葉啟彬

專家論壇

腰肌勞損的發(fā)病機(jī)制與防治

葉啟彬

腰肌勞損；第三腰椎橫突；骨科；腰痛

腰肌勞損是骨科門診最常見的疾病，是下腰痛的常見病證之一，其發(fā)病率占腰痛的70%[1]。但目前對(duì)腰肌勞損的發(fā)生與發(fā)展的解剖及生物力學(xué)機(jī)制還缺乏系統(tǒng)的論述，其命名、診斷及治療方法都還比較混亂[2]，如L3橫突綜合征、腰背肌筋膜炎、小關(guān)節(jié)嵌頓、臀中肌綜合征、腰肌拉傷等，因此其誤診誤治仍較普遍，給防治帶來許多困難。國(guó)外稱腰肌勞損為“l(fā)umbar muscle strain”，其基本意思是“拉緊”,強(qiáng)調(diào)過度使用、過于用力致使下腰部分肌肉或韌帶拉傷，并未完全道出本病真諦，常誤認(rèn)為是腰肌機(jī)械力外傷。其實(shí)，腰肌勞損主要是“慢性積累性勞損”，其發(fā)病與L3橫突特殊的解剖結(jié)構(gòu)、力學(xué)與神經(jīng)支配都有密切關(guān)系，有必要搞清楚。

1 腰椎的解剖及生物力學(xué)機(jī)制

1.1 腰椎因素 腰椎處于較穩(wěn)定的胸椎與骨盆之間，為人體之中點(diǎn)，在運(yùn)動(dòng)中受剪性應(yīng)力最大[3-7]，并在脊柱形似寶塔的結(jié)構(gòu)中處于基底部位，承受工作和勞動(dòng)的重力最大，加上L3結(jié)構(gòu)特殊性，易發(fā)生腰肌勞損。腰肌勞損簡(jiǎn)單地說就是L3橫突上附著的肌肉勞損發(fā)炎而刺激鄰近的臀上皮神經(jīng)引起腰痛及放射痛等一系列臨床癥狀。常見以坐姿為職業(yè)的人，近年更多發(fā)于無節(jié)制玩電腦、玩手機(jī)微信的年輕人。腰肌勞損可以說是坐出來的毛病，因?yàn)檠禉M突尖部承受的應(yīng)力來自前后兩個(gè)方面：后部腰背筋膜、骶棘肌、多裂肌和前方腰方肌和橫突棘肌，許多都附著在橫突[2]。L3位于脊柱前凸的頂端，居全腰椎中心；L3橫突最長(zhǎng)，是應(yīng)力集中區(qū)，經(jīng)常久坐彎腰時(shí)，腹肌放松了，上半身重量全由腰肌負(fù)擔(dān)，橫突尖部(特別L3橫突)直接承受最大的牽拉張力，日久發(fā)生腰肌損傷(急性少見，多為慢性)，引起局部組織的炎性滲出、充血、腫脹，繼而發(fā)生滑膜、纖維組織等無菌性炎性反應(yīng)[8,9]，形成腰肌勞損第一個(gè)體征(L3橫突壓痛點(diǎn))(圖1A)，無菌性炎性反應(yīng)產(chǎn)物可刺激鄰近的臀上皮神經(jīng)纖維，引起疼痛和放射痛[10]。

1.2 臀上皮神經(jīng)因素 臀上皮神經(jīng)是L1、L2、L3后支的外側(cè)支(后外側(cè)支)，于橫突根部后方分出的神經(jīng)纖維斜向外下(圖2), 分出至骶棘肌的肌支，在穿過骶棘肌和腰背筋膜后層，在L3橫突附近神經(jīng)纖維最密集(圖3A)，于骼后嵴附近組成幾條神經(jīng)，稱為臀上皮神經(jīng)[11-13]。它越過髂嵴，在股骨大轉(zhuǎn)子與L3連線交于髂嵴處，平行穿出深筋膜，下行分布于臀部上及中區(qū)淺筋膜及皮膚；并在骶棘肌外側(cè)緣與髂嵴之交點(diǎn)稍下外側(cè)處，進(jìn)入臀中肌、闊筋膜張肌(圖3B)，其體表定位點(diǎn)為半側(cè)臀部的外上象限區(qū)，?？梢栽诖苏业揭粋€(gè)明顯壓痛點(diǎn)(圖1B)。 這是臨床診斷的一個(gè)重要的標(biāo)志點(diǎn)，L3橫突壓痛點(diǎn)是另一個(gè)壓痛點(diǎn)。腰肌勞損發(fā)作，受臀中肌、闊筋膜張肌收縮“卡壓”刺激，可感到胯部不吃力，并且腰痛可沿髂脛束向下放射到大腿外側(cè)至膝部，甚至小腿“酸脹”感。臀上皮神經(jīng)的內(nèi)側(cè)支和最內(nèi)側(cè)支有半數(shù)在髂嵴上緣、骶棘肌髂嵴附著部?jī)?nèi)、外2 cm 的范圍內(nèi)，進(jìn)入臀后部淺筋膜中，因此常常有患者主訴在骶尾部疼痛(圖3C處)，但這個(gè)點(diǎn)是腰肌勞損的遠(yuǎn)端放射痛現(xiàn)象，不是病的原發(fā)點(diǎn)，對(duì)此無需治療。

