彭輝 吳鵬 賁亮亮 王健

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇南通 226001）

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響

彭輝 吳鵬 賁亮亮 王健

（江蘇省南通市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇南通 226001）

目的：觀察輸尿管軟鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響。方法：行內(nèi)科保守治療無效且符合輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)指征患者112例納入觀察。軟鏡組、硬鏡組各56例，分別行輸尿管軟鏡下、輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)，比較兩組患者治療效果、并發(fā)癥發(fā)生情況及圍術(shù)期機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)變化，分析兩種輸尿管鏡的臨床應(yīng)用價值。結(jié)果：兩組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后1 d血紅蛋白下降值以及結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 ～3 d，兩組患者各項應(yīng)激指標(biāo)均較術(shù)前升高，術(shù)后3 ～5 d，患者各項應(yīng)激指標(biāo)較術(shù)后3 d有所下降，但仍高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 ～5 d，硬鏡組各項應(yīng)激指標(biāo)均高于軟鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：輸尿管軟鏡與硬鏡下鈥激光碎石治療輸尿管上段結(jié)石的療效相當(dāng)，輸尿管軟鏡對患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響更小，有著更為理想的安全性。

輸尿管軟鏡；鈥激光碎石；輸尿管上段結(jié)石；應(yīng)激反應(yīng)

輸尿管上段結(jié)石病因復(fù)雜、成分多樣[1]，部分患者可經(jīng)藥物保守治療控制癥狀，部分患者需接受手術(shù)治療[2]。隨著微創(chuàng)外科理念的進(jìn)步與輔助碎石技術(shù)的發(fā)展，輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)在臨床廣泛應(yīng)用[3]。此次研究就軟鏡與硬鏡兩種輸尿管鏡對患者應(yīng)激反應(yīng)的影響進(jìn)行了探討，旨在為輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)安全性的進(jìn)一步提升總結(jié)參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2015年4月至2017年6月期間行內(nèi)科保守治療無效且符合輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)指征[4]患者，征得患者同意后112例納入觀察。軟鏡組、硬鏡組各56例。排除既往有輸尿管結(jié)石手術(shù)史者，以及合并嚴(yán)重感染、臟器功能不全、免疫系統(tǒng)病變者。軟鏡組使用F8.5輸尿管軟鏡，硬鏡組使用9.8F輸尿管硬鏡，經(jīng)輸尿管操作通道置入200 μm鈥激光光纖，光纖置入時需保持輸尿管鏡0°，以10～20 W功率、采用結(jié)石邊緣逐步蠶食法緩慢擊碎結(jié)石[5]。

1.2 觀察指標(biāo)

比較兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)、術(shù)后1 d血紅蛋白下降值以及術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后5 d皮質(zhì)醇（Cor）、C反應(yīng)蛋白（CRP）以及白細(xì)胞介素-6（IL-6），統(tǒng)計并發(fā)癥發(fā)生情況和結(jié)石清除率，結(jié)石清除率以結(jié)石全部排出且臨床癥狀完全消失為準(zhǔn)[6]。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

對本臨床研究的所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0進(jìn)行分析，性別、結(jié)石位置、結(jié)石清除率等計數(shù)資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，手術(shù)時間、應(yīng)激指標(biāo)等計量資料以（）表示，并采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者年齡、性別、結(jié)石直徑、結(jié)石部位等一般臨床資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。兩組患者手術(shù)時間、住院時間、住院費(fèi)用、術(shù)后1 d血紅蛋白下降值以及結(jié)石清除率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。軟鏡組術(shù)后發(fā)生疼痛1例、惡心嘔吐1例，并發(fā)癥發(fā)生率為3.57%；硬鏡組術(shù)后發(fā)生疼痛3例，并發(fā)癥發(fā)生率為5.36%。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組患者術(shù)后均未見肺部感染、輸尿管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

表1 兩組患者治療效果比較（）

治療效果 軟鏡組（n=56） 硬鏡組（n=56） P值手術(shù)時間（min） 34.25±3.81 34.60±3.75 ＞0.05術(shù)后1 d血紅蛋白下降值（g/L） 4.26±0.43 4.50±0.60 ＞0.05住院時間（d） 4.37±0.91 4.45±0.84 ＞0.05住院費(fèi)用（元） 5238.40±557.69 5117.26±561.85 ＞0.05結(jié)石清除率（n/%） 51（91.07） 48（85.71） ＞0.05

術(shù)后1 ～3 d，兩組患者各項應(yīng)激指標(biāo)均較術(shù)前升高，術(shù)后3 ～5 d，患者各項應(yīng)激指標(biāo)較術(shù)后3 d有所下降，但仍高于術(shù)前水平，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1 ～5 d，硬鏡組各項應(yīng)激指標(biāo)均高于軟鏡組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)變化比較（）

