胡阿威，夏春明，何振華，徐 明，劉 勝

改良Brostr?m法結(jié)合帶線錨釘治療陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的療效分析

胡阿威，夏春明，何振華，徐 明，劉 勝

目的探討改良Brostr?m法結(jié)合帶線錨釘治療陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的臨床療效。方法選取2013-02至2016-08陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷30例，均在武警湖北總隊(duì)醫(yī)院行改良Brostr?m法結(jié)合帶線錨釘治療，比較患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、距骨前移距離、距骨傾斜角度及AOFAS評(píng)分，評(píng)價(jià)治療效果。結(jié)果全部患者均獲隨訪6～24個(gè)月。VAS評(píng)分：術(shù)前(7.63±1.31)分，術(shù)后6個(gè)月(2.23±1.22)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；距骨前移距離：術(shù)前(10.62±2.24)mm、術(shù)后6個(gè)月(3.21±1.12)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；距骨傾斜度：術(shù)前(11.45°±2.64°)、術(shù)后6個(gè)月(4.32°±1.21°)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；AOFAS評(píng)分：術(shù)前(64.98±6.07)分，術(shù)后6個(gè)月(92.08±3.22)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，踝關(guān)節(jié)功能評(píng)級(jí)：優(yōu)20例，良8例，優(yōu)良率93.33%。結(jié)論改良Brostr?m法結(jié)合帶線錨釘修復(fù)術(shù)操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、療效顯著、安全性高，是治療陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的有效方法。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶；損傷；陳舊性；改良Brostr?m法；帶線錨釘

踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)損傷，青年士兵多見(jiàn)，且大多數(shù)為踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，常因未予重視及合理治療而發(fā)展為陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，并導(dǎo)致慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，影響日常生活，削弱部隊(duì)?wèi)?zhàn)斗力。為此，2013-02至2016-08我們采用改良Brostr?m法結(jié)合帶線錨釘治療30例陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，療效滿意。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 30例中，男25例，女5例，年齡18～50歲，病程3～24個(gè)月?；颊哂蟹磸?fù)足跖屈內(nèi)翻扭傷史。臨床表現(xiàn)：外踝疼痛，踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感，外踝輕度腫脹，外踝前下方壓痛，平地行走疼痛不適，不平地行走易扭傷踝關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均陽(yáng)性；經(jīng)踝關(guān)節(jié)正側(cè)位及應(yīng)力位X線片、踝關(guān)節(jié)MRI檢查等證實(shí)踝關(guān)節(jié)外側(cè)韌帶損傷，10例有外踝撕脫性骨折，13例僅距腓前韌帶斷裂，10例距腓前韌帶完全斷裂和跟腓韌帶部分?jǐn)嗔眩?例距腓前韌帶和跟腓韌帶均完全斷裂。

1.2 手術(shù)方法 采用腰硬聯(lián)合麻醉，患者取側(cè)臥位，作外踝前緣向后下弧形切口。于外踝前下方分離伸肌下支持帶，保護(hù)好腓腸神經(jīng)及腓淺神經(jīng)分支，顯露距腓前韌帶及關(guān)節(jié)囊，在腓骨遠(yuǎn)端的腓骨長(zhǎng)短肌下方探查跟腓韌帶。術(shù)中若發(fā)現(xiàn)韌帶松弛，予以中部切斷，重疊縫合；韌帶止點(diǎn)撕脫斷裂者，摘除撕脫的小骨片，用刮匙在韌帶止點(diǎn)骨面刮至骨床至滲血，鉆孔擰入鈦合金帶線錨釘于骨內(nèi)，縫線與韌帶殘端縫合，將斷裂的韌帶重新在其起止點(diǎn)原位固定。保持踝關(guān)節(jié)中立輕度外翻位下修復(fù)，關(guān)閉關(guān)節(jié)囊，先修復(fù)跟腓韌帶，再修復(fù)距腓前韌帶，緊縮縫合韌帶或予以帶線錨釘縫合跟腓韌帶及距腓前韌帶，將解剖游離出的伸肌下支持帶外側(cè)部分向背側(cè)提拉縫合于腓骨遠(yuǎn)端，錨釘線將伸肌下支持帶縫合于腓骨遠(yuǎn)端。檢查確認(rèn)踝關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限，前抽屜試驗(yàn)為陰性，過(guò)度內(nèi)翻糾正，關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢短腿石膏托固定踝關(guān)節(jié)于外翻中立位，術(shù)后2周傷口拆線，術(shù)后6周后拆除石膏，逐步負(fù)重行走，進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸及內(nèi)外翻活動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月后開(kāi)始行跑跳練習(xí)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(visual analogue pain scale, VAS)、距骨前移距離、距骨傾斜角度、美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)(The American Orthopedic Foot and Ankle Society, AOFAS)踝與后足評(píng)分系統(tǒng)[1]等對(duì)比患者術(shù)前與術(shù)后改變，評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié) 果