圖1 腰肌勞損壓痛點(diǎn)

圖2 脊神經(jīng)后支分支

圖3 臀上皮神經(jīng)分布

2 診斷要點(diǎn)

2.1 臨床癥狀 反復(fù)發(fā)作的一側(cè)或雙側(cè)腰部酸痛、脹痛，疼痛可以在夜間或者體位變換時(shí)加重，活動(dòng)后可略緩解，且可放射到骶尾部、臀外側(cè)，大腿外側(cè)至膝關(guān)節(jié)(偶小腿酸脹)，但不放射到踝足部；少數(shù)可引起腹股溝內(nèi)側(cè)和下腹部酸痛[10]。

基于上述發(fā)病特定的臨床癥狀和體征，即可診斷，使用我們制定的上述標(biāo)準(zhǔn)診斷治療100例門診患者，準(zhǔn)確率達(dá)到85%以上。

3 易誤診為其他病變的原因

由于腰肌勞損病變涉及腰部、臀部及大腿部，跨度大，癥狀多，常常被誤診為其他病變而誤治；或?qū)е乱恍┽t(yī)師將治療措施(針灸、烤電、拔火罐、按摩等)錯(cuò)放到疼痛放射的部位，以至效果不佳。腰肌勞損為什么除了腰痛外還引起其他部位的的疼痛呢?需要從肌肉、骨骼和神經(jīng)解剖去理解。

3.1 誤診“腎虛腰痛”“椎間盤突出” 因?yàn)長(zhǎng)3橫突位于“腰眼”處，中醫(yī)常診為“腎虛腰痛”； 多數(shù)腰肌勞損患者常常因腰痛可放射至大腿外側(cè)至膝關(guān)節(jié)和小腿肚酸困不適，常常誤診為“椎間盤突出” ，但無明確節(jié)段分布，不放射到踝、足部，可排除椎間盤突出(圖4)。

3.2 誤診為股骨頭壞死 在腰肌勞損時(shí)，由于臀上皮神經(jīng)受刺激，臀中肌收縮時(shí)會(huì)使已激惹的臀上皮神經(jīng)產(chǎn)生疼痛加重而自發(fā)產(chǎn)生保護(hù)反應(yīng)，會(huì)自發(fā)停止臀中肌收縮，因此患者常有踩空感，或胯部不吃力感，常被誤診為股骨頭壞死。

3.3 誤診為精索炎、附件炎、闌尾炎等 腰肌勞損也可引起腹股溝內(nèi)側(cè)疼痛，這是因?yàn)橹鋬?nèi)收肌群及大腿內(nèi)側(cè)皮膚和髖關(guān)節(jié)囊，閉孔神經(jīng)纖維來自L2、L3、L4神經(jīng)前支，以L3神經(jīng)的纖維最多，當(dāng)L1～3發(fā)出的脊神經(jīng)后支受到刺激時(shí)，可發(fā)生“泛化反應(yīng)”(或曰“同根現(xiàn)象”)反射性影響由前支形成的閉孔神經(jīng)，以至股內(nèi)收肌肌緊張，出現(xiàn)腹股溝內(nèi)側(cè)疼痛和下腹部不適，并有壓痛。常常誤診為“ 精索炎”“附件炎”和“闌尾炎” 等。

