賈波

(濟(jì)源市中心血站 質(zhì)控科 河南 濟(jì)源 459000)

輸血發(fā)熱反應(yīng)典型癥狀及快速鑒定方法的探討

賈波

(濟(jì)源市中心血站 質(zhì)控科 河南 濟(jì)源 459000)

目的探討輸血發(fā)熱反應(yīng)典型癥狀及快速鑒定方法。方法對2015年1月至2016年8月濟(jì)源市中心血站收到的輸血過程中發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)的33例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，參照輸血發(fā)熱反應(yīng)典型癥狀，所有患者輸血發(fā)熱反應(yīng)均被快速鑒定并處置，現(xiàn)對患者復(fù)核驗(yàn)證結(jié)果、救治效果、輸血史、妊娠史、輸血品種、輸注量等關(guān)鍵指標(biāo)進(jìn)行分析。結(jié)果33例輸血發(fā)熱反應(yīng)快速鑒定為非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)(NHFTR)，血型血清學(xué)結(jié)果符合率100%，9例患者、1例供者檢出HLA/HNA抗體，對14例患者(包括1例高熱反應(yīng))血液及發(fā)熱反應(yīng)后血袋剩余血液行細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性；發(fā)熱反應(yīng)經(jīng)處理救治好轉(zhuǎn)率100%；輸血史26例(78.79%)；妊娠史17例(51.52%)；輸注紅細(xì)胞懸液31例(93.94%)，血漿2例(6.06%)；輸注量100～200 ml 6例(18.18%)，201～300 ml 7例(21.21%)，>301 ml 20例(60.61%)；體溫37.0～38.0 ℃ 3例(9.09%)，38.1～40.0 ℃ 29例(87.88%)，>40.1 ℃ 1例(3.03%)；血壓無變化32例(96.97%)，輕度升高1例(3.03%)；寒戰(zhàn)、發(fā)熱33例(100%)，合并胸悶、心慌1例(3.03%)。結(jié)論輸血發(fā)熱反應(yīng)快速鑒定方法有助于及時(shí)識別反應(yīng)類型，盡早采取救治措施，對規(guī)避輸血風(fēng)險(xiǎn)，保障輸血安全具有積極意義。

輸血發(fā)熱反應(yīng)；癥狀；快速鑒定方法

患者在輸血過程中或者在輸血后幾小時(shí)內(nèi)，發(fā)生寒戰(zhàn)、發(fā)熱(體溫升高≥1 ℃)，或者兩者同時(shí)出現(xiàn)，則可能發(fā)生了輸血反應(yīng)[1]。發(fā)熱可能是嚴(yán)重急性溶血或敗血性輸血反應(yīng)的早期表現(xiàn)，也可能是非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)(febrile non-hemolytic transfusion reaction，F(xiàn)NHTR)或輸血相關(guān)急性肺損傷(transfusion-related acute lung injury，TRALI)、輸血相關(guān)移植物抗宿主病(transfusion associated graft versus host disease，TA-GVHD)的并發(fā)癥。由血型不合引起的急性溶血性輸血反應(yīng)(acute hemolytic transfusion reaction，AHTR)，其典型癥狀結(jié)合實(shí)驗(yàn)室快速檢測，可很快確診，而FNHTR、細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)等的確診，受檢測條件和技術(shù)限制(例如檢測HLA、血小板或粒細(xì)胞特異性抗體，細(xì)菌培養(yǎng)等，需在更專業(yè)實(shí)驗(yàn)室完成)及大多數(shù)檢測指標(biāo)時(shí)限性影響，尚不能完全根據(jù)特殊檢測指標(biāo)用于快速鑒定，一定程度上干擾和影響了臨床對輸血不良反應(yīng)的鑒別和救治。本研究通過輸血過程中發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)的33例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討輸血發(fā)熱反應(yīng)的快速鑒定方法。

