汪翠蕓　吳紹欽　張超

【摘要】 目的：分析研究微創(chuàng)保膽取石術(shù)的臨床應(yīng)用。方法：選取筆者所在醫(yī)院2012年收治的51例微創(chuàng)保膽取石手術(shù)患者作為試驗(yàn)組，選取同期51例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者作為對照組，對兩組患者手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果：兩組手術(shù)均獲得成功，成功率100%，無死亡病例，所有入選病例均進(jìn)行隨訪，隨訪時間從手術(shù)后至術(shù)后2年。兩組術(shù)后均無膽漏、出血、切口感染發(fā)生。兩組術(shù)后出現(xiàn)腹痛、黃疸例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。試驗(yàn)組術(shù)后腹瀉的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組術(shù)后均無復(fù)發(fā)患者。結(jié)論：通過對微創(chuàng)保膽取石手術(shù)全程（病例選擇、術(shù)中操作、術(shù)后藥物控制、膳食）的干預(yù)，微創(chuàng)保膽取石手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，效果滿意，值得臨床推廣。

【關(guān)鍵詞】 保膽取石； 腹腔鏡； 膽道鏡； 膽囊結(jié)石

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.014 文獻(xiàn)標(biāo)識碼 B 文章編號 1674-6805（2017）29-0028-03

The Clinical Study of the Choledochoscopic Minimally Invasive Gallbladder-preserving Cholecystolithotomy/WANG Cui-yun，WU Shao-qin，ZHANG Chao.//Chinese and Foreign Medical Research，2017，15（29）：28-30

【Abstract】 Objective：To analyze the clinical application of minimally invasive gallbladder lithotripsy.Method：51 cases of minimally invasive gallbladder surgery were selected as the experimental group.51 patients underwent laparoscopic cholecystectomy during the same time as the control group.The postoperative complications were retrospectively analyzed.Result：Two groups of operations were successful，the success rate of 100%，no deaths，all selected cases were followed up，follow-up time from surgery to 2 years after surgery.Two groups were postoperative without bile leakage，bleeding，incision infection occurred.There were no significant differences of abdominal pain and jaundice between the two groups（P>0.05）.The incidence of diarrhea was lower in the experimental group than that in the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.There was no recurrence in both groups.Conclusion：Through the intervention of minimally invasive surgery（case selection，intraoperative operation，postoperative drug control，diet），minimally invasive bile duct surgery has less complications，low recurrence rate，satisfactory results，and is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Gallbladder-preserving cholecystolithotomy； Laparoscopic； Choledochoscope； Cholecystalithiasis

First-authors address：Jiangning District Chinese Medicine Hospital in Nanjing，Nanjing 210000，China

隨著近年內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，越來越多的學(xué)者對傳統(tǒng)的切膽理論提出了懷疑和挑戰(zhàn)，并且提出了保膽取石的新概念，開展了內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石的臨床實(shí)踐，取得了明顯的進(jìn)展。筆者所在醫(yī)院從2012年已逐步開展微創(chuàng)保膽取石手術(shù)，通過對此手術(shù)全程的（病例選擇、術(shù)中操作、術(shù)后藥物控制、膳食）的干預(yù)，目前暫無一例復(fù)發(fā)，本文通過微創(chuàng)保膽取石術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石的術(shù)后并發(fā)癥對比研究，評價微創(chuàng)保膽取石術(shù)的治療效果和應(yīng)用前景，進(jìn)一步證實(shí)了微創(chuàng)保膽取石術(shù)的可取性及優(yōu)越性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取筆者所在醫(yī)院2012年收治的51例微創(chuàng)保膽取石手術(shù)作為試驗(yàn)組，同期的51例腹腔鏡膽囊切除手術(shù)作為對照組，試驗(yàn)組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）炎癥較輕，膽囊壁光整且無明顯增厚；（2）B超確診膽囊結(jié)石單發(fā)或數(shù)目少于3個，且直徑小于3 cm；（3）患者同意接受保留膽囊手術(shù)；（4）兒童及青少年的膽囊結(jié)石滿足上述條件者。對照組病例納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）近3個月無急性膽囊炎發(fā)作者；（2）上中腹部無腹腔手術(shù)史者；（3）不接受保膽手術(shù)者。試驗(yàn)組中男23例，女28例，年齡32～72歲，平均（41.8±5.2）歲，平均病程（7.6±1.8）年。對照組中男24例，女endprint