圖4 腰肌勞損胯部酸痛和腿外側(cè)及膝放射線路圖

4 腰肌勞損的命名

目前，腰肌勞損命名仍然多種多樣，除腰肌勞損外，比較多見的腰三橫突綜合征、腰背肌筋膜炎、小關(guān)節(jié)嵌頓、臀中肌綜合征、腰肌拉傷、臀上皮神經(jīng)卡壓等，給診治帶來不便。多年的臨床及腰部的解剖及生物力學(xué)眾多研究，已發(fā)現(xiàn)本病與背側(cè)腰背部肌肉長(zhǎng)時(shí)間緊張收縮，出現(xiàn)無菌性炎性反應(yīng)是病癥的起因，特別是第3腰椎橫突上附著的肌肉，因過長(zhǎng)時(shí)間單一彎曲姿勢(shì)、過重負(fù)載或是肌力平衡失調(diào)，使肌肉和筋膜等受到經(jīng)常性的牽拉刺激，日積月累，形成“積累性勞損”，在肌腱韌帶等附著處便發(fā)生與急性損傷相同的病理變化：滲出、腫脹而出現(xiàn)疼痛體征而在肌、筋膜附著處發(fā)生無菌性炎性反應(yīng)。除引起局部腰痛外，并刺激鄰近的神經(jīng)分支而產(chǎn)生一系列放射性臨床表現(xiàn)。腰部的神經(jīng)解剖研究特別是臀上皮神經(jīng)解剖構(gòu)成、行經(jīng)路線和支配區(qū)研究已比較成熟[8-13]，已能比較準(zhǔn)確解釋腰肌勞損所引起的病變起源處癥狀(腰眼部位)腰疼和一系列的伴隨的下源性放射癥狀，已能涵蓋第三腰椎橫突綜合征、腰背肌筋膜炎、小關(guān)節(jié)嵌頓、臀中肌綜合征、腰肌拉傷等。所以采用”腰肌勞損”命名似乎更符合本病的發(fā)病解剖和力學(xué)機(jī)制。臨床按下述腰肌勞損方案治療后，癥狀體征可完全消失。故建議可以考慮用腰肌勞損去取代過去因病因不太清楚時(shí)所使用的含義比較籠統(tǒng)的各種“綜合征”等名詞。

5 腰肌勞損的治療與預(yù)防

概括地說就是大家都“會(huì)治”，但腰痛就是反反復(fù)復(fù)不好， 因?yàn)槟壳爸委熒?，大部分只在停留在變更各種止痛藥止痛，不注意或不重視去消除或減少無菌性炎性反應(yīng)發(fā)生的根源，即調(diào)整在工作中、勞動(dòng)中的不正當(dāng)姿勢(shì)，克服給骨骼肌附著處帶來的超負(fù)荷應(yīng)力，重建破壞了的人體平衡。所以，止痛藥一停,病又復(fù)發(fā)。為了改變這種狀況，對(duì)這些患者的治療，應(yīng)采取“標(biāo)本兼治”的措施：除了對(duì)癥治療，盡快止痛和解除肌肉痙攣外，還需針對(duì)原發(fā)因素，消除或減少骨骼肌附著處超負(fù)荷應(yīng)力，阻斷組織變性攣縮的惡性循環(huán)，轉(zhuǎn)化輕度變性組織為正常。治療原則如下：

5.1 控制急性炎性反應(yīng)、止痛 抗無菌性炎性反應(yīng)至今沒有有效或特效的藥，其根本原因在于無菌性炎性反應(yīng)沒有細(xì)菌，因而缺乏新藥研制的受體靶子。所以，無菌性炎性反應(yīng)及其相關(guān)的各種疾病如頸椎病、腰椎病、肩周炎等等一直在折磨著億萬人的健康，包括藥學(xué)家自己。目前臨床用藥均為消腫止痛的，即是所謂“治標(biāo)”的。常用扶他林腸溶片25 mg，3次/d，飯前20 min口服，止痛效果雖稍差，但減少炎性滲出、消腫較好。在壓痛點(diǎn)貼敷麝香壯骨膏，輔以特殊體操，一般3 d～1周，即可好轉(zhuǎn)。也可同時(shí)做痛點(diǎn)滑動(dòng)按摩。疼痛嚴(yán)重患者也可作痛點(diǎn)封閉治療，但注意，止痛是為功能調(diào)節(jié)和鍛練創(chuàng)造條件。

