胡洪波李政李浩鵬孫鵬霄李玉民*

MIS-TLIF術(shù)中混合固定與傳統(tǒng)雙側(cè)固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床效果比較

胡洪波1李政1李浩鵬2孫鵬霄1李玉民1*

目的對(duì)比分析MIS-TLIF手術(shù)中單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對(duì)側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘（混合固定）與雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床療效。方法回顧性分析2013年1月至2015年10月間于我院因單節(jié)段腰椎退行性疾病行MIS-TLIF術(shù)的79例患者。其中行混合固定MIS-TLIF術(shù)（混合固定組）患者37例；行雙側(cè)內(nèi)固定MIS-TLIF術(shù)（雙側(cè)固定組）患者42例。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生率；在術(shù)前和術(shù)后隨訪時(shí)進(jìn)行VAS腰痛及下肢痛評(píng)分、ODI評(píng)分及影像學(xué)檢查，評(píng)估椎體間融合情況并測(cè)量手術(shù)節(jié)段Cobb角。結(jié)果 混合固定組平均隨訪時(shí)間為（14.8±6.6）個(gè)月，手術(shù)時(shí)間為（119.0±22.4）min，術(shù)中失血量（231.7±31.2）mL，住院天數(shù)（4.3±1.9）天，術(shù)后6月融合率為94.6%，術(shù)后隨訪 VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與節(jié)段Cobb角與術(shù)前均明顯改善；雙側(cè)固定組平均隨訪時(shí)間為（17.9±10.1）個(gè)月，手術(shù)時(shí)間為（153.8±31.3）min，術(shù)中失血量（243.5±24.9）mL，住院天數(shù)（6.1±2.7）天，術(shù)后6月融合率為92.9%，術(shù)后隨訪VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與節(jié)段Cobb角與術(shù)前均明顯改善。兩組間各時(shí)間點(diǎn)的VAS評(píng)分、ODI評(píng)分與Cobb角的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但混合固定組手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間明顯優(yōu)于雙側(cè)組。結(jié)論MIS-TLIF術(shù)聯(lián)合混合內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床效果與傳統(tǒng)雙側(cè)內(nèi)固定相似，同時(shí)混合固定的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)更快。

經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)；微創(chuàng)；混合內(nèi)固定；腰椎退行性疾病

隨著手術(shù)輔助器械的發(fā)展以及內(nèi)固定技術(shù)的進(jìn)步，微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體融合術(shù)（minimally invasive transforaminal lumbar interbody fusion, MIS-TLIF）逐漸成為腰椎微創(chuàng)手術(shù)的常規(guī)術(shù)式之一。同傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相比，該術(shù)式具有住院時(shí)間短、失血少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1,2]。目前MIS-TLIF手術(shù)常通過(guò)雙側(cè)椎弓根螺釘固定來(lái)重建脊柱穩(wěn)定性，達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)固定的目的，進(jìn)而促進(jìn)椎體融合[3-5]。為了進(jìn)一步減小手術(shù)創(chuàng)傷，有學(xué)者嘗試通過(guò)單側(cè)切口行單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對(duì)側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘混合固定的方式來(lái)治療單節(jié)段腰椎退行性疾病，并取得了滿意的臨床效果[6-8]。為了比較這種雙側(cè)混合固定與傳統(tǒng)的雙側(cè)椎弓根螺釘固定的效果優(yōu)劣，我們回顧性的分析了2013年1月至2015年10月期間，因單節(jié)段腰椎退行性疾病于我院行雙側(cè)椎弓根螺釘固定及雙側(cè)混合固定 MISTLIF術(shù)的79例臨床病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

圖1 混合內(nèi)固定組，A術(shù)前MRI冠狀位，B術(shù)前MRI矢狀位，C術(shù)后X線側(cè)位，D術(shù)后X線正位，L4-5節(jié)段行單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合對(duì)側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘固定術(shù)后1周，內(nèi)固定穩(wěn)妥，位置良好。

圖2 雙側(cè)固定組，A術(shù)前MRI冠狀位，B術(shù)前MRI矢狀位，C術(shù)后X線側(cè)位片，D術(shù)后X線正位片，L4-5節(jié)段行雙側(cè)椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)后1周，內(nèi)固定穩(wěn)妥，位置良好。

