黃海　楊甜　張忠勝

[摘要]目的 探討顯微鏡下病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍的臨床效果。方法 將2015年4月～2017年4月在我院治療的60例難治性角膜潰瘍患者隨機分為對照組和觀察組，各30例。對照組采用常規(guī)藥物治療，觀察組采用顯微鏡下病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療，比較兩組患者的臨床療效、并發(fā)癥發(fā)生率、視力狀況。結(jié)果 觀察組的治愈率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組繼發(fā)青光眼、角膜穿孔、角膜葡萄腫、結(jié)膜瓣部分溶解、結(jié)膜瓣穿孔、結(jié)膜瓣滑脫等的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。觀察組治療后的視力水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 顯微鏡下病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍的臨床效果確切，能有效保存眼球，促進(jìn)視力的提高，且并發(fā)癥發(fā)生率低，安全性高，具有積極的臨床意義。

[關(guān)鍵詞]難治性角膜潰瘍；顯微鏡下病灶切除；結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)；臨床效果

[中圖分類號] R772.21 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）11（b）-0093-03

[Abstract]Objective To investigate the clinical effect of microscopic resection combined with conjunctival flap surgery in the treatment of refractory corneal ulcer.Methods 60 cases of refractory corneal ulcer from April 2015 to April 2017 in our hospital were randomly divided into the control group and the observation group，30 cases in each group.The control group was treated with routine medication，the observation group was treated with microscopic resection combined with conjunctival flap surgery.The clinical efficacy，the incidence rate of complications and visual acuity between the two groups were compared.Results The cure rate of the observation group was 93.33%，which was higher than that of the control group （66.67%），the difference was statistically significant （P<0.05）.The incidence rate of secondary glaucoma，corneal perforation，corneal staphyloma，conjunctival flap partial dissolution，conjunctival flap perforation and conjunctival flap slippage in the observation group was lower than that in the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.The visual acuity of the observation group after treatment was higher than that of the control group，the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion The clinical effect of microscopic resection combined with conjunctival flap surgery in the treatment of refractory corneal ulcer is significant，which can effectively save the eye，promote the improvement of visual acuity，low complication rate and high safety，it has positive clinical significance.

[Key words]Refractory corneal ulcer；Microscopic excision；Conjunctival flap；Clinical effect

難治性角膜潰瘍是一種嚴(yán)重感染性角膜病，對視力危害巨大。本病病變范圍廣，侵犯程度深，常規(guī)藥物治療效果不佳，且容易出現(xiàn)病情遷延，若采用角膜移植，術(shù)后易發(fā)生反復(fù)植片潰瘍，給臨床的治療帶來較大難度[1]。穿透性角膜移植是治療本病的最佳辦法，能夠徹底清除感染，療效確切，但在基層醫(yī)院實施較為困難，使臨床使用受到限制。近年來，臨床提倡對不適合角膜移植和羊膜移植的患者采用結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療，其具有操作簡便、促進(jìn)角膜潰瘍盡快愈合的優(yōu)點，能夠獲得消除炎癥、挽救眼球的效果，為后續(xù)進(jìn)一步治療創(chuàng)造條件[2]。本研究進(jìn)一步分析顯微鏡下病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)對于難治性角膜潰瘍的治療效果，以期為臨床提供手術(shù)參考，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料endprint

選取2015年4月～2017年4月在我院眼科治療的60例難治性角膜潰瘍患者，隨機分為觀察組和對照組，各30例。觀察組中，男18例（18眼），女12例（12眼）；年齡42～71歲，平均（60.4±5.5）歲；病程3～5個月，平均（4.0±1.0）個月。對照組中，男17例（17眼），女13例（13眼）；年齡37～74歲，平均（61.2±6.7）歲；病程3～7個月，平均（5.2±1.4）個月。所有患者均符合2011年中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組《感染性角膜病臨床診療專家共識》中難治性角膜潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，經(jīng)共焦顯微鏡檢查確診；角膜潰瘍面積幾乎覆蓋整個角膜，潰瘍直徑長達(dá)3.0～6.0 mm，浸潤深度深達(dá)2/3～3/4角膜厚度；其中，真菌性角膜潰瘍22例，細(xì)菌性角膜潰瘍29例，穿透性角膜移植術(shù)后植片潰瘍9例；入院時視力中，無光感7例，光感15例，眼前指數(shù)22例，0.1～0.2者16例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者均知情同意；兩組患者的年齡、性別、角膜潰瘍嚴(yán)重程度、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

