黃瑞玨，壽宇雁，李兆燕

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

NIHSS與MAP在缺血性腦卒中溶栓后出血中的預(yù)測(cè)價(jià)值

黃瑞玨，壽宇雁，李兆燕

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

目的評(píng)估美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分及平均動(dòng)脈壓在預(yù)測(cè)缺血性腦卒中溶栓后出血的價(jià)值。方法回顧性分析在本院接受溶栓治療的108例缺血性腦卒中患者資料，依據(jù)溶栓后有無腦出血分為出血組36例及非出血組72例，比較兩組溶栓前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分及平均動(dòng)脈壓，應(yīng)用相關(guān)性分析評(píng)估高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病與溶栓后出血的相關(guān)性。結(jié)果出血組溶栓前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分分別為(13.41±3.92)分、(12.84±3.65)分，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，溶栓前后平均動(dòng)脈壓分別為(110.32±8.12)mmHg、(115.23±6.79)mmHg，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；非出血組溶栓前后美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分分別為(12.80±4.12)分、(7.83±4.18)分，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，溶栓前后平均動(dòng)脈壓分別為(107.62±9.46)mmHg、(104.92±7.18)mmHg，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)性分析結(jié)果顯示，美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表分值及平均動(dòng)脈壓是缺血性腦卒中溶栓后出血的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血壓、糖尿病與溶栓后出血存在相關(guān)性。結(jié)論美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分及平均動(dòng)脈壓能有效預(yù)測(cè)缺血性腦卒中溶栓后出血的危險(xiǎn)性，為臨床治療及護(hù)理提供幫助。

腦卒中；美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表；動(dòng)脈壓；出血

10.3969/j.issn.1671-9875.2017.12.012

腦卒中是人類致殘和致死的主要病因之一，而急性缺血性腦卒中(acute ischemic stroke，AIS)約占全部腦卒中的2/3[1]，且15%～30%的生存者遺留永久性的神經(jīng)功能缺損[2]。AIS發(fā)病4.5 h內(nèi)靜脈溶栓是最有效的臨床治療措施[3]。溶栓治療總體預(yù)后較好，能改善患者的神經(jīng)功能缺損癥狀及提高患者生活質(zhì)量[4-5]，但溶栓后出血是靜脈溶栓治療不容忽視的最嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡[6]，病死率為50%～80%，嚴(yán)重致殘高達(dá)90%[7]。尋找能預(yù)測(cè)溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)有著極其重要的臨床意義。本研究通過對(duì)108例溶栓患者的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)[8]評(píng)分及平均動(dòng)脈壓(MAP)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行回顧性分析，探討NIHSS和MAP在AIS溶栓后出血中的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取2013年1月至2015年12月在本院接受重組組織型纖溶酶原激活劑(recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA)溶栓治療的AIS患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲，發(fā)病1～4.5 h內(nèi)，CT檢查未發(fā)現(xiàn)腦梗死責(zé)任病灶。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有顱內(nèi)出血，近3月有頭顱外傷史，近3周有胃腸道或泌尿道出血病史，近2周進(jìn)行過大的外科手術(shù)，近1周有不可壓迫部位的動(dòng)脈穿刺；近3月以來有腦梗死或心肌梗死病史；嚴(yán)重的心肝腎功能不全；已口服抗凝藥物，且國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)>1；血小板計(jì)數(shù)<100×109/L，血糖低于2.8 mmol/L；妊娠、不合作者；收縮壓>180 mmHg或舒張壓>100 mmHg。

1.2 資料收集方法 根據(jù)本院對(duì)rt-PA溶栓病例要求，對(duì)所有進(jìn)行溶栓患者的病例資料均需單獨(dú)登記在指定數(shù)據(jù)庫中。查詢數(shù)據(jù)庫，獲取患者信息，內(nèi)容包括性別、年齡、吸煙史、是否合并高血壓/糖尿病、NIHSS評(píng)分、MAP、溶栓后24 h復(fù)查顱腦CT檢查結(jié)果(有無出血)等。NIHSS包括11個(gè)項(xiàng)目，主要為意識(shí)(意識(shí)水平、意識(shí)水平提問、意識(shí)水平指令)、凝視、視野、面癱、上肢運(yùn)動(dòng)、下肢運(yùn)動(dòng)、肢體共濟(jì)失調(diào)、感覺、語言、構(gòu)音障礙、忽視，由接受過NIHSS訓(xùn)練的醫(yī)護(hù)人員在溶栓前及溶栓后24 h根據(jù)患者的臨床癥狀給予相應(yīng)的評(píng)分并記錄，NIHSS總分42分，其分值的高低與疾病嚴(yán)重程度密切相關(guān)，分值越高，病情越重。MAP=舒張壓+1/3脈壓差，溶栓前以及溶栓后24 h的MAP為相應(yīng)時(shí)間節(jié)點(diǎn)測(cè)量2次的平均值。