5.2 針對(duì)病發(fā)的因素，進(jìn)行調(diào)控鍛煉 如上述腰肌勞損發(fā)病主要是由于以坐和過長(zhǎng)時(shí)間的彎腰造成，所以，要特別關(guān)注加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉，特別是伸展肌功能鍛煉指導(dǎo)，加強(qiáng)相關(guān)肌肉的抗疲能力，使機(jī)體重建新的平衡。根據(jù)以前患者反映，醫(yī)師讓他們做小燕飛時(shí)疼痛不易堅(jiān)持，筆者分析發(fā)現(xiàn)，原來是由于小燕飛時(shí)，需要兩頭翹起伸展鍛練，使腰部已經(jīng)勞損疼痛肌肉，在鍛煉時(shí)還要同時(shí)負(fù)擔(dān)身體兩端重量，會(huì)使腰痛加重。為此，筆者推薦易行而又有效的鍛煉整個(gè)腰背部伸肌的椅子操和仰臥挺腹操(圖 5、6)代替“小燕飛”。

筆者設(shè)計(jì)的椅子操，只需有一把牢固的椅子，就可以隨時(shí)、隨地做，不受氣候影響，不致帶來運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷。做法很簡(jiǎn)單，就像坐在椅子上練“打挺” 動(dòng)作。介紹如下：(1)椅子操，坐在一個(gè)牢固的椅子上，向前彎腰放松——進(jìn)行三聯(lián)動(dòng)作：頭頸盡量輕柔后仰當(dāng)背緊貼椅子背時(shí)，向后伸展胸腰椎，同時(shí)用力擴(kuò)胸兩下并借力向上挺腹兩次至臀部稍稍離開椅子面(鍛練腰肌、腰-骶部肌肉)，然后腹直肌收縮向前歸位,放松休息5 s后，再重復(fù)上述動(dòng)作，這樣來回來做，兩次之間間隔不少于5 s，以避免運(yùn)動(dòng)疲勞。每天練2～3次，每次20～30 min。辦公室白領(lǐng)工作1 h 后，能鍛煉2～3 min，能有效防治腰背痛。注意不能站著練，以免損傷椎間盤！

(2)仰臥挺腹操：晚睡覺前,早上起床時(shí)做(如圖示)。仰臥在床上，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，兩肘屈曲支撐在身體兩側(cè)，然后用力向上挺腹，直至臀部離開床面，逐漸的加大幅度，然后不停留馬上向下回落，一定要間隔休息5、6 s后，再重復(fù)上述動(dòng)作，不要太快，每分鐘做6～7次即可，做15～20 min；累了中間可以稍歇一會(huì)兒，一天做2次，會(huì)收到意想不到的效果。上述兩種體操已在臨床應(yīng)用20多年，具有明顯的預(yù)防和治療各種腰痛的功能。

圖5 打挺→腰伸展→臀部稍稍離開椅子面

圖6 仰臥挺腹操

6 小 結(jié)

腰肌勞損是骨科門診的常見疾病，其發(fā)病率占腰痛70%。目前對(duì)本病的命名、診斷及治療方法都還存在著混亂和誤診誤治。如今，腰部的生物力學(xué)研究，神經(jīng)特別是臀上皮神經(jīng)解剖構(gòu)成、行經(jīng)路線和支 配區(qū)研究均已比較成熟，已能比較準(zhǔn)確解釋腰肌勞損所引起的上源性癥狀(腰眼部位)腰疼和一系列伴隨的下源性放射癥狀，已能涵蓋過去各種“綜合征”。既然臨床比較統(tǒng)一認(rèn)為腰肌勞損發(fā)生是背側(cè)腰背筋膜和腰肌長(zhǎng)時(shí)間牽張收縮所致肌肉慢性勞損積累引起的，“腰肌勞損”命名是乎更符合本病發(fā)病的解剖和力學(xué)機(jī)制，多數(shù)人也比較熟悉，容易找到病變部位和采取較正確的治療方法，臨床上按腰肌勞損理論相關(guān)措施治療效果也比較好。因此，建議統(tǒng)一認(rèn)識(shí)，用腰肌勞損取代過去因發(fā)病機(jī)制不明時(shí)而采用的各種“綜合征”等診斷用詞。

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葉啟彬，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師。

100032，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院骨科

(2017-06-10收稿 2017-07-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)