venous than that of group B and group C，group B had higher blood flow volume than that of group C，and the differences among three groups were statistically significant（all P＜0.01）.ALTand ASTlevels of group A were higher than those of group Band group C，but the differences among group B，Group Cand control group had no statistical significance.TBA、NH3 and PTlevels of group A were higher than those of group Band group C，and TPlevel of group A was lower than that of group B and group C，and the differences among three groups were statistically significant（all P＜0.01），but the differences between group Cand control group had no statistical significance.There were positive correlation between the venous catheter blood flow and ALT，AST，TBA，NH3，TPand PT（r=0.732，0.741，0.896，0.894，0.902，0.911，P=0.021，0.027，0.003，0.007，0.005，0.004）.Conclusion The blood flow volume of ductus venous got higher with decreasing gestational age in neonates.Besides，the portal vein shunt caused by patent ductus venous in neonates had a certain impact on liver function，and the effect on neonatal liver function ismoreobviouswith thehigher blood flowvolumeof ductusvenous.

Ultrasonography；Ductus venosus；Neonate；Hemodynamics；Liver function

R722.1；R445.1

A

2015年中山市科技計(jì)劃項(xiàng)目（2015B1051）作者單位：528400 廣東省中山市中醫(yī)院超聲科

2016-11-14）