1 資料與方法

1.1一般資料對2015年1月至2016年8月濟(jì)源市中心血站收到的輸血過程中發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)的33例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1.2方法參考《推薦非傳染性輸血并發(fā)癥三步分析診斷法》制定《輸血不良反應(yīng)反饋單》[2]，內(nèi)容涵蓋11類臨床癥狀提示和18類輸血不良反應(yīng)典型癥狀、鑒定提示、診斷要點(diǎn)等，隨血液制品同時(shí)發(fā)放，臨床一旦發(fā)現(xiàn)/生輸血發(fā)熱反應(yīng)，參考輸血不良反應(yīng)典型癥狀進(jìn)行快速鑒定和處置，同時(shí)填寫《輸血不良反應(yīng)反饋單》反饋到輸血科、血站，聯(lián)動分析原因并制定后續(xù)輸血方案和防范措施。對33例發(fā)生輸血發(fā)熱反應(yīng)的患者的輸血品種、實(shí)際輸注量、體溫、輸血史、妊娠史、疾病分布、血壓、典型癥狀及救治好轉(zhuǎn)時(shí)間進(jìn)行分析，結(jié)合復(fù)核驗(yàn)證結(jié)果(血型血清學(xué)由輸血科完成，HLA檢測委托科研協(xié)作部門完成，發(fā)生高熱反應(yīng)>40.1 ℃的患者血液細(xì)菌檢查由臨床檢驗(yàn)部門完成，發(fā)生反應(yīng)后未輸注完畢的供者血液細(xì)菌檢查由血站質(zhì)控部門完成)，進(jìn)一步驗(yàn)證快速鑒定處置結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1快速鑒定和處置結(jié)果33例輸血發(fā)熱反應(yīng)按照典型癥狀均快速鑒定為FNHTR，發(fā)生后立即停止輸血，并選擇性應(yīng)用異丙嗪25～50 mg、地塞米松5～10 mg、復(fù)方氨基比林2 ml、吸氧等措施針對性救治，癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間為30～180 min，好轉(zhuǎn)率為100.00%(33/33)。

2.2復(fù)核驗(yàn)證結(jié)果復(fù)核血型血清學(xué)結(jié)果符合率為100.00%；10例多次輸血患者重新采樣驗(yàn)證結(jié)果提示，7例患者、1例供者檢出HLA-Ab，2例患者檢出HNA-Ab(受科研協(xié)作保密協(xié)議隱去HLA驗(yàn)證試驗(yàn)細(xì)節(jié))；對14例患者(包括1例高熱反應(yīng))血液及發(fā)熱反應(yīng)后血袋剩余血液行細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性。

2.3FNHTR關(guān)鍵指標(biāo)分析輸注紅細(xì)胞懸液患者31例(93.94%)，實(shí)際輸注量均>100 ml，體溫升高>1 ℃為30例(90.91%)，既往有輸血史患者26例(78.79%)，有孕產(chǎn)史患者17例(51.52%)，血壓無變化者32例(96.97%)。所有患者典型癥狀均表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、發(fā)熱。見表1。

3 討論

患者輸血過程中出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng)，首先應(yīng)停止輸血，快速鑒定反應(yīng)類型，以便針對性采取緊急救治和后續(xù)防范措施。發(fā)熱反應(yīng)往往不是獨(dú)立表現(xiàn)，常伴隨其他典型癥狀和體征，參考典型癥狀表現(xiàn)可進(jìn)行快速分析鑒定。

AHTR和細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)的相同點(diǎn)是輸入少量血即可出現(xiàn)高熱、血壓降低癥狀。AHTR多具有腰背疼痛、醬油色尿等典型特征，實(shí)驗(yàn)室復(fù)查血型、抗體篩查和交叉配血結(jié)果可快速確診；細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)是指患者血和血袋剩余血細(xì)菌培養(yǎng)陽性且培養(yǎng)結(jié)果一致，在尚未得到確診結(jié)果前，觀察血袋剩余血物理性狀、涂片鏡檢(多為G-桿菌)、外周血白細(xì)胞總數(shù)和中性分葉核粒細(xì)胞明顯增多，有助于快速診斷。輕型細(xì)菌污染反應(yīng)可僅僅表現(xiàn)出發(fā)熱反應(yīng)，與FNHTR不易區(qū)分。FNHTR與既往輸血史、妊娠史關(guān)系密切，患者血壓多無明顯變化；細(xì)菌污染反應(yīng)常規(guī)退熱效果不如FNHTR，且可反復(fù)發(fā)熱，發(fā)熱期間應(yīng)用抗生素可能會掩蓋退熱藥物的效果或使退熱藥物不能發(fā)揮預(yù)期效果。TRALI發(fā)生時(shí)間多在輸血后2～6 h，一般無高熱，典型癥狀為發(fā)紺、呼吸困難、雙側(cè)肺水腫，低血壓及低氧血癥，易和24 h內(nèi)其他急性反應(yīng)區(qū)分。遲發(fā)型溶血性輸血反應(yīng)(DHTR)和TA-GVHD屬24 h后遲發(fā)型反應(yīng)，前者紅細(xì)胞輸注無效，伴貧血、黃疸癥狀，后者典型癥狀為高熱、皮疹、惡心、水樣便腹瀉，全血細(xì)胞減少等，見于免疫缺陷或嚴(yán)重抑制者。此外，需注意患者自身是否因疾病因素所致的發(fā)熱，如間歇熱、回歸熱、波狀熱、不規(guī)則熱等，應(yīng)合理評估輸血治療的時(shí)機(jī)，防止誤診為輸血發(fā)熱反應(yīng)。