2 結(jié) 果

2.1 患者一般資料 符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)患者108例，根據(jù)溶栓后24 h復(fù)查腦CT有無出血分為2組，出血組36例，非出血組72例，兩組患者年齡、性別、吸煙史、合并疾病(高血壓、糖尿病)等基線資料比較見表1。所有患者rt-PA溶栓治療使用劑量為指南推薦的0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，溶栓前至溶栓后24 h內(nèi)均接受心電監(jiān)護(hù)。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者溶栓前后NIHSS評(píng)分比較 見表2。

表2 兩組患者溶栓前后NIHSS評(píng)分比較

2.3 兩組患者溶栓前后MAP比較 見表3。

表3 兩組患者溶栓前后MAP比較

2.4 溶栓后出血危險(xiǎn)因素相關(guān)性分析 將出血組36例患者溶栓后出血為因變量，以溶栓后的MAP、NIHSS及高血壓、糖尿病、吸煙、年齡等相關(guān)因素為自變量進(jìn)行回歸分析，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示MAP、NIHSS、高血壓、糖尿病、年齡與溶栓后出血存在相關(guān)性，見表4。

表4 溶栓后出血與MAP、NIHSS及相關(guān)危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析

3 討 論

3.1 NIHSS評(píng)分對(duì)溶栓后出血的預(yù)測(cè)作用 本研究結(jié)果顯示，非出血組 NIHSS評(píng)分溶栓前為(12.80±4.12)分，溶栓后為(7.83±4.18)分，差值大于4分，而出血組NIHSS評(píng)分溶栓前為(13.41±3.92)分，溶栓后為(12.84±3.65)分，相關(guān)性分析顯示，NIHSS評(píng)分與溶栓后出血存在相關(guān)性(OR=8.264，P<0.05)，NIHSS是溶栓后出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[9]。建議對(duì)所有接受溶栓的患者在溶栓前、溶栓結(jié)束時(shí)、溶栓后24 h進(jìn)行NIHSS評(píng)分，如果患者意識(shí)、四肢肌力發(fā)生變化，隨時(shí)進(jìn)行NIHSS評(píng)分。

3.2 MAP對(duì)溶栓后出血的預(yù)測(cè)作用 血壓是溶栓前后必須密切監(jiān)測(cè)的臨床指標(biāo)，MAP是一個(gè)心動(dòng)周期中動(dòng)脈血壓的平均值,正常成年人MAP為70～105 mmHg。MAP升高為中老年人腦卒中發(fā)病的危險(xiǎn)因素，降低MAP是預(yù)防腦卒中發(fā)生的有效治療措施，有研究顯示，當(dāng)MAP超過130 mmHg時(shí)腦卒中病死率顯著增加[10]。本研究結(jié)果顯示，非出血組溶栓后隨著神經(jīng)功能缺損的逐步改善，MAP值下降，溶栓前MAP為(107.62±9.46)mmHg，溶栓后為(104.92±7.18)mmHg，而出血組MAP溶栓前為(110.32±8.12)mmHg，溶栓后24 h為(115.23±6.79)mmHg，明顯升高，P<0.05，通過Logistic回歸分析顯示，MAP與溶栓后出血存在正相關(guān)(OR=1.750，P=0.004)，也是一個(gè)溶栓后出血的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。所以溶栓后應(yīng)密切血壓監(jiān)測(cè)，在溶栓治療中至溶栓結(jié)束后2 h內(nèi)每15 min測(cè)量1次血壓，溶栓6 h內(nèi)每30 min測(cè)量1次,然后每小時(shí)測(cè)量1次直至治療后24 h。如果收縮壓大于180 mmHg或舒張壓大于105 mmHg，要復(fù)測(cè)1次，并遵醫(yī)囑給予相應(yīng)治療。

3.3 高血壓和糖尿病與溶栓后出血的相關(guān)性 因高血壓、糖尿病為AIS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[11]，在本研究中，筆者也分析了高血壓、糖尿病對(duì)溶栓后出血的影響，研究結(jié)果顯示，高血壓與溶栓后出血相關(guān)性P=0.049，糖尿病與溶栓后出血相關(guān)性P=0.031，即患有高血壓及糖尿病的患者在溶栓后發(fā)生出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，與文獻(xiàn)報(bào)道的一致[12-13]。故對(duì)合并有以上兩種疾病的患者要充分告知家屬溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)增加，獲得家屬的理解。

3.4 年齡與溶栓后出血的相關(guān)性 在本研究中，出血組與非出血組的年齡比較，P<0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，高齡患者易發(fā)生溶栓后出血并發(fā)癥，對(duì)于高齡人群，溶栓后出血風(fēng)險(xiǎn)高于低齡人群[12]，出血嚴(yán)重者，可能危及生命。在溶栓前談話過程中，讓家屬知曉高齡患者溶栓后出血的風(fēng)險(xiǎn)較高。

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黃瑞玨(1980-)，女，本科，護(hù)師.

2017-07-12

壽宇雁，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院

R473.74

A

1671-9875(2017)12-1280-03