王連慶，程 瑤，郝洪嶺，陳英敏

(河北省人民醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)影像科；b.血液科，河北 石家莊 050051)

·病例報(bào)告·

以腦膜腦侵犯為首發(fā)的多發(fā)性骨髓瘤1例

王連慶a，程 瑤a，郝洪嶺b，陳英敏a

(河北省人民醫(yī)院 a.醫(yī)學(xué)影像科；b.血液科，河北 石家莊 050051)

多發(fā)性骨髓瘤；磁共振成像；斷層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是漿細(xì)胞異常增生的惡性腫瘤，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。早期表現(xiàn)不典型，極易產(chǎn)生漏診或誤診，而以髓外侵犯為首發(fā)表現(xiàn)的MM則更易被誤診。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累是MM的罕見并發(fā)癥，可以表現(xiàn)為實(shí)質(zhì)內(nèi)或腦膜病變[1]。我院收治1例因出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而就診，最終確診為以腦膜腦侵犯為首發(fā)的MM患者，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料 患者，女，62歲，因四肢無(wú)力2個(gè)月，間斷性頭痛2周于2011-02-11入院。查體：神清語(yǔ)利，反應(yīng)差，雙眼視力檢查不配合，伸舌居中；四肢肌力Ⅳ級(jí)，肌張力正常，病理征陰性。入院前曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱MRI：顱內(nèi)多發(fā)占位，考慮腦膜轉(zhuǎn)移瘤；查肺CT及肝膽脾胰超聲未見異常。以“顱內(nèi)多發(fā)腦轉(zhuǎn)移瘤”收入功能神經(jīng)外科，準(zhǔn)備行伽瑪?shù)吨委?。入院后給予脫水及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等治療，并積極完善相關(guān)檢查。

1.2影像資料

1.2.1影像檢查方法 應(yīng)用GE Signa HDxt 3.0T 超導(dǎo)磁共振掃描儀，頭顱線圈，平掃包括橫斷面T1WI、T2WI、FLAIR和矢狀面T1WI，增強(qiáng)掃描包括橫斷面、冠狀面及矢狀面T1WI。增強(qiáng)對(duì)比劑為釓噴替酸葡甲胺(GD-DTPA)，劑量10 ml。CT掃描應(yīng)用GE寶石能譜CT掃描儀，造影劑為非離子型造影劑碘海醇(300 mg/ml)，劑量80 ml。

1.2.2影像表現(xiàn) 頭顱MRI：平掃于右枕葉見一類圓形稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)灶，F(xiàn)LAIR呈略高信號(hào)，其右前方見不規(guī)則形長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2、FLAIR高信號(hào)水腫區(qū)，左顳葉皮層區(qū)見多發(fā)FLAIR略高信號(hào)(圖1a～c)，為腦組織水腫；增強(qiáng)掃描示右枕葉類圓形異常信號(hào)灶呈明顯均一性增強(qiáng)，兩側(cè)小腦幕、大腦凸面腦膜呈線樣及多發(fā)丘狀或梭形明顯增強(qiáng)(圖1d～f)；另見左頂骨板障內(nèi)有一類圓形增強(qiáng)灶(圖1g)。放療定位CT直接增強(qiáng)掃描：右枕葉、兩側(cè)小腦幕、左顳部顱內(nèi)板下可見多發(fā)明顯增強(qiáng)灶，表現(xiàn)與MRI增強(qiáng)表現(xiàn)相近；但另于右顱底部見一類圓形增強(qiáng)灶，表現(xiàn)與顱內(nèi)病灶相似并鄰近骨質(zhì)破壞(圖1h)。全身骨顯像：多根肋骨、胸椎及骶椎多發(fā)放射性濃聚灶。