表1 33例發(fā)熱反應(yīng)(FNHTR)關(guān)鍵指標(biāo)分析結(jié)果

FNHTR是在輸注全血或血液成分期間，或輸血后1～2 h內(nèi)發(fā)生，體溫升高1 ℃以上，以發(fā)熱、寒戰(zhàn)為主要臨床表現(xiàn)，大多數(shù)與多次輸入HLA不相合的白細(xì)胞、血小板有關(guān)，輸血次數(shù)與反應(yīng)發(fā)生率呈線性關(guān)系，由于多次輸血或妊娠(本研究顯示反應(yīng)者存在輸血史、妊娠史分別占78.79%、51.52%)，患者產(chǎn)生白細(xì)胞、血小板等抗體，再次接受輸血發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，激活補(bǔ)體，進(jìn)一步引起白細(xì)胞、血小板溶解，釋放致熱源導(dǎo)致非溶血性發(fā)熱反應(yīng)；血液儲存過程中白細(xì)胞產(chǎn)生多種細(xì)胞因子(IL-1、IL-2、TNF-α等)[3]，以及血漿中免疫球蛋白和結(jié)合珠蛋白個(gè)體間差異，能激發(fā)產(chǎn)生的同種抗體，也可引起發(fā)熱反應(yīng)(本報(bào)告有2例輸注血漿出現(xiàn)發(fā)熱反應(yīng))[4]。值得注意的是，F(xiàn)NHTR的快速鑒定和救治相比較復(fù)雜的確診實(shí)驗(yàn)更容易實(shí)現(xiàn)，因此臨床上更多應(yīng)關(guān)注輸血全過程的監(jiān)控。FNHTR的快速鑒定實(shí)際上是典型癥狀提示排除法，當(dāng)排除了AHTR、細(xì)菌污染反應(yīng)、TRALI、DHTR、TA-GVHD的典型癥狀以及其他與輸血無關(guān)的發(fā)熱因素后，就能比較精準(zhǔn)的判為FNHTR，這其中更多的是依靠臨床經(jīng)驗(yàn)的日積月累和輸血管理水平的不斷提升來滿足快速鑒定的需要。

本研究通過對發(fā)生輸血發(fā)熱反應(yīng)的33例患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，結(jié)果顯示，33例輸血發(fā)熱反應(yīng)經(jīng)快速鑒定均為FNHTR，采取停止輸血，選擇性應(yīng)用異丙嗪25～50 mg、地塞米松5～10 mg、復(fù)方氨基比林2 ml、吸氧等針對性救治措施后，癥狀好轉(zhuǎn)時(shí)間為30～180 min，好轉(zhuǎn)率100.00%。對33例發(fā)熱反應(yīng)(FNHTR)關(guān)鍵指標(biāo)統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果顯示，寒戰(zhàn)、發(fā)熱典型癥狀占100%，38.1～40 ℃體溫占87.88%，血壓無明顯變化占96.97%(輕度升高1例)，疾病分布以血液科疾病占48.48%，腫瘤科、婦產(chǎn)科次之，輸注血液制品紅細(xì)胞懸液占93.94%，實(shí)際輸注量均大于100 ml以上；復(fù)核驗(yàn)證結(jié)果顯示，血型血清學(xué)結(jié)果符合率100%，排除血型不合所致溶血反應(yīng)；征詢患者同意，對發(fā)生反應(yīng)的10例反復(fù)輸血患者重新采樣驗(yàn)證，7例患者、1例供者檢出HLA-Ab，2例患者檢出HNA-Ab，證實(shí)發(fā)熱反應(yīng)的發(fā)生與白細(xì)胞抗體有關(guān)；對1例發(fā)熱反應(yīng)發(fā)生時(shí)體溫為40.1 ℃患者及其他13例發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)患者血袋剩余血液行細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，排除細(xì)菌污染引起的發(fā)熱反應(yīng)，進(jìn)一步證實(shí)臨床對33例FNHTR的快速鑒定和處置過程及時(shí)、精準(zhǔn)和有效。

輸血不良反應(yīng)的發(fā)生與患者自身、血液制品因素及輸血科和臨床醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范輸血操作均有一定相關(guān)性[5]。當(dāng)前，血站逐步將血液安全采集、自動分離、核酸檢測以及冷鏈管理等技術(shù)成功應(yīng)用到采供血全過程，血液安全性進(jìn)一步提高；輸血科嚴(yán)格按照《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》要求開展輸血前檢測(ABO正反定型、RhD血型，至少2種不同介質(zhì)交叉配血，抗體篩查等)，保障臨床輸血安全；成分血使用率達(dá)100%。這些新技術(shù)、新方法、新理念的應(yīng)用推動了輸血技術(shù)快速發(fā)展，促使醫(yī)務(wù)工作者開始更多關(guān)注不良反應(yīng)的綜合防控，最大程度地保護(hù)患者輸血的有效性、安全性。