對照組給予0.3%左氧氟沙星眼液、妥布霉素眼液治療，真菌性角膜潰瘍給予那他霉素、兩性霉素B眼液、伏立康唑眼液治療[4]。觀察組采用顯微鏡下病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)，常規(guī)采用2%利多卡因和0.75%布比卡因局部浸潤麻醉，開瞼器開瞼，0.05%絡(luò)合碘沖洗結(jié)膜囊，再用生理鹽水沖洗；在顯微鏡下用消毒刀片清除角膜病灶周圍溶解脫落的上皮以及病灶表面的壞死組織，盡可能刮凈潰瘍面分泌物，然后在潰瘍面反復(fù)涂擦5%碘酊4～5次，再用生理鹽水充分沖洗，若存在不易切除的上皮可用局部熱烙法將上皮去除，粗糙表面輕微熱烙使其收縮變平，再用生理鹽水沖洗干凈。根據(jù)病變切除的部位和大小選擇單蒂、雙蒂橋狀或全結(jié)膜瓣，結(jié)膜瓣的寬度應(yīng)大于角膜病變1～2 mm；沿角膜緣作球結(jié)膜環(huán)狀切開，在其外周做半月形切口，分離球結(jié)膜，制作橋狀結(jié)膜瓣，感染性角膜疾病結(jié)膜瓣帶有Tenon筋膜組織，非感染性角膜疾病結(jié)膜瓣盡可能不帶Tenon筋膜組織；將橋狀結(jié)膜瓣輕柔提起，充分平整覆蓋病變區(qū)，以無明顯牽拉為準(zhǔn)，用8-0可吸收線將結(jié)膜瓣與角膜緣處淺層鞏膜相縫合，使結(jié)膜瓣與潰瘍表面緊貼，充分固定結(jié)膜瓣，再用10-0尼龍縫線間斷縫合結(jié)膜瓣與中周部角膜縫線，深度達(dá)1/2角膜基質(zhì)厚度[5-6]。具體結(jié)膜瓣的選擇根據(jù)潰瘍面大小決定，周邊或角膜緣的潰瘍采用單蒂結(jié)膜瓣；中央或旁中心小的角膜潰瘍采用橋狀雙蒂結(jié)膜瓣；潰瘍面積大甚至累及全角膜者采用全結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)。最后術(shù)眼結(jié)膜下注射妥布霉素+地塞米松，涂抗生素眼膏和硫酸阿托品眼膏，術(shù)眼無菌紗布遮蓋和加壓包扎[7]。觀察組術(shù)后均加壓包扎2～3 d，48～72 h后開放點眼，每日換藥1次，根據(jù)病因常規(guī)用藥處理，細(xì)菌感染給予抗生素和糖皮質(zhì)激素，真菌感染給予氟康唑注射液原液點眼，均口服吲哚美辛、維生素藥物；根據(jù)病情擇日拆線，一般術(shù)后7～10 d拆線，6個月后可移除結(jié)膜瓣，根據(jù)視力恢復(fù)情況及角膜瘢痕深淺選擇角膜移植手術(shù)[8-9]。

1.3療效判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈標(biāo)準(zhǔn)為角膜潰瘍基本消失，眼部癥狀明顯緩解，結(jié)膜瓣平整、紅潤，角膜逐漸愈合，眼球表面穩(wěn)定，前方積膿消失[10]。

1.4觀察指標(biāo)

觀察兩組患者有無繼發(fā)青光眼、角膜穿孔、角膜葡萄腫、結(jié)膜瓣部分溶解、結(jié)膜瓣穿孔、結(jié)膜瓣滑脫等并發(fā)癥發(fā)生；記錄兩組患者術(shù)前術(shù)后的視力情況變化，于治療前后測定視力，評定視力變化情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 19.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治愈效果的比較

觀察組的治愈率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率的比較

觀察組繼發(fā)青光眼、角膜穿孔、角膜葡萄腫、結(jié)膜瓣部分溶解、結(jié)膜瓣穿孔、結(jié)膜瓣滑脫等的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3兩組患者術(shù)前術(shù)后視力情況的比較

觀察組治療后的視力水平明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組的無光感、光感、數(shù)指等比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

難治性角膜潰瘍屬于嚴(yán)重感染性角膜疾病，是臨床最常見的致盲疾病之一。本病多于藥物治療無效后采用手術(shù)治療，以阻止病情進(jìn)一步惡化，目的在于緩解癥狀、保留眼球的解剖結(jié)構(gòu)、避免角膜穿孔后行眼球摘除術(shù)[11]。