1.3實(shí)驗(yàn)室檢查 血常規(guī)：白細(xì)胞23.32×109/L，中性粒細(xì)胞12.57×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞7.02×109/L，紅細(xì)胞3.04×109/L，血紅蛋白94 g/L，紅細(xì)胞壓積0.28，血小板51×109/L；免疫球蛋白G 38.6 g/L(正常7.23～16.5 g/L)，免疫球蛋白A 0.627 g/L，免疫球蛋白M 0.398 g/L。血清檢查：白蛋白26.1 g/L(正常32～51 g/L)；球蛋白51.7 g/L(正常20～30 g/L)；血清鈣(3次)正常或偏低；λ-輕鏈14.00 g/L(正常0.9～2.1 g/L)；κ輕鏈0.27 g/L(正常1.7～3.7 g/L)；血清蛋白電泳：G區(qū)出現(xiàn)M帶。本周蛋白陰性；24小時(shí)尿蛋白定量1.68 g/24 h(正常0～0.15 g/24 h)。骨髓穿刺：骨髓分類中漿細(xì)胞比值偏高、嗜酸細(xì)胞比值偏高，骨髓有感染現(xiàn)象。

2 結(jié) 果

經(jīng)血液科會(huì)診，根據(jù)骨髓中漿細(xì)胞增高、免疫球蛋白G異常增高，蛋白電泳有典型M帶、骨掃描全身多發(fā)放射性濃聚灶，腦內(nèi)及腦膜出現(xiàn)多發(fā)病灶，考慮MM并腦膜腦侵犯，遂轉(zhuǎn)入血液科。查：紅細(xì)胞沉降率109mm/1h；腰椎穿刺：腦脊液壓力增高，蛋白(++)，可見形態(tài)異常的漿細(xì)胞。再次骨髓穿刺顯示：骨髓增生活躍，可見到14.5%漿細(xì)胞；骨髓活檢回報(bào)：造血面積達(dá)90%，大部分為腫瘤細(xì)胞增生(幼稚漿細(xì)胞)，小灶狀骨髓細(xì)胞殘存，紅系細(xì)胞減少，粒單系細(xì)胞明顯減少。免疫組化染色：CD38(+)，CD61(±)，血型糖蛋白A(±)，髓過氧化物酶(MPO)(±)，CD79a(-)，CD3(-)，κ(±)，λ(++)，Ki-67陽(yáng)性率<1%；網(wǎng)狀纖維染色(++)，Masson染色(±)。印象符合骨髓瘤。給予萬(wàn)珂、地塞米松及沙利度胺聯(lián)合化療，并給予頭部三維適行放療1次(DT 2 Gy/1f)。療程中患者耐受良好，療效非常好(癥狀于化療后第3天即明顯減輕直至消失)。20天后復(fù)查CT(圖1i～j)，并進(jìn)行第2療程化療，共進(jìn)行規(guī)范化療4個(gè)療程。隨訪19個(gè)月患者一般狀況尚好，療效好于預(yù)期。

圖1頭顱MR平掃與增強(qiáng)及CT增強(qiáng)表現(xiàn)

a～c: MR平掃示右枕葉類圓形稍長(zhǎng)T1稍長(zhǎng)T2信號(hào)灶，F(xiàn)LAIR呈略高信號(hào)，其右前方見不規(guī)則水腫區(qū)，左顳葉皮層區(qū)見多發(fā)FLAIR略高信號(hào)；d～f: MR增強(qiáng)掃描示右枕葉類圓形異常信號(hào)灶呈明顯均一性增強(qiáng)，兩側(cè)小腦幕、大腦凸面腦膜有多發(fā)丘狀或梭形增強(qiáng)灶； g: 左頂骨板障內(nèi)類圓形增強(qiáng)灶。h: CT增強(qiáng)掃描示右枕葉、兩側(cè)小腦幕、左顳部顱內(nèi)板下多發(fā)增強(qiáng)灶，另于右顱底部見一類圓形增強(qiáng)灶，并鄰近骨質(zhì)破壞；i～j:治療1個(gè)療程后CT增強(qiáng)掃描示前述諸病灶均基本消失

3 討 論

MM是原發(fā)于造血系統(tǒng)的惡性克隆性漿細(xì)胞病，其發(fā)病率僅次于淋巴瘤、白血病， 位居造血系統(tǒng)惡性腫瘤第3位[2]。MM多起病隱匿，臨床上因骨髓瘤細(xì)胞增生程度、浸潤(rùn)部位的不同以及其分泌的異常免疫球蛋白種類和多少的不同，導(dǎo)致本病的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，早期易發(fā)生漏診和誤診，而以髓外表現(xiàn)癥狀首發(fā)的MM更易誤診。

