張 蕊，燕 平

（山西中醫(yī)藥大學，山西太原030024）

卒中包括腦出血和腦梗死，均可引起不同程度的抑郁。隨著生活和生存壓力的增加，卒中后抑郁（post-stroke depression PSD）在卒中患者的并發(fā)癥中占較大比例。PSD是腦卒中患者最常見也是最重要的神經(jīng)精神癥狀，近幾年的臨床觀察發(fā)現(xiàn)，卒中后有不同程度的抑郁癥狀的患者人數(shù)正在逐年增加［1］。臨床上多表現(xiàn)為精神委頓，不愿與他人接觸交談，表情淡漠，人群恐懼，注意力差，反應(yīng)遲鈍，健忘癡呆，對自身缺乏信心，嚴重者可表現(xiàn)為軀體不適、運動遲滯，甚至出現(xiàn)厭世及自殺傾向。PSD嚴重影響患者神經(jīng)功能的恢復(fù)，增加患者及家庭的醫(yī)療負擔。目前臨床上已經(jīng)重視卒中后抑郁對患者病情及相關(guān)功能恢復(fù)的影響，在中西醫(yī)兩方面都采用不同形式的治療，西醫(yī)治療多以口服抗抑郁西藥為主，中醫(yī)治療多以中藥、針灸為主，同時都配合心理疏導等治療。目前我們采用電針腧穴“解郁方”治療卒中后抑郁效果顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料 選取 2016年 5月-2017年 2月于山西省針灸醫(yī)院住院治療的PSD患者70例，其中男30例，女40例，年齡35～75歲。腦出血28例，腦梗死42例，卒中后1個月內(nèi)發(fā)病10例，2個月內(nèi)發(fā)病25例，2～5個月發(fā)病35例。按照隨機數(shù)字表法分為針刺組和對照組，2組患者的基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.1.2 診斷標準［1］所選取患者均符合腦出血、腦梗死診斷標準，經(jīng)頭顱MRI、CT檢查證實為腦卒中，病程在5個月以內(nèi)；抑郁癥的診斷符合《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》（CCMD-3）抑郁發(fā)作的標準，排除功能性精神障礙等疾病所致的抑郁；嚴重程度按漢密爾頓抑郁量表（HAMD）17項評分分級，＜7分無抑郁，≥17分為輕、中度抑郁，≥24分為重度抑郁。

1.1.3 納入標準［1］①參照《中國精神疾病分類方案與診斷標準》中抑郁發(fā)作的診斷標準，采用HAMD抑郁量表評定抑郁程度為中等及以上，即HAMD評分＞16分；②年齡75歲以下；③既往無器質(zhì)性精神疾病者；④簽署知情同意書。入院后生命體征平穩(wěn)，神經(jīng)病學體征不再進展后24 h進行各項評定。

1.1.4 排除標準［1］言語功能障礙無法溝通者；不能配合針刺、不按規(guī)定服藥者；生命體征不穩(wěn)定者或合并有嚴重肝、腎系統(tǒng)疾??；哺乳期、妊娠或有可能在試驗期間懷孕的婦女；對試驗藥物敏感者。

1.2 治療方法

將70例患者按照隨機數(shù)字表法分為針刺組和對照組。對2組患者均給予卒中的常規(guī)治療，包括降低顱內(nèi)壓、改善循環(huán)、保護腦神經(jīng)等，并盡早安排肢體和語言的康復(fù)訓練，包括運動療法、良肢位擺放、站床訓練、患側(cè)主動被動訓練、步態(tài)訓練等，同時給予心理疏導。針刺組：以“解郁方”百會、神門、太沖為主穴，配穴選擇膻中、合谷、內(nèi)關(guān)、太溪、懸鐘、三陰交，針刺得氣后，均勻提插捻轉(zhuǎn)，施補法操作，在雙側(cè)神門和太沖4穴施以頻率為2 Hz的電針（SDZ-Ⅱ型華佗電刺激儀），強度以患者耐受程度而異，留針時間30 min，日1次，連續(xù)治療4 w。對照組：給予鹽酸帕羅西汀片進行對癥治療，浙江華海藥業(yè)股份有限公司，20 mg/d，1次/d，每日早餐后口服，連續(xù)服用4 w，服藥期間用量用法謹聽醫(yī)囑。

1.3 評價指標

臨床療效；治療前后HAMD評分和神經(jīng)功能缺損程度變化；日常生活能力評分變化。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS19.0軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以率表示，癥狀改善有效率的比較采用χ2檢驗；治療前后 HAMD、ADL及NIHSS評分的對比采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 療效標準

參照文獻［2-3］并依據(jù)第4周末HAMD減分率評價臨床療效，減分率＜25%為無效，臨床癥狀沒有減輕；25%～49%為有效，臨床癥狀略有減輕；50%～74%為顯效，臨床癥狀基本消失；減分率＞75%為痊愈，臨床癥狀全部消失［4］。神經(jīng)功能缺損評分根據(jù)1995年全國腦血管病學術(shù)會議通過的《腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準》來評定［5］。日常生活能力評分根據(jù)日常生活能力量表Barthel指數(shù)評定。

2.2 療效觀察

2.2.1 針刺組與對照組治療前后臨床療效對比治療4 w后，針刺組的總有效率為94.28%，顯著優(yōu)于對照組的77.14%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)果見表 1。

表1 2組臨床療效比較 ［例（%）］

2.2.2 2組患者治療前后漢密爾頓抑郁量表評分（HAMD）、日常生活能力量表評分（ADL）和神經(jīng)功能缺損程度評分變化比較 2組患者治療后漢密爾頓評分（HAMD）、神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS）均有下降，日常生活能力評分（ADL）顯著提高，針刺組與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。結(jié)果見表 2。