1.2 手術(shù)方法

雙側(cè)內(nèi)固定組：全身麻醉后取俯臥位，腹部懸空，將定位器安置于擬手術(shù)區(qū)域，使用 C形臂透視確定手術(shù)節(jié)段及切口位置，并作標(biāo)記。消毒鋪巾，將工作套管自由臂安裝到位，于標(biāo)記處行縱行切口，長(zhǎng)約3 cm～5 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，鈍性分離多裂肌，沿其間隙到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，用電刀去除手術(shù)區(qū)域殘余軟組織，依次置入擴(kuò)張?zhí)淄埠?Quadrant通道，連接冷光源。分別切除相鄰椎體的關(guān)節(jié)突及部分椎板，去除黃韌帶，暴露硬膜囊及神經(jīng)根，經(jīng)椎間孔切除椎間盤(pán)及軟骨終板。取大小合適的椎間融合器，用髂骨骨粒置入融合器內(nèi)，然后將椎間融合器置入椎間隙內(nèi)，隨后置入直徑和長(zhǎng)度合適的椎弓根螺釘。C形臂透視確認(rèn)融合器和螺釘位置良好后，放置鈦棒，并鎖緊螺絲。沖洗傷口，嚴(yán)密止血，放置引流管，逐層縫合。用 C形臂于對(duì)側(cè)透視定位椎弓根，經(jīng)皮置入椎弓根螺釘和鈦棒，C形臂透視確認(rèn)植入物位置良好，沖洗傷口，逐層縫合。

混合固定組：按照以上步驟于患側(cè)置入椎間融合器、椎弓根螺釘和鈦棒后，調(diào)整 Quadrant通道及光源，于棘突基底部進(jìn)針，根據(jù)術(shù)前影像學(xué)資料上測(cè)得的內(nèi)傾角和尾傾角，沿椎板向?qū)?cè)小關(guān)節(jié)突鉆孔。球探探查孔道是否完整，C形臂透視確認(rèn)孔道位置良好，然后置入經(jīng)椎板關(guān)節(jié)突螺釘[7]。再次C形臂確認(rèn)植入物位置良好后，沖洗傷口，嚴(yán)密止血，放置引流管，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后2天拔出引流管。術(shù)后5天左右在支具保護(hù)下下床活動(dòng)，同時(shí)在床進(jìn)行腰背部肌肉鍛煉。術(shù)后3月根據(jù)影像學(xué)檢查考慮去除支具。

1.4 療效評(píng)價(jià)

收集所有患者的性別、年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)節(jié)段及隨訪時(shí)間等一般資料。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率等數(shù)據(jù)。所有患者在術(shù)前使用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)估患者的腰部疼痛及下肢疼痛情況[9]，使用Oswestry功能障礙指數(shù)評(píng)分（Oswestry disabilityindex，ODI）[10]評(píng)估患者患肢功能。在術(shù)后3月、術(shù)后6月及末次隨訪時(shí)進(jìn)行門(mén)診隨訪，常規(guī)進(jìn)行X線片檢查，必要時(shí)行CT檢查了解內(nèi)植物位置及骨融合情況，同時(shí)記錄患者的VAS及ODI評(píng)分，并測(cè)量手術(shù)節(jié)段Cobb角[11]。術(shù)后6月時(shí)根據(jù) Bridwell椎間融合評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估手術(shù)椎體是否融合[12]。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均使用SPSS20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，患者性別、診斷、手術(shù)節(jié)段等采用2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，組間及組內(nèi) VAS腰疼及下肢痛評(píng)分、ODI評(píng)分、Cobb角及年齡、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等數(shù)據(jù)采用 檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，＜0.05時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組患者性別、年齡、術(shù)前診斷、手術(shù)節(jié)段及隨訪時(shí)間等一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）（見(jiàn)表 1）。混合固定組的手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均少于雙側(cè)內(nèi)固定組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。兩組術(shù)中失血量的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。術(shù)后6月影像學(xué)檢查時(shí)，混合固定組2例未發(fā)生融合，椎體間融合率為94.6%，雙側(cè)內(nèi)固定組3例未融合，椎體間融合率為92.9%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）（見(jiàn)表2）。

兩組內(nèi)術(shù)后3月及末次隨訪時(shí)VAS腰疼及下肢痛評(píng)分均低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組間各時(shí)間點(diǎn)VAS腰疼及下肢痛評(píng)分均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05）。兩組內(nèi)術(shù)后3月及末次隨訪時(shí) ODI評(píng)分低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組間各時(shí)間點(diǎn)ODI評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05）。兩組內(nèi)術(shù)后3月及末次隨訪時(shí)Cobb角高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）；兩組間各時(shí)間點(diǎn)Cobb角無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05）（見(jiàn)表 3）。

混合固定組中1例患者出現(xiàn)傷口感染，經(jīng)過(guò)抗生素治療及換藥后愈合良好。雙側(cè)固定組中1例患者術(shù)中出現(xiàn)硬膜撕裂，術(shù)后出現(xiàn)腦脊液滲漏，保守治療1周后好轉(zhuǎn)；1例患者在術(shù)后3月隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)椎間融合器輕度移位，未出現(xiàn)神經(jīng)癥狀。所有患者均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、椎弓根螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。同時(shí)混合固定組所有患者均出現(xiàn)關(guān)節(jié)突螺釘固定側(cè)的骨性融合，未發(fā)生椎板關(guān)節(jié)突螺釘松動(dòng)、斷裂等并發(fā)癥。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組手術(shù)相關(guān)數(shù)據(jù)及并發(fā)癥發(fā)生率比較