通過本研究的開展及查閱大量文獻(xiàn)，研究者對輸血發(fā)熱反應(yīng)的防范有以下幾點(diǎn)感悟：①特殊患者特殊治療。長期輸血者減少輸血頻次，可減少獲得免疫的機(jī)會；有輸血史、妊娠史的患者在輸血過程中不良反應(yīng)發(fā)生率較高，輸血期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；多次輸血患者，既往發(fā)生反應(yīng)，再次輸血前可給予患者預(yù)防性藥物應(yīng)用。②針對性去除/減除血液制劑中反應(yīng)成分。對供者血漿反應(yīng)，輸注紅細(xì)胞制品時(shí)去除血漿；對供者白細(xì)胞反應(yīng)，輸注紅細(xì)胞制品時(shí)去除白細(xì)胞；血液制品輻照，減除淋巴細(xì)胞增殖活性等。③完善不良反應(yīng)的聯(lián)動機(jī)制，輸血科做為橋梁紐帶，臨床充分發(fā)揮在輸血不良反應(yīng)監(jiān)測、救治方面的專長，血站則發(fā)揮特殊血液制品制備和供給的作用，相互配合，相互支持，科學(xué)制定后續(xù)合理化輸血方案和風(fēng)險(xiǎn)防控策略。上述措施經(jīng)過臨床實(shí)踐已收到較好效果，5例發(fā)生發(fā)熱反應(yīng)患者后續(xù)輸血采取選擇性血液成分應(yīng)用/藥物預(yù)防措施，未再次發(fā)生反應(yīng)。有關(guān)多次輸血產(chǎn)生HLA/HNA抗體的配合性輸血及既往輸血/妊娠史HLA/HNA抗體陽性供者血液安全性有待下一步探討。

綜上所述，本研究采用輸血發(fā)熱反應(yīng)典型癥狀快速鑒定法，對本地區(qū)常見輸血發(fā)熱反應(yīng)的快速鑒定和處置過程及時(shí)、有效，起到了快速識別反應(yīng)類型，盡早采取精準(zhǔn)救治措施，合理制定后續(xù)輸血方案的重要作用，對進(jìn)一步規(guī)避輸血風(fēng)險(xiǎn)，保障輸血安全具有積極意義。

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Studyoftypicalsymptomsandrapididentificationmethodoffebrilenonhemolytictransfusionreactions

Jia Bo

(DepartmentofQualityControl,JiyuanBloodCenter,Jiyuan459000,China)

ObjectiveTo study the typical symptoms and rapid identification method of febrile nonhemolytic transfusion reactions.MethodsThirty three patients with febrile nonhemolytic transfusion reactions who were reported to Jiyuan Blood Center from January of 2015 to August of 2016 were enrolled in this retrospective study. Febrile nonhemolytic transfusion reactions were identifed and treated rapidly according to the typical symptoms. The verification results, treatment effect, blood transfusion history, pregnancy history, varieties of blood transfusion, infusion volume and other key indicators of patients were analyzed in this study.ResultsThirty three cases of febrile nonhemolytic transfusion reactions were identified rapidly as febrile non-hemolytic transfusion reaction (FNHTR) and the coincidence rate of blood group serological detecting was 100%, the HLA/HNA antibody of 9 patients and 1 donor were positive, the germiculture of blood of 14 patients with febrile nonhemolytic transfusion reactions (including one patient with high fever) and the blood remains in blood bags were electronegative, and the rate of improvement in symptoms was 100%. Twenty six cases had blood transfusion history (78.79%), and 17 cases had gestation history (51.52%). Thirty one cases had transfusion of red blood cell suspension (93.94%)，and 2 cases had plasma (6.06%). Infusion volume breakdown: 6 cases got 100 ～ 200 ml(18.18%), 7 cases got 201 ～ 300 ml(21.21%), 20 cases got over 301 ml (60.61%). Temperature breakdown: 3 cases showed 37.0～38.0 ℃(9.09%)，29 cases showed 38.1～40.0 ℃ (87.88%),1 case showed > 40.1 ℃ (3.03%). The blood pressure of 1 case was slightly elevated (3.03%), while the others showed no change (96.97%). All 33 cases showed chills and fever (100%, including 1 case combined with chest discomfort and palpitation).ConclusionThe rapid identification method of febrile nonhemolytic transfusion reactions helps to identify the reaction type timely and choose the best treatment measures as soon as possible. It also has positive impact on avoiding the risk of blood transfusion and guaranteeing the safety of blood transfusion.

febrile nonhemolytic transfusion reactions; symptoms; rapid identification method

濟(jì)源市2015年度科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(15013042)。

R 459.7

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.22.004

2017-04-21)