MM多僅累及中軸骨，髓外浸潤(rùn)約見于5%的MM患者[3]，多見于肝、脾、淋巴結(jié)及其他網(wǎng)狀內(nèi)皮組織， 亦見于腎、呼吸道與肺、胃腸道、甲狀腺、腎上腺、性腺及皮下組織等，中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵最常見的為軸外非骨髓性脊柱病變，顱神經(jīng)受累和顱內(nèi)外非骨性病變[4]，腦膜浸潤(rùn)者更是罕見[2]。骨髓瘤細(xì)胞進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)主要經(jīng)血行播散， 少數(shù)可由鄰近組織的骨髓瘤病灶直接侵犯受累[5]。黃蓓暉等[6]報(bào)道MM并發(fā)髓外浸潤(rùn)可能與M蛋白類型相關(guān)，IgD型MM髓外浸潤(rùn)發(fā)生率可達(dá)50%。本例為IgG型，首發(fā)出現(xiàn)如此明顯腦膜腦浸潤(rùn)罕見報(bào)道。

MM患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀并非少見，且隨著病程的進(jìn)展，發(fā)生率逐漸升高，這些癥狀的出現(xiàn)大多是由于高血黏度、高鈣血癥、脊髓受壓、淀粉樣物質(zhì)沉積或藥物誘導(dǎo)所引起[3 ]。這種神經(jīng)系統(tǒng)損害多發(fā)生在全身癥狀之后，特別是MM晚期。在MM患者中真正的中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)是非常罕見的[7]，臨床上可表現(xiàn)有精神改變、顱內(nèi)壓增高和局灶體征，此類患者約90%腦脊液中可查到單克隆漿細(xì)胞，一般預(yù)后很差，但通過全身治療或者放射治療，以前未經(jīng)治療的患者和有利的細(xì)胞遺傳學(xué)特征的患者存活期可以延長(zhǎng)[8]。

本例患者以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)，尿本周蛋白陰性，血鈣不高，X線片未發(fā)現(xiàn)明顯骨質(zhì)破壞，外院誤診為腦膜轉(zhuǎn)移瘤。我院通過多科會(huì)診，全面檢查，且全身骨掃描提示有多發(fā)性骨質(zhì)破壞。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)的MM診斷標(biāo)準(zhǔn)，及時(shí)做出了確診(MM IgG型，ISSⅡ期)和治療，療效非常滿意。因此臨床上，老年患者出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)損害后， 如果有下列情況應(yīng)考慮有本病的可能性：①不明原因的全身骨痛、骨質(zhì)疏松或伴有病理骨折；②不明原因的蛋白尿或尿毒癥；③血清球蛋白升高；④高鈣血癥；⑤不明原因的貧血；⑥紅細(xì)胞沉降率增快。此時(shí)， 應(yīng)進(jìn)一步做免疫球蛋白測(cè)定。然而在某些情況下，MM的血清學(xué)診斷仍然存在困難，特別是IgA型MM[9]。此時(shí)進(jìn)行骨髓檢查及影像檢查更利于確診；另外腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查有助于檢測(cè)出骨髓瘤細(xì)胞，免疫細(xì)胞化學(xué)染色在識(shí)別未知腫瘤方面具有重要價(jià)值[10]。

醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查對(duì)于MM的診斷和初始分級(jí)，以及區(qū)分MM與其他單克隆漿細(xì)胞疾病至關(guān)重要[11]。同時(shí)影像學(xué)檢查在明確MM患者有無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵和療效觀察方面有極高的臨床價(jià)值。CT和MRI可顯示溶骨性骨破壞、腦內(nèi)腫物、腦水腫、顱神經(jīng)或軟腦膜腫塊，而且強(qiáng)化是必要的。腦膜腫塊表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)，DWI為高信號(hào)，彌散受限是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞密度較大所致，增強(qiáng)掃描病灶呈明顯均一性強(qiáng)化[12]。尤其是MRI增強(qiáng)掃描在觀察彌漫性或局限性軟腦膜浸潤(rùn)方面更加敏感。可以說MR是顯示MM中樞神經(jīng)系統(tǒng)受侵的最佳影像學(xué)檢查方法。MRI作為評(píng)估脊柱骨髓浸潤(rùn)的標(biāo)準(zhǔn)，還可以預(yù)測(cè)椎體骨折的風(fēng)險(xiǎn)[13]，同時(shí)可以區(qū)分良性和惡性骨質(zhì)疏松癥[14]。另外對(duì)于那些X線或CT沒有明顯溶骨性改變的MM患者，進(jìn)行全身MRI檢查來(lái)尋找隱匿性病變很有價(jià)值，依其可以作為治療的依據(jù)[15]。在鑒別診斷方面，MM腦膜浸潤(rùn)應(yīng)與腦膜炎、腦膜瘤和其他腦膜轉(zhuǎn)移瘤進(jìn)行鑒別。當(dāng)鑒別有困難時(shí)，要密切結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及其他相關(guān)檢查。

