李艷霞　王業(yè)建

【摘要】 目的：評(píng)估選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)（SPR）及綜合康復(fù)治療后痙攣型雙癱患兒的腓腸肌、脛前肌表面肌電的變化。方法：對(duì)80例有SPR手術(shù)指征的痙攣型雙癱患兒給予SPR、術(shù)后綜合康復(fù)治療，治療前后評(píng)估小腿三頭肌肌張力及腓腸肌、脛前肌的表面肌電。比較治療前后患兒腓腸肌、脛前肌肌電積分值（iEMG）的變化及小腿三頭肌肌張力。結(jié)果：治療后患兒小腿三頭肌的肌電積分值明顯降低（P<0.01），脛前肌的肌電積分值明顯增高（P<0.01），腓腸肌與脛前肌iEMG呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），腓腸肌iEMG與小腿三頭肌肌張力呈正相關(guān)（P<0.01）。結(jié)論：SPR及綜合康復(fù)治療可明顯改善痙攣型腦癱患兒小腿的神經(jīng)肌肉功能。

【關(guān)鍵詞】 痙攣型腦癱； 選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)； 綜合康復(fù)； 肌電積分值； 肌張力

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.29.018 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）29-0036-03

腦性癱瘓（cerebral palsy，CP）是兒童主要的致殘性疾病之一，發(fā)病率為2‰～3.5‰[1]，腦性癱瘓的分型中以痙攣型腦癱最為常見，占60%～79%[2]。尖足是痙攣型腦癱患兒最為普遍的問題，是導(dǎo)致患兒難以維持姿勢(shì)和步態(tài)異常的重要因素。本研究采用SPR結(jié)合綜合康復(fù)對(duì)80例痙攣型雙下肢癱患兒進(jìn)行治療，評(píng)估患者小腿三頭肌肌張力及通過表面肌電檢測(cè)評(píng)估小腿功能，以了解患兒功能改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇四川省八一康復(fù)中心2015年1-6月收住的80例有手術(shù)指征（小腿三頭肌張力≥2級(jí)）的痙攣型雙下肢癱患兒，粗大運(yùn)動(dòng)功能分級(jí)系統(tǒng)GMFCSⅠ～Ⅳ級(jí)，男43例，年齡4.1～6.7歲，

平均（5.13±0.42）歲，女37例，年齡4.4～6.1歲，平均（5.17±0.36）歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]2014年腦癱臨床分型、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，4～6歲，患兒能進(jìn)行基本的言語交流，無明顯聽理解障礙，能完成簡(jiǎn)單的指令動(dòng)作。其監(jiān)護(hù)人同意患兒參加本研究組并簽署知情同意書。排除對(duì)象：（1）中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷、炎癥或遺傳代謝性疾病等導(dǎo)致的神經(jīng)功能缺損癥狀；（2）有繼發(fā)性骨與肌肉畸形，入院前行骨與肌肉矯形手術(shù)；（3）手術(shù)前后采用了肉毒素注射治療；（4）病例失訪、資料不全。

1.2 方法

1.2.1 表面肌電信號(hào)采集 手術(shù)前1周應(yīng)用表面肌電測(cè)試儀（VISH SA7550），選用一次性Ag/AgCl表面電極記錄sEMG信號(hào)，電極直徑0.5 cm，各電極間中心間距為1 cm。測(cè)試方法：在術(shù)前、術(shù)后1周、康復(fù)后6個(gè)月進(jìn)行測(cè)試?；純簻y(cè)試前均未做劇烈運(yùn)動(dòng)?？祻?fù)評(píng)定室溫度保持在25 ℃左右，受測(cè)患兒在患兒安靜、清醒狀態(tài)下，仰臥于評(píng)估床上，雙手自然放于身體兩側(cè)，雙腿盡量伸直，左右相對(duì)位置各放置測(cè)量電極片，測(cè)量電極的走向與肌纖維走向平行，記錄電極與參考電極的中心距離為20 mm，用酒精棉球擦拭預(yù)置電極部位的皮膚（腓腸?。弘枘c肌最膨隆處；脛骨前?。盒⊥壬习氩棵劰巧隙送鈧?cè)肌肉膨隆處）。測(cè)試腓腸?。鹤尰純罕M量使雙足跖屈；脛骨前?。鹤尰純弘p足盡量背伸，采集肌電積分值（iEMG，μV）。取5次的平均值作為結(jié)果。肌電信號(hào)收集與處理：用光纖將原始信號(hào)傳輸至電腦并儲(chǔ)存。用儀器自帶的信號(hào)處理軟件進(jìn)行信號(hào)分析。

1.2.2 肌張力評(píng)定 術(shù)前、術(shù)后3～7 d、康復(fù)后6個(gè)月進(jìn)行小腿三頭肌肌張力評(píng)測(cè)（modified ashworth scale，MAS）。

1.2.3 手術(shù) 在全麻肌電圖監(jiān)測(cè)下對(duì)患兒進(jìn)行腰5骶1選擇性脊神經(jīng)后根切斷術(shù)?；純焊┡P位，切開硬脊膜后，在顯微鏡下分離雙側(cè)腰5骶1神經(jīng)根，按自然分束將每個(gè)后根分為3～5個(gè)神經(jīng)束，應(yīng)用神經(jīng)閾值測(cè)定儀電刺激誘發(fā)雙下肢痙攣并觀察肢動(dòng)，確定每條后根各小束的閾值，相應(yīng)肌群的收縮情況，選擇引起肌肉收縮閾值最低或者相同刺激條件下引起肌肉收縮最明顯的神經(jīng)束予以切斷，切斷比例20%～45%。