表3 術(shù)前及術(shù)后隨訪患者VAS評(píng)分、ODI評(píng)分及Cobb角比較

3 討論

雙側(cè)椎弓根螺釘固定是目前MIS-TLIF手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)固定方式，由于其固定強(qiáng)度高、脊柱穩(wěn)定性好、融合率高等優(yōu)點(diǎn)而被廣大術(shù)者所接受。然而在許多單側(cè)腰椎疾患的手術(shù)中，為了重建脊柱穩(wěn)定，保證術(shù)后椎體融合，常不得不在健側(cè)椎弓根置入螺釘，因而一定程度上破壞了健康的機(jī)體組織，加大手術(shù)創(chuàng)傷，影響術(shù)后康復(fù)。因此有研究者嘗試通過(guò)單側(cè)椎弓根螺釘解決這一問(wèn)題，研究結(jié)果也表明單側(cè)椎弓根螺釘固定的臨床效果與雙側(cè)固定類(lèi)似[13,14]。然而有生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，MIS-TLIF手術(shù)中單側(cè)椎弓根螺釘提供的固定強(qiáng)度只有雙側(cè)固定的一半，同時(shí)旋轉(zhuǎn)方向的活動(dòng)度也明顯增加，這些因素都會(huì)降低脊柱穩(wěn)定性，進(jìn)而影響椎體融合[15]。

基于保證內(nèi)固定強(qiáng)度和減少創(chuàng)傷的雙重考慮，單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對(duì)側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定MIS-TLIF術(shù)開(kāi)始在臨床中應(yīng)用。Luo等[16]的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)表明，單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對(duì)側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定與傳統(tǒng)雙側(cè)固定具有相似的固定強(qiáng)度以及術(shù)后腰椎三維活動(dòng)度。Awad等[17]的臨床研究表明，MIS-TLIF術(shù)中單側(cè)椎弓根螺釘固定聯(lián)合對(duì)側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定在末次隨訪時(shí)的椎體融合率與雙側(cè)椎弓根螺釘固定相同（均為67%），同時(shí)兩組并發(fā)癥發(fā)生率也沒(méi)有顯著性差異，混合固定組有1例行翻修手術(shù)，傳統(tǒng)雙側(cè)固定組有1例出現(xiàn)皮下血腫。薛劍等[18]的研究顯示，MIS-TLIF術(shù)中雙側(cè)混合固定與傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)中雙側(cè)椎弓根螺釘固定的椎體融合率在術(shù)后12月隨訪時(shí)均為100%，同時(shí)兩組術(shù)后并未出現(xiàn)并發(fā)癥。與上述國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果類(lèi)似，本研究中在術(shù)后6月隨訪時(shí)，混合固定組椎體融合率為94.6%，傳統(tǒng)雙側(cè)固定組為92.9%，兩者之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，同時(shí)混合固定組中1例出現(xiàn)傷口感染，雙側(cè)固定組中1例出現(xiàn)硬膜撕裂，1例術(shù)后椎間融合器輕度移位。兩組間并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?；谝陨衔墨I(xiàn)回顧以及本實(shí)驗(yàn)的研究結(jié)果，我們認(rèn)為MIS-TLIF術(shù)中單側(cè)椎弓根螺釘聯(lián)合對(duì)側(cè)椎板關(guān)節(jié)突螺釘與傳統(tǒng)雙側(cè)椎弓根螺釘固定相比，在術(shù)后椎體融合上效果相當(dāng)，同時(shí)并無(wú)術(shù)后并發(fā)癥增加的風(fēng)險(xiǎn)。但在混合固定的患者術(shù)后隨訪時(shí)應(yīng)密切關(guān)注椎板關(guān)節(jié)突螺釘固定側(cè)的關(guān)節(jié)突融合情況，如若長(zhǎng)期未出現(xiàn)關(guān)節(jié)突骨性融合，將考慮手術(shù)取出該側(cè)關(guān)節(jié)突螺釘，以防螺釘斷裂。在本研究中，混合固定組患者關(guān)節(jié)突螺釘固定側(cè)均出現(xiàn)骨性融合。