總之，MM并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯少見，若出現(xiàn)提示預(yù)后較差。MRI檢查對(duì)檢出是否有中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵犯最敏感，尤其是增強(qiáng)掃描。隨訪復(fù)查對(duì)患者治療效果的判定意義重大。

[1] Yi HJ， Hwang HS， Moon SM， et al. A case of multiple myeloma with brain parenchyme involvement[J]. Brain Tumor Res Treat， 2013， 1(2): 103-106.

[2] 石磊，張潤(rùn)玲，王芳芳，等. 多發(fā)性骨髓瘤腦膜浸潤(rùn)1例報(bào)道[J]. 國(guó)際檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006，27(5)：480-481.

[3] 王學(xué)文，翟勇平，劉海寧，等. 骨髓瘤自體干細(xì)胞移植后中樞神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)發(fā)1例報(bào)道和文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009，17(5)：932-935.

[4] Shpilberg KA， Esses SJ， Fowkes ME， et al. Imaging of extraosseous intracranial and intraspinal multiple myeloma， including central nervous system involvement[J]. Clin Imaging， 2015， 39(2): 213-219.

[5] 馬鴻雁，楊霄鵬. 多發(fā)性骨髓瘤中樞神經(jīng)系統(tǒng)浸潤(rùn)2例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2015，18(18)：62-63.

[6] 黃蓓暉，李娟，劉俊茹，等. 多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)髓外浸潤(rùn)的臨床分析[J]. 臨床血液學(xué)雜志，2011，24(3)：151-154.

[7] Qu XY， Fu WJ， Xi H， et al. Clinical features of multiple myeloma invasion of the central nervous system in Chinese patients[J]. Chin Med J (Engl)， 2010， 123(11): 1402-1406.

[8] Jurczyszyn A， Grzasko N， Gozzetti A， et al. Central nervous system involvement by multiple myeloma: A multi-institutional retrospective study of 172 patients in daily clinical practice[J]. Am J Hematol， 2016， 91(6): 575-580.

[9] Barley K， Chari A. Diagnostic advances in multiple myeloma[J]. Curr Hematol Malig Rep， 2016， 11(2): 111-117.

[10] Ren H， Zou Y， Zhao Y， et al. Cerebrospinal fluid cytological diagnosis in multiple myeloma with leptomeningeal involvement: a report of two cases[J]. Diagn Cytopathol， 2017， 45(1): 66-68.

[11] Derlin T， Bannas P. Imaging of multiple myeloma: Current concepts[J]. World J Orthop， 2014， 5(3): 272-282.

[12] 袁淵，任勝男，馬小龍，等. 多發(fā)性骨髓瘤髓外侵犯的CT、MRI表現(xiàn)[J]. 醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志，2016，26(10)：1891-1894.

[13] Jurczyszyn A， Makowski B， Czepiel J， et al. The importance of imaging techniques in the modern treatment of multiple myeloma[J]. Przegl Lek， 2014， 71(4): 221-230.

[14] Zamagni E， Cavo M.The role of imaging techniques in the management of multiple myeloma[J]. Br J Haematol， 2012， 159(5): 499-513.

[15] Terpos E， Dimopoulos MA， Moulopoulos LA. The role of imaging in the treatment of patients with multiple myeloma in 2016[J]. Am Soc Clin Oncol Educ Book， 2016， 35: e407-417.

王連慶，Email: 279717255@qq.com

R733.3

A

1004-583X(2017)12-1088-03

10.3969/j.issn.1004-583X.2017.12.017

2017-10-11 編輯:張衛(wèi)國(guó)