患者均獲得隨訪6～24個(gè)月。所有患者切口均一期愈合，術(shù)后隨訪未訴患肢疼痛、麻木等明顯不適，平地行走活動(dòng)正常，無(wú)疼痛不適，非平地行走未發(fā)生踝關(guān)節(jié)扭傷；踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)感消失，踝關(guān)節(jié)內(nèi)翻應(yīng)力試驗(yàn)及前抽屜試驗(yàn)均陰性。3例劇烈活動(dòng)后外踝周圍有短暫腫痛，經(jīng)護(hù)踝、休息后痊愈。術(shù)后VAS評(píng)分、距骨前移距離、距骨傾斜角度及AOFAS較術(shù)前均有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。AOFAS療效評(píng)估，術(shù)后優(yōu)20例，良8例，可2例，優(yōu)良率93.33%(表1)。典型病例見(jiàn)圖1。

圖1 改良Brostr?m法結(jié)合帶線錨釘治療陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷典型病例

患者，男，18歲，士兵，左踝部扭傷疼痛6個(gè)月。診斷：左踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶陳舊性損傷伴外踝撕脫性骨折，A.術(shù)前X線片；B.術(shù)前左踝關(guān)節(jié)CT平掃；C.術(shù)前左踝關(guān)節(jié)MRI檢查；D.術(shù)前正常健側(cè)右踝關(guān)節(jié)對(duì)比X線片；E.術(shù)后左踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片

表1 陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷患者術(shù)前、術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)比較 (n=30)

注：與術(shù)前比較，①P<0.05

3 討 論

3.1 損傷的一般特點(diǎn)及治療原則 踝關(guān)節(jié)是人體重要的負(fù)重和運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)，因外踝較內(nèi)踝長(zhǎng)，足外翻肌群較內(nèi)翻肌群力量弱，內(nèi)側(cè)副韌帶較外側(cè)強(qiáng)大，當(dāng)踝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)易出現(xiàn)踝內(nèi)翻、內(nèi)旋及跖屈位著地致踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，又因其易漏診，治療常未予重視，易發(fā)展為慢性踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，可引起踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、行走不穩(wěn)感、打軟腿、反復(fù)扭傷，最終發(fā)生踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)病。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶是由多個(gè)韌帶組成的復(fù)合體結(jié)構(gòu)，主要包括距腓前韌帶，距腓后韌帶和跟腓韌帶。距腓前韌帶阻止距骨向前脫位，并抵抗距骨內(nèi)旋，距腓后韌帶是阻止距骨向后移位，跟腓與距腓前韌帶共同阻止足內(nèi)翻。在踝關(guān)節(jié)周圍韌帶損傷中，96.7%為足踝內(nèi)翻導(dǎo)致踝外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，3.3%為外翻暴力致踝內(nèi)側(cè)三角韌帶等穩(wěn)定結(jié)構(gòu)的損傷，而下脛腓聯(lián)合損傷占踝關(guān)節(jié)損傷的1%～11%；由此可見(jiàn)踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶更易受損，其中距腓后韌帶是三束韌帶中最強(qiáng)，距腓前韌帶最弱、但它是防止內(nèi)翻的主要韌帶[2]。踝關(guān)節(jié)跖屈內(nèi)翻暴力時(shí)首先是距腓前韌帶損傷，之后是跟腓韌帶，距腓后韌帶很少累及。距腓前韌帶損傷最常見(jiàn)，單純的距腓前韌帶撕裂傷占所有踝關(guān)節(jié)韌帶撕裂傷的66%，伴跟腓韌帶撕裂傷者占20%，跟腓韌帶單獨(dú)損傷和距腓后韌帶損傷很少見(jiàn)。也有報(bào)道距腓前韌帶和跟腓韌帶合并損傷占踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的53.9%[3]。

踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由外側(cè)結(jié)構(gòu)即外踝和外側(cè)副韌帶維持，而外側(cè)副韌帶損傷易致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。臨床上踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷一般采用的是三度劃分法：Ⅰ度為輕度韌帶損傷；Ⅱ度為韌帶不完全損傷；Ⅲ度為韌帶撕裂、斷裂。筆者認(rèn)為，Ⅰ度和Ⅱ度損傷的患者可以進(jìn)行非手術(shù)治療；但是Ⅲ度損傷，韌帶完全斷裂，損傷重，建議一期手術(shù)治療。踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷非手術(shù)治療占絕大多數(shù)，主要以早期固定為主，常將踝關(guān)節(jié)固定在輕度外翻位、冷敷及抬高患肢等治療。

踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷有50多種手術(shù)術(shù)式，目前尚無(wú)有效治療“金標(biāo)準(zhǔn)”，常見(jiàn)兩大類：(1)對(duì)韌帶起止點(diǎn)的原位解剖縫合術(shù)；(2)使用部分或全部腓骨肌或其他自體肌腱的非原位肌腱固定術(shù)。對(duì)于踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的手術(shù)治療，Baumhauer等比較外側(cè)副韌帶的原位修復(fù)、重疊緊縮縫合的方法與取腓骨短肌肌腱移植來(lái)重建外側(cè)副韌帶的方法，認(rèn)為前者的術(shù)后踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的成功率為85%～95%，神經(jīng)損傷的幾率低[4]。

20%～40%的急性踝關(guān)節(jié)扭傷最終轉(zhuǎn)變?yōu)槁怎钻P(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)[5]。對(duì)于陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，其手術(shù)適應(yīng)證是踝關(guān)節(jié)反復(fù)扭傷、踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和頑固性踝關(guān)節(jié)疼痛，目前治療常采取踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶緊縮縫合或韌帶重建治療。

3.2 改良Brostr?m法結(jié)合帶線錨釘修復(fù)術(shù)的優(yōu)點(diǎn) 改良Brostr?m法是將斷裂的距腓前韌帶和跟腓韌帶直接縫合或縫合于外踝上，并將伸肌下支持帶外側(cè)部分向背側(cè)提拉縫合于腓骨遠(yuǎn)端。我們?cè)诖嘶A(chǔ)上應(yīng)用帶線錨釘技術(shù)，將斷裂的韌帶重新在其起止點(diǎn)原位固定。如距腓前韌帶常固定在外踝前緣，跟腓韌帶在外踝尖偏內(nèi)側(cè)或跟骨外側(cè)面中部。

改良Brostr?m法是進(jìn)行踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶的重建手術(shù)，該法操作簡(jiǎn)便，對(duì)原有結(jié)構(gòu)干擾小，術(shù)后并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快，是成功率較高的直接修復(fù)術(shù)。當(dāng)然，該法對(duì)于韌帶斷裂殘端萎縮過(guò)多、過(guò)度肥胖以及從事過(guò)度體力勞動(dòng)等患者術(shù)后效果不佳。又由于多次扭傷踝關(guān)節(jié)，導(dǎo)致外側(cè)副韌帶變薄、組織條件變差，依靠單純的重疊緊縮縫合對(duì)其強(qiáng)度的恢復(fù)作用有限。針對(duì)上述不足，通過(guò)帶線錨釘彌補(bǔ)，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。帶線錨釘是一種連接、固定軟組織和骨組織的新技術(shù)，它能夠牢固地將韌帶固定于骨組織上并與之愈合。錨釘體積小，擰入骨質(zhì)內(nèi)，對(duì)組織損傷及刺激?。诲^釘高強(qiáng)度縫合線能有效收緊外側(cè)副韌帶，增強(qiáng)了損傷韌帶力量，使其在原位固定，恢復(fù)了原解剖對(duì)合關(guān)系及踝關(guān)節(jié)的生物力學(xué)，有利于韌帶修復(fù)和踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