Sethi等[6]對(duì)19例因單節(jié)段腰椎疾患行單側(cè)椎弓根聯(lián)合對(duì)側(cè)椎板螺釘內(nèi)固定的患者進(jìn)行隨訪，結(jié)果表明術(shù)后ODI評(píng)分及VAS評(píng)分均獲得較大改善，取得滿意的臨床效果。徐教等[7]采用MIS-TLIF術(shù)以混合固定的方式治療19例雙節(jié)段腰椎疾患患者，結(jié)果顯示術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)腰痛 VAS、腿痛VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均較術(shù)前顯著改善，且隨時(shí)間延長(zhǎng)癥狀逐漸緩解。嚴(yán)衛(wèi)峰等[19]將 TLIF術(shù)聯(lián)合混合固定與雙側(cè)椎弓根螺釘固定做了對(duì)比研究，結(jié)果表明兩種固定方式在臨床癥狀改善上沒(méi)有顯著性差異。本研究中，混合內(nèi)固定組與傳統(tǒng)雙側(cè)內(nèi)固定組術(shù)后3月及末次隨訪時(shí)的VAS腰痛及下肢痛評(píng)分、ODI評(píng)分、節(jié)段Cobb角均較術(shù)前有顯著改善，同時(shí)兩組之間各時(shí)間點(diǎn)的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此，我們認(rèn)為MIS-TLIF術(shù)聯(lián)合混合內(nèi)固定與傳統(tǒng)雙側(cè)內(nèi)固定的臨床效果相當(dāng)，均能顯著緩解疼痛，恢復(fù)下肢功能。

Awad等[17]的臨床研究表明，MIS-TLIF術(shù)中混合固定比傳統(tǒng)雙側(cè)固定的手術(shù)時(shí)間更短，術(shù)中失血更少。徐教等[20]有類(lèi)似的研究結(jié)果，混合固定組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切口長(zhǎng)度、下地活動(dòng)時(shí)間和住院時(shí)間均顯著少于傳統(tǒng)雙側(cè)固定組。與上述國(guó)內(nèi)外研究結(jié)果不同的是，本研究中MIS-TLIF術(shù)聯(lián)合混合固定能夠顯著縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，但是兩組的術(shù)中失血量無(wú)顯著性差異。通過(guò)分析，我們認(rèn)為 MISTLIF術(shù)中對(duì)側(cè)椎弓根螺釘置入方式的不同是導(dǎo)致研究結(jié)果不同的重要原因。徐教等[20]的研究中，對(duì)側(cè)椎弓根螺釘是通過(guò)傳統(tǒng)切開(kāi)的方式置入，因而雙側(cè)固定失血量較大，與混合固定相比，有顯著性差異。而本研究中，對(duì)側(cè)椎弓根螺釘置入是通過(guò)經(jīng)皮置釘?shù)姆绞酵瓿?，?duì)軟組織、骨的侵?jǐn)_更少，因而術(shù)中失血較少，與混合固定相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，MIS-TLIF術(shù)聯(lián)合混合內(nèi)固定治療單節(jié)段腰椎退行性疾病的臨床效果與傳統(tǒng)雙側(cè)內(nèi)固定相似，同時(shí)混合固定的手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后康復(fù)更快。不過(guò)MIS-TLIF術(shù)聯(lián)合混合固定主要用于治療單側(cè)神經(jīng)癥狀的腰椎疾患，因此臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)癥?？傮w而言，我們認(rèn)為 MISTLIF手術(shù)聯(lián)合混合內(nèi)固定在治療單節(jié)段腰椎退行性疾病上更加微創(chuàng)、康復(fù)更快，值得在臨床中推廣應(yīng)用。由于本研究樣本量較少，隨訪時(shí)間較短，因此本研究結(jié)果尚需大樣本研究和長(zhǎng)期隨訪的進(jìn)一步證實(shí)。

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The comparison of clinical outcomes between hybrid and bilateral instrumented MIS-TLIF in treating one-level degenerative lumbar spine disease

Hu Hongbo1, Li Zheng1, Li Haopeng2, et al. 1 Department of Orthopedics, Weinan central hospital, Weinan Shaanxi,714000; 2 Department of Orthopedics, the Second Affiliated Hospital, College of Medicine, Xi'an Jiaotong University,Xi'an Shaanxi, 710004, China

Objectives To compare the clinical outcomes between hybrid fixation by using pedicle screws plus translaminar screw and bilateral pedicle screw fixation in MIS-TLIF for treating one-level degenerative lumbar spine disease. Methods 79 patients with degenerative lumbar spine disease who underwent MIS-TLIF between Jan 2013 and Oct 2015 were enrolled in this study. 37 patients underwent hybrid fixation in MIS-TLIF and 42 patients underwent normal bilateral fixation in MIS-TLIF. Operative time, blood loss, hospital stay length and complication rates were recorded. The ODI score ,VAS pain score, Cobb angle data, and fusion rates were obtained. Results In hybrid fixation group, the mean followup was (14.8±6.6) months. The average operation time was (119.0±22.4) min, the average operative blood loss was(231.7±31.2) mL, the average hospital stay length was (4.