結(jié)膜瓣遮蓋手術(shù)是在患眼急性炎癥期藥物治療無效時采取的一種臨時的處理手段，可有效阻止?jié)兊倪M(jìn)一步發(fā)展，緩解眼部疼痛，避免二次感染，保持了眼球的完整性，待病灶愈合，炎癥消退后可移除結(jié)膜瓣，再行角膜移植術(shù)[12]。若對于患眼直接性角膜移植，容易發(fā)生感染復(fù)發(fā)及免疫排斥反應(yīng)，使臨床療效下降。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的治愈率為93.33%，明顯高于對照組的66.67%，提示結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)對各型難治性角膜潰瘍均有良好療效，可有效促進(jìn)角膜端潰瘍的愈合，排除前房積膿，封閉小的角膜穿孔；而在術(shù)后繼續(xù)給予相應(yīng)的抗感染治療，能夠達(dá)到鞏固治療的目的。觀察組繼發(fā)青光眼、角膜穿孔、角膜葡萄腫、結(jié)膜瓣部分溶解、結(jié)膜瓣穿孔、結(jié)膜瓣滑脫等的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯減少，提示結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率較低，2例結(jié)膜部分溶解，1例伴結(jié)膜穿孔者改為穿透性角膜移植手術(shù)治療后潰瘍和穿孔愈合。觀察組治療后視力水平較對照組明顯提高，提示橋式結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)的應(yīng)用使角膜的視軸區(qū)不被遮蓋，有效保留了部分視力，待潰瘍面完全愈合后去除覆蓋于角膜表面的結(jié)膜瓣，有利于視力的提高，部分患者可選擇角膜移植手術(shù)治療方式。本研究采用橋式結(jié)膜瓣，其可根據(jù)病灶大小和位置靈活設(shè)計結(jié)膜瓣的大小及部位，減少了結(jié)膜組織的損傷[13]；另一方面，根據(jù)病灶性質(zhì)選擇結(jié)膜瓣的厚度，對感染性潰瘍采用帶有Tenon筋膜組織的結(jié)膜瓣，對非感染性潰瘍采用不帶Tenon筋膜組織的結(jié)膜瓣[14-15]。endprint

綜上所述，顯微鏡下病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍具有良好的臨床效果，是一種療效可靠、經(jīng)濟(jì)實用的手術(shù)方式，能夠促進(jìn)潰瘍面的消除，為后續(xù)治療提供條件，值得在臨床推廣使用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]張雁冰，成霄黎，董靜，等.病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，41（2）：169-171.

[2]雷光明，王喜梅，張新萍.結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍[J].眼科新進(jìn)展，2011，31（9）：883-885.

[3]中華醫(yī)學(xué)會眼科學(xué)分會角膜病學(xué)組.感染性角膜病臨床診療專家共識（2011年）[J].中華眼科雜志，2012，48（1）：72-75.

[4]王宇雷.深板層角膜切除聯(lián)合自體全角膜結(jié)膜筋膜瓣遮蓋術(shù)治療老年嚴(yán)重角膜潰瘍[J].中外醫(yī)療，2015（22）：97-99.

[5]沈偉鋒.角膜清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍[J].國際眼科雜志，2012，12（5）：839-840.

[6]苗培建，崔建萍，楊玲，等.羊膜移植與結(jié)膜瓣遮蓋在角膜潰瘍治療中臨床療效的對比觀察[J].國際眼科雜志，2010， 10（2）：312-313.

[7]劉志謙.結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍27例[J].山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2011，25（3）：78-79.

[8]鄭伊春.潰瘍灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療真菌性角膜潰瘍[J].河南科技大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)版），2008，26（2）：135-136.

[9]王鑫，陳默.羊膜移植聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療深層細(xì)菌性角膜潰瘍[J].臨床眼科雜志，2017，25（1）：61-63.

[10]楊愛紅，杜誠，余其智.結(jié)膜瓣遮蓋聯(lián)合瞼裂縫合術(shù)予規(guī)范化藥物干預(yù)治療難治性角膜潰瘍的療效觀察[J].浙江中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2014，38（2）：186-187.

[11陳樂民，李定章.病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療單純皰疹病毒性深層角膜潰瘍療效觀察[J].中國實用眼科雜志，2013，31（7）：919-920.

[12]付建輝.病灶切除聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療深層角膜潰瘍[J].基層醫(yī)學(xué)論壇，2015，19（29）：4102.

[13]劉衛(wèi)衛(wèi)，翟華蕾，程鈞，等.角膜潰瘍清創(chuàng)聯(lián)合結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療感染性角膜潰瘍的臨床療效[J].中華眼視光學(xué)與視覺科學(xué)雜志，2016，18（2）：115-120.

[14]郭曉飛，肖青，肖鳳枝，等.結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍療效觀察[J].中國實用眼科雜志，2016，34（7）：735-737.

[15]譙雁彬，易虹，聶昕.結(jié)膜瓣遮蓋術(shù)治療難治性角膜潰瘍的臨床研究[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（34）：4824-4826.

（收稿日期：2017-07-18 本文編輯：祁海文）endprint