3.3 注意事項(xiàng) (1)當(dāng)距腓前韌帶合并跟腓韌帶斷裂時(shí),有報(bào)道單純修復(fù)距腓前韌帶與兩種韌帶同時(shí)修復(fù)療效無(wú)明顯差異，或距腓前韌帶必須修復(fù)，跟腓韌帶在腓骨附著處撕脫損傷予以修復(fù)，否則可以不予修復(fù)。作者建議兩種韌帶應(yīng)盡可能同時(shí)手術(shù)修復(fù)，增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。(2)距腓前韌帶及跟腓韌帶損傷時(shí)，可直接縫合則直接縫合，不必刻意追求錨釘固定修復(fù)，尤其對(duì)跟腓韌帶的修復(fù)。(3)改良Brostr?m法結(jié)合帶線錨釘修復(fù)術(shù)是治療陳舊性踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷的首選，其他如肌腱轉(zhuǎn)移的非原位非解剖重建術(shù)可作為替代治療方案。(4)因可吸收錨釘固定強(qiáng)度不佳，建議使用金屬帶線錨釘，否則強(qiáng)度不夠，影響療效。(5)因外踝附著韌帶較多，外踝扭傷致局部撕脫性骨折，易被誤認(rèn)為腓骨下骨，而遺漏踝關(guān)節(jié)外側(cè)副韌帶損傷，為避免誤診誤治，建議行雙側(cè)對(duì)比X線片及CT檢查明確診斷。(6)手術(shù)指征應(yīng)以患者是否存在踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)和疼痛為標(biāo)準(zhǔn)，不一定需韌帶完全斷裂時(shí)才行手術(shù)治療。(7)術(shù)后石膏固定是保證手術(shù)療效的前提。

[1] Kitaoka H B, Alexander I J, Adebar R S,etal. Clinical rating system for the ankle-hindfoot,midfoot,hallux and lesser toes[J]. Foot Ankle Int,1994,15(7):349-353.

[2] 季 鵬, 楊春露, 黃偉雄, 等. 踝關(guān)節(jié)骨折術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的原因分析及應(yīng)對(duì)策略[J].武警醫(yī)學(xué), 2014, 25(12)：1268-1269.

[3] 金舜瑢, 姜文學(xué), 李 林, 等. 距腓前韌帶和跟腓韌帶損傷的手術(shù)治療[J]. 中國(guó)矯形外科雜志, 2001，8(11):1047-1049.

[4] Baumhauer J F, O Brien T. Surgical considerations in the treatment of ankle instability[J]. J Athl Train, 2002, 37(4):458-462.

[5] Hubbard T J, Hertel J. Mechanical contributions to chronic ankle instability. Sports Med,2006，36(7):263-277.

ClinicalstudyofmodifiedBrostr?mmethodcombinedwithsutureanchorsinthetreatmentofobsoletelateralankleligamentinjury

HU Awei, XIA Chunming, HE Zhenhua, XU Ming,and LIU Sheng.

Section Ⅱ,Department of Orthopaedics, Hubei Provincial Corps Hospital，Chinese People’s Armed Police Force,Wuhan 430061,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of modified Brostr?m method combined with suture anchors in the treatment of obsolete lateral ankle ligament injury.MethodsThirty patients with obsolete lateral ankle ligament injury treated between February 2013 and August 2016 were selected. All the patients were treated with Brostr?m method combined with suture anchors. The clinical effect was evaluated by comparing the visual analogue scale(VAS),anterior talar translation (ATT), the inclination angle of the talus and the American Orthopedic Foot and Ankle Society(AOFAS) scores preoperatively and six months postoperatively.ResultsAll the patients were followed up for 6～24 months. VAS scores were (7.63±1.31)preoperatively and (2.23±1.22) six months postoperatively. ATT was (10.62±2.24)preoperatively and (3.21±1.12) mmsix months after operation). The inclination angle of the talus was (11.45°±2.64°)preoperatively,compared with(4.32°±1.21°) six months after operation.AOFAS scores were (64.98±6.07) preoperatively and (92.08±3.22) six months postoperatively.The ankle function rating was excellent in 20 cases, good in 8 cases, so the excellent rate was 93.33%.ConclusionsThe modified Brostr?m method combined with suture anchors is an effective method for treating obsolete lateral ankle ligament injury, characterized by simple operation, less trauma, satisfactory efficacy and good safety.

lateral ankle ligament; injury; obsolete; modified Brostr?m method; suture anchors

R686.5

胡阿威，博士，主治醫(yī)師。

430061 武漢，武警湖北總隊(duì)醫(yī)院骨二科

(2017-05-08收稿 2017-09-21修回)

(責(zé)任編輯 梁秋野)