表2 兩組患者應(yīng)激指標(biāo)變化比較（）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05；與軟鏡組同時期比較，#P＜0.05

應(yīng)激指標(biāo) 軟鏡組（n=56）硬鏡組（n=56）術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d 術(shù)前 術(shù)后1 d 術(shù)后3 d 術(shù)后5 d Cor（ng/mL） 203.26±17.25 217.43±20.29*232.26±21.75*223.26±21.54* 204.18±17.99246.33±21.27*# 266.81±25.47*# 251.59±22.47*#CRP（mg/L） 2.55±0.36 18.31±2.73* 30.39±4.71* 19.37±2.86* 2.43±0.96 26.59±1.88*# 46.45±6.89*# 29.36±2.85*#IL-6（ng/L） 1.10±0.25 21.25±3.78* 18.62±2.79* 12.04±3.31* 1.08±0.37 31.57±5.64*# 25.91±4.88*# 18.30±2.55*#

3 討論

輸尿管鏡下鈥激光碎石是一種借助人體自身解剖通道結(jié)構(gòu)到達(dá)治療靶位置的微創(chuàng)治療技術(shù)，相較于開放性手術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)而言，該技術(shù)有著出血量低、手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時間短等明顯優(yōu)勢，且對患者生活質(zhì)量的影響更小，已基本成為輸尿管上段結(jié)石手術(shù)治療的首選術(shù)式[7-8]。

需要注意的是，盡管輸尿管鏡的創(chuàng)傷較小，但術(shù)中組織損傷所致應(yīng)激反應(yīng)仍然存在，而應(yīng)激反應(yīng)的持續(xù)與加劇不僅可引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌改變，還可能造成機(jī)體生理功能不良變化，因此，有效控制圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)，對于保證手術(shù)安全性、改善患者恢復(fù)質(zhì)量也有著重要意義[9]。

此次研究就患者輸尿管鏡下鈥激光碎石前后機(jī)體應(yīng)激指標(biāo)變化進(jìn)行了觀察，結(jié)果顯示，患者術(shù)后血清Cor、CRP、IL-6均顯著升高，說明手術(shù)刺激以及創(chuàng)傷引發(fā)了明顯的應(yīng)激反應(yīng)。Cor是反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)嚴(yán)重程度的重要指標(biāo)，組織損傷、手術(shù)刺激時下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)激素軸激活，可引發(fā)血清Cor濃度在15～20 min內(nèi)大幅上升，且已有大量研究證實Cor上升幅度、持續(xù)時間與手術(shù)創(chuàng)傷程度的正相關(guān)性[10-11]；CRP由肝臟產(chǎn)生，是反映組織損傷時急性反映及宿主免疫應(yīng)答的敏感標(biāo)志物，其水平上升與手術(shù)刺激大小有著密切關(guān)聯(lián)；IL-6可由多種細(xì)胞分泌，其作用一方面在于參與機(jī)體炎癥反應(yīng)，另一方面在于誘導(dǎo)肝臟急性時相反應(yīng)蛋白的合成，故血清IL-6濃度上升不僅意味著機(jī)體出現(xiàn)明顯炎癥反應(yīng)，還可增強(qiáng)肝臟的CRP合成能力，從而形成一系列惡性循環(huán)，造成應(yīng)激反應(yīng)的持續(xù)[12-13]。本研究兩組患者術(shù)后5 d應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)雖然有所下降，但仍顯著高于術(shù)前檢測結(jié)果，說明即便輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)的創(chuàng)傷較小，但對患者機(jī)體應(yīng)激所造成的影響仍不容忽視。

在輸尿管軟鏡與輸尿管硬鏡對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)影響的對比中，明顯可見輸尿管軟鏡能夠在一定程度上減輕應(yīng)激反應(yīng)，因為輸尿管軟鏡柔軟細(xì)長且可彎曲，極易隨輸尿管走行逆向通過，故可在減少輸尿管及腎盂粘膜損傷的前提下取凈結(jié)石，而硬鏡在取石中的天然弊端使得其術(shù)中需反復(fù)抽插，此時組織粘膜的嚴(yán)重?fù)p傷往往誘發(fā)術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)的加劇與持續(xù)[14-16]。

經(jīng)自然腔道置入輸尿管鏡，無需開放皮膚切口，更小的組織損害有助于保護(hù)機(jī)體免疫功能、降低手術(shù)創(chuàng)傷所致神經(jīng)內(nèi)分泌代謝改變，可以發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡與硬鏡下鈥激光碎石術(shù)療效相當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率均較低且組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，與過往研究結(jié)論一致[17-18]，說明兩種輸尿管鏡的療效均值得肯定且不會引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

相對而言，輸尿管軟鏡且對患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響明顯低于輸尿管硬鏡，更符合微創(chuàng)外科理念。

[1] DRISCOLL K, GARCíA-ROJAS M. Their lips are sealed:identifying hard stone, soft stone, and antler hammer direct percussion in Palaeolithic prismatic blade production[J]. J Archaeol Sci, 2014, 47(47): 134-141.