1.2.4 康復(fù)治療 術(shù)前1周進(jìn)行強(qiáng)化康復(fù)訓(xùn)練；術(shù)后3 d（患者生命體征平穩(wěn)、患兒腰骶部無劇烈疼痛）開始下肢被動(dòng)牽伸、主動(dòng)伸膝訓(xùn)練、足背伸練習(xí)、翻身訓(xùn)練等，佩戴腰椎固定帶保護(hù)下1周開始“橋式”運(yùn)動(dòng)，2周開始坐位肌力訓(xùn)練、跪位訓(xùn)練、跟腱腘繩肌牽伸等訓(xùn)練，3周開始站位平衡訓(xùn)練、蹲起訓(xùn)練、步態(tài)訓(xùn)練等。根據(jù)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能制定具體的治療方案。神經(jīng)肌肉電刺激：術(shù)后3 d開始使用KD-2A型經(jīng)皮神經(jīng)電刺激儀進(jìn)行患肢刺激，雙側(cè)股四頭肌、大腿外展肌群、脛骨前肌、腓骨長(zhǎng)短肌。10 d為一療程。頭針：雙側(cè)頂顳前斜線、百會(huì)、神庭、雙側(cè)本神穴針刺+電針治療，留針20 min，兩周為一個(gè)療程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0版統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后、康復(fù)后腓腸肌及脛前肌iEMG值

患兒術(shù)后、康復(fù)后腓腸肌均有不同程度降低（P<0.01），術(shù)后、康復(fù)后脛前肌iEMG值均有不同程度升高（P<0.01），見表1、表2。

2.2 腓腸肌和脛前肌iEMG相關(guān)性

術(shù)前、術(shù)后及康復(fù)后腓腸肌和脛前肌iEMG值均呈負(fù)相關(guān)（P<0.01），見表3。

3 討論

腦性癱瘓是由于發(fā)育中胎兒或嬰兒腦部非進(jìn)行性損傷所致一組持續(xù)存在的中樞性運(yùn)動(dòng)和姿勢(shì)發(fā)育障礙、活動(dòng)受限癥候群[3]，嚴(yán)重影響患兒及其家庭的生活質(zhì)量。改善肌肉痙攣是治療痙攣型腦癱的重點(diǎn)和難點(diǎn)，臨床證實(shí)SPR對(duì)降低肌張力有較好的療效，但術(shù)后患者在痙攣狀態(tài)下已獲得的運(yùn)動(dòng)及平衡功能發(fā)生變化，需要通過一段時(shí)間的康復(fù)治療使SPR術(shù)后患者重新建立新的運(yùn)動(dòng)模式與平衡功能[4-5]，目前推薦采用綜合康復(fù)治療方案[1]。

表面肌電儀（surface electromyography，sEMG）是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用、可行的康復(fù)評(píng)定方法，作為特異性良好的評(píng)估神經(jīng)肌肉功能狀態(tài)的指標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的神經(jīng)、肌肉功能評(píng)價(jià)[6]，無論靜態(tài)或動(dòng)態(tài)收縮表面肌電圖都有較好的信度[7]。其中時(shí)域分析已被廣泛應(yīng)用于臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，iEMG對(duì)肌張力的評(píng)估是較客觀的指標(biāo)[8]，與肌力之間也存在線性關(guān)系[9]。

踝關(guān)節(jié)是人體步行姿勢(shì)及穩(wěn)定性的一個(gè)微調(diào)樞紐，踝關(guān)節(jié)的屈伸對(duì)形成正常的步態(tài)起關(guān)鍵的作用[10]，痙攣型腦癱尖足是導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)障礙和姿勢(shì)異常的重要因素，最根本原因在于肌張力、肌力的失衡；提高肌力、降低肌張力是改善尖足的重要因素[11]。腓腸肌和脛前肌是支配踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的一對(duì)重要的拮抗肌，踝關(guān)節(jié)背屈主要依靠脛前肌肌力[12]。腦癱患兒脛前肌、內(nèi)側(cè)腓腸肌的不平衡是造成足內(nèi)翻的原因[13]。

本研究表明SPR后患兒小腿三頭肌肌張力及腓腸肌iEMG值均明顯下降，且肌張力與iEMG值呈正相關(guān)，經(jīng)綜合康復(fù)治療后脛前肌iEMG值較術(shù)前、術(shù)后均明顯升高，腓腸肌iEMG值與脛前肌iEMG值呈負(fù)相關(guān)。因此通過治療改善小腿三頭肌與脛前肌的對(duì)比關(guān)系，更好地支配踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，改善患兒的下肢功能。因GMFCSⅤ級(jí)患者多為四肢癱，故本課題未將GMFCSⅤ級(jí)患者納入研究對(duì)象。腦癱患兒的粗大運(yùn)動(dòng)功能是運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)整體的功能整合，患者下肢的功能與腘繩肌、股四頭肌、大腿內(nèi)收肌群等肌肉功能的協(xié)調(diào)平衡有關(guān)，僅研究腓腸肌和脛前肌不夠，需作進(jìn)一步探討。將在今后的工作中持續(xù)關(guān)注患兒的功能情況。

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（收稿日期：2017-06-06）