表2 2組治療前后HAMD評分、ADL評分和神經(jīng)功能缺損評分變化比較 （分，±s）

表2 2組治療前后HAMD評分、ADL評分和神經(jīng)功能缺損評分變化比較 （分，±s）

注：與對照組比較，1）P＜0.05

組別 例數(shù) HAMD評分 ADL評分 神經(jīng)功能缺損評分治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 35 22.97±5.77 13.35±4.22 50.74±11.29 70.44±11.10 21.71±8.84 15.53±7.07針刺組 35 20.97±4.16 12.71±3.741） 52.79±9.86 74.12±10.111） 21.15±7.29 12.09±6.311）

3 討論

腦卒中患者除有肢體障礙外，也會表現(xiàn)出不同程度的語言和認知功能障礙這樣的中風后遺癥，隨之誘發(fā)一些情感障礙和心理障礙，而抑郁則是最常見最特殊的心理障礙。卒中后抑郁在腦血管疾病的并發(fā)癥中并不罕見，其發(fā)生是由于氣血痰郁結(jié)，導致氣失調(diào)達，氣機郁滯。卒中后抑郁不僅使患者的生存品質(zhì)大幅度下降，進而影響生活滿意度，而且會使患者的死亡率增加，加重了家庭乃至社會的負擔。

本病的發(fā)生機制目前有生物學機制假說和反應(yīng)性機制假說，Kim J S［6］認為該病的發(fā)生與大腦損害后引起的神經(jīng)生物學改變有關(guān)，卒中破壞了額葉-基底節(jié)-腹側(cè)腦干環(huán)路相關(guān)的化學神經(jīng)解剖徑路，該回路與人類的情感調(diào)節(jié)、認知功能相關(guān)，它的受損加快了卒中后抑郁的發(fā)生；此外，海馬、基底節(jié)和顳葉的卒中也與抑郁有密切關(guān)系，腦干中有參與情感調(diào)節(jié)的去甲腎上腺素能和5-羥色胺能神經(jīng)元胞體，其胞體的軸突通過基底節(jié)和丘腦到達額葉皮質(zhì)，腦卒中病灶累及該部位則會影響5-羥色胺能神經(jīng)元和去甲腎上腺素能神經(jīng)元及其神經(jīng)通路，引起兩種遞質(zhì)水平下降而導致抑郁［7］。何希俊等［4］認為抑郁癥的發(fā)生與患者的心理因素、社會因素和生理因素相關(guān)，是這些因素共同作用所致。抑郁癥的發(fā)生不僅導致患者的生活質(zhì)量下降，日常生活能力下降，而且從一定程度上影響其神經(jīng)功能恢復(fù)，影響疾病康復(fù)。

祖國醫(yī)學認為，卒中后抑郁為情志異常疾患，屬于郁證范疇。藏象學說以五臟為中心，將人體的形體、官竅和精神情志活動等均歸屬于五臟，形成一個大的生理病理系統(tǒng)。五臟所藏表現(xiàn)在五志上為怒喜思悲恐，所以五臟的功能活動與人的情志活動是互相影響的?！端貑枴ば魑鍤馄氛J為“心藏神，肝藏魂，腎藏志”、“心主神明，肝主情志，腎主骨生髓通腦”?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰：“心者，生之本，神之變也?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)靈樞·本神》曰：“隨神往來者謂之魄。肝藏血，血舍魂?！惫首渲泻笠钟糁饕切摹⒏?、腎以及腦的功能失調(diào)所致，心失所主，氣機不暢，氣血逆亂，竅閉神昏，治以濡養(yǎng)心神，條暢氣機，開竅醒神，解郁安神。百會為督脈經(jīng)穴，且為手足三陽與督脈交匯之處，補之可健腦安神，醒腦開竅；神門為心之原穴，可寧心養(yǎng)神，補益氣血；太沖，肝之原穴，可疏肝理氣，凝神定志；膻中，心包募穴，行氣解郁，寬胸理氣；合谷、太沖、開四關(guān)，醒神開竅；內(nèi)關(guān)寬胸順氣，解郁安神；太溪、懸鐘填精益髓，補骨壯腦；三陰交交通心腎，安神定志。上述諸穴合用，調(diào)和臟腑、平衡陰陽、調(diào)理氣血、疏通經(jīng)絡(luò)。

有研究表明，當電針頻率為2 Hz時，以腧穴“解郁方”為主穴治療抑郁大鼠模型可提升海馬內(nèi)5-HT含量［8］。也有研究結(jié)果顯示通過針灸治療能夠提高抑郁癥伴失眠患者血漿5-HT含量［9］，說明針刺不僅能緩解抑郁癥狀，而且能夠顯著改善睡眠質(zhì)量，這是由于針刺之后氣血通暢，魂有所歸，神有所養(yǎng)，志有所藏。本研究顯示，以腧穴“解郁方”為主的針刺治療對卒中后抑郁癥狀有明顯改善，特別是在神經(jīng)功能恢復(fù)方面，這是因為“解郁方”在和其他穴位的共同作用下達到了調(diào)和氣血、疏肝解郁、養(yǎng)心安神、益智開竅的作用，改善了腦血管的循環(huán)，促進了神經(jīng)功能的恢復(fù)，而日常生活能力的恢復(fù)反過來又對改善抑郁狀態(tài)有所幫助。且針刺療法安全無毒、操作簡單、經(jīng)濟方便，因而有著更為廣闊的應(yīng)用前景。