[2] JANSSEN C, THUEROFF J W. URETEROSCOPY The hard Ureter - one side or two side Management?[J]. Aktuelle Urol,2014, 45(4): 263-264.

[3] LEIJTE J A, ODDENS J R, Lock T M. Holmium laser lithotripsy for ureteral calculi: predictive factors for complications and success.[J]. J Endourol, 2008, 22(2):257.

[4] SOROKIN I, CARDONA-GRAU D K, REHFUSS A, et al.Stone volume is best predictor of operative time required in retrograde intrarenal surgery for renal calculi: implications for surgical planning and quality improvement[J]. Urolithiasis,2016, 44(6): 545-550.

[5] MAGUER S L. The Soft-Stone from Kadhima: evidence for trade connections and domestic activities[M]// Kadhima.Kuwait in the Early Centuries of Islam. 2014: 53-56.

[6] YANG H, ZHAO P T, SU D, et al. Impact of Stone Density on Percutaneous Nephrolithotomy Outcomes with a Dual Frequency Ultrasonic Lithotripter: Computerized Tomography Based Outcomes at a Low Volume Center[J]. Urol Pract, 2016,3(5): 393-398.

[7] 薩音白剛. 輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)在上尿路結(jié)石中的應(yīng)用[J]. 醫(yī)學(xué)與哲學(xué), 2016, 37(16): 1949-1950.

[8] MARTOV A, GUDKOV A, DIAMANT V, et al. Investigation of differences between nanosecond electropulse and electrohydraulic methods of lithotripsy: A comparative in vitro study of efficacy[J]. J Endourol, 2014, 28(4): 437-445.

[9] OKHUNOV Z, DEL JUNCO M, YOON R, et al. In vitro evaluation of LithAssist: a novel combined holmium laser and suction device[J]. J Endourol, 2014, 28(8): 980-984.

[10] NETSCH C, KNIPPER S, TIBURTIUS C, et al. Systematic evaluation of a holmium: yttrium-aluminum-garnet laser lithotripsy device with variable pulse peak power and pulse duration[J]. Asian J Endourol, 2014, 1(1): 60-65.

[11] JUNUZOVIC D, PRSTOJEVIC J K, HASANBEGOVIC M, et al. Evaluation of extracorporeal shock wave lithotripsy (ESWL):efficacy in treatment of urinary system stones[J]. Acta InformMed, 2014, 22(5): 309.

[12] ALBERT M A, DANIELSON E, RIFAI N, et al. Effect of statin therapy on C-reactive protein levels: the pravastatin inflammation/CRP evaluation (PRINCE): a randomized trial and cohort study[J]. Jama, 2001, 286(1):64.

[13] KHODER W Y, BADER M J, HASEKE N, et al. In Vitro Comparisons of Retropulsion and Fragmentation Efficacy of 2 Cordless, Handheld Pneumatic and Electromechanical Lithotripsy Devices[J]. Urology, 2014, 83(4): 726-731.

[14] KAWAHARA T, MIYAMOTO H, ITO H, et al. Predicting the mineral composition of ureteral stone using non-contrast computed tomography[J]. Urolithiasis, 2016, 44(3): 231-239.

[15] LI Q, CHEN L, HALPERN E F, et al. Detection and Measurement of Stones With Ultrasound Strain Elastography: A Phantom Study[J]. Ultrasound Q, 2015, 31(4): 272-278.

[16] 李普桂, 王東文, 張旭輝. 軟、硬輸尿管鏡鈥激光治療輸尿管上段結(jié)石對機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)對比研究[J]. 現(xiàn)代泌尿外科雜志,2015, 20(8): 558-560.

[17] SARKISSIAN C, CUI Y, MOHSENIAN K, et al. Tissue damage from ultrasonic, pneumatic, and combination lithotripsy[J]. J Endourol, 2015, 29(2): 162-170.

[18] PATEL A P, KNUDSEN B E. Optimizing use of the holmium:YAG laser for surgical management of urinary lithiasis[J]. Curr Urol Rep, 2014, 15(4): 397.

R693

A

2095-5200(2017)06-091-03

10.11876/mimt201706036

彭輝，本科，主治醫(yī)師，研究方向：泌尿外科臨床，Email：2333212991@qq.com。