27例，年齡30～70歲，平均（40.9±5.0）歲，平均病程（7.3±2.1）年。兩組患者年齡、性別組成、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)器材 超聲診斷儀，全高清腹腔鏡，纖維膽道鏡，全自動CO2氣腹機(jī)，各種手術(shù)器械。

1.2.2 手術(shù)方法 （1）試驗(yàn)組（保膽組），筆者所在醫(yī)院根據(jù)膽囊位置深淺多采用兩種方法：①腹腔鏡輔助內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。全身麻醉成功后，常規(guī)腹腔穿刺、氣腹，從臍部置入trocar和腹腔鏡探查膽囊，定位膽囊底的體表投影，小切口入腹。無損傷膽囊抓鉗將膽囊底部提至腹膜外，排出氣腹，根據(jù)結(jié)石大小切開膽囊10～20 mm，置入膽道鏡，沖洗并近距離觀察膽囊黏膜，清除膽囊黏膜表面的膽泥和飄浮的絮狀物。取石網(wǎng)籃取盡膽囊內(nèi)結(jié)石。觀察膽囊管開口膽汁引流通暢，無結(jié)石殘留。用2-0可吸收線間斷縫合膽囊切口，檢查無膽漏，將膽囊放回腹腔。再次注氣，觀察腹腔內(nèi)情況有無膽汁或積血等，予吸盡或沖洗，放置腹腔引流管。②完全腹腔鏡微創(chuàng)保膽取石術(shù)。不將膽囊提出體外，余步驟同上。（2）對照組（切膽組），同三孔法行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。全部手術(shù)均由同一名主刀醫(yī)師完成，為了保證“內(nèi)鏡微創(chuàng)保膽取石”術(shù)后不會遺漏殘石，還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：①必須用膽道鏡取石；②只許用取石網(wǎng)籃取石，避免碎石遺漏及損傷膽囊黏膜；③如有碎石或膽泥，則需取盡；④一定要探查到膽囊管開口處，并見有膽汁流入膽囊；⑤選擇膽囊底切開時，避開血管密集區(qū)；⑥取石的過程避免由于牽拉過緊，導(dǎo)致膽囊床以及膽囊肌纖維的損傷或斷裂，影響膽囊術(shù)后的收縮功能。

1.2.3 術(shù)后藥物指導(dǎo) 住院期間，兩組均使用常規(guī)抗生素預(yù)防感染3 d，化瘀止血中藥口服3 d；出院后試驗(yàn)組使用膽寧片或熊去氧膽酸片或消炎利膽片長期口服至少半年，對照組結(jié)束藥物治療。

1.2.4 術(shù)后膳食指導(dǎo) 兩組患者均要求多食高纖維食物，不吃內(nèi)臟、蛋黃等富含膽固醇食物，少吃油膩飲食，口味以清淡為主。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后住院期間觀察有無膽漏、出血、切口感染，術(shù)后隨訪腹痛、腹瀉、黃疸。膽漏、出血、切口感染以臨床觀察患者體征為主，術(shù)后腹痛、腹瀉以患者主觀描述為主；黃疸以血清膽紅素>34.2 μmol/L為陽性，試驗(yàn)組術(shù)后復(fù)發(fā)率以術(shù)后定期復(fù)查B超為主。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組手術(shù)均獲得成功，成功率100%，無死亡病例，所有入選病例均進(jìn)行隨訪，隨訪時間從手術(shù)后至術(shù)后2年。兩組術(shù)后均無膽漏、出血、切口感染發(fā)生。兩組術(shù)后出現(xiàn)腹痛、黃疸例數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。兩組術(shù)后均無復(fù)發(fā)患者。試驗(yàn)組術(shù)后腹瀉的發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

3 討論

黃志強(qiáng)院士在最新的第7版《黃家駟外科學(xué)》是這樣闡述的：“除了在緊急情況下施行膽囊造瘺術(shù)治療急性膽囊炎外，膽囊結(jié)石的外科治療是切除含結(jié)石的病理膽囊，并適當(dāng)?shù)靥幚斫Y(jié)石的膽囊外并發(fā)癥”[1]。可見，膽囊切除在膽囊結(jié)石的治療中占據(jù)了多么重要的歷史地位。在當(dāng)今社會，人們對于保留良好功能的膽囊呼聲越來越高[2]，而科技的發(fā)展尤其是內(nèi)鏡技術(shù)的長足發(fā)展為這一可能提供了客觀的技術(shù)保證。由此，內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)得到了人們越來越多的重視。

筆者所在醫(yī)院從2012年起已逐步開展內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)，本次研究中，兩組患者均無一例出現(xiàn)膽漏、出血、切口感染，低于文獻(xiàn)[3]統(tǒng)計的并發(fā)癥發(fā)生率0.59%（1/170）～14.3%（9/63）。考慮與筆者統(tǒng)計數(shù)目基數(shù)太小、術(shù)后常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，以及內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用較早，技術(shù)相對較成熟有關(guān)。值得一提的是，在本文統(tǒng)計過程中，發(fā)現(xiàn)有一例患者因年紀(jì)較小，家長強(qiáng)烈要求行微創(chuàng)保膽取石術(shù)，因不符合病例納入標(biāo)準(zhǔn)（結(jié)石較多，術(shù)中證實(shí)有10枚之多）而未納入此次試驗(yàn)組。術(shù)前已告知不適宜行保膽手術(shù)。在手術(shù)過程中，膽道鏡下相繼取出多枚結(jié)石后，膽囊黏膜大量出血，無法止血最后無奈中轉(zhuǎn)行腔鏡下膽囊切除術(shù)。這一事實(shí)告訴筆者，嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證尤為重要。

術(shù)后出現(xiàn)腹痛者，保膽組有2例，切膽組有3例，均為隱痛，未行特殊治療，隨訪時已逐步緩解，考慮是因術(shù)后疤痕粘連、術(shù)后出現(xiàn)的輕度返流性胃炎均因患者自覺不影響日常生活而未行進(jìn)一步檢查。當(dāng)然，筆者做出此種猜測也是有理由的，Chen等[4]曾指出，切膽后出現(xiàn)返流性胃炎的原因是膽囊切除術(shù)后膽汁儲備功能喪失，導(dǎo)致24 h之內(nèi)十二指腸球部均有膽汁潴留，產(chǎn)生返流性胃炎。兩組術(shù)后均未出現(xiàn)黃疸，不能排除筆者統(tǒng)計基數(shù)較少，隨訪時間較短有關(guān)[5-6]。

兩組中，保膽組術(shù)后未出現(xiàn)腹瀉（偶發(fā)的急性胃腸炎引起的腹瀉除外），切膽組出現(xiàn)7例（均為較長時間的間斷慢性腹瀉），后建議其合理飲食及內(nèi)科間斷止瀉治療后得到改善?？紤]與大量進(jìn)食油脂食物后因沒有更多的膽汁參與消化導(dǎo)致出現(xiàn)的脂肪瀉及脂溶性維生素的缺乏等[7-8]。這與國際上Fisher等[9]報道的膽囊切除術(shù)后腹瀉的發(fā)生率為17%也是相符合的。

兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率均為零。保膽組有1例患者術(shù)后2個月出現(xiàn)口苦癥狀來復(fù)診，復(fù)查B超示膽囊中出現(xiàn)小斑片狀陰影，不能排除結(jié)石可能，詢問得知術(shù)后未遵醫(yī)囑常規(guī)口服利膽藥物，建議繼續(xù)口服熊去氧膽酸片，3個月后復(fù)查未再見結(jié)石。這一結(jié)果低于國內(nèi)文獻(xiàn)[10]報道的保膽術(shù)后的10%復(fù)發(fā)率，考慮與筆者術(shù)后隨訪時間較短（多數(shù)患者術(shù)后暫未超過2年），術(shù)后飲食及藥物干預(yù)有關(guān)[11-13]。

總之，本次研究認(rèn)為內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)相對于腔鏡下膽囊切除術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥少，術(shù)后復(fù)發(fā)率低，有廣闊的應(yīng)用前景及價值，值得筆者進(jìn)一步深入研究和探討。本次論文中關(guān)于內(nèi)鏡下保膽取石術(shù)及腔鏡下膽囊切除術(shù)術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的發(fā)生率和國內(nèi)外報道不盡一致，可能和納入樣本量少、隨訪時間短有關(guān)系，筆者下一步將擴(kuò)大樣本量及延長隨訪時間，可能對本地區(qū)兩組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)的發(fā)生率得出更為可靠、客觀的結(jié)論。endprint

綜合上述，通過對微創(chuàng)保膽取石手術(shù)全程（病例選擇、術(shù)中操作、術(shù)后藥物控制、膳食）的干預(yù)，微創(chuàng)保膽取石手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低，效果滿意，有極廣闊的應(yīng)用前景和需求。

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（收稿日期：2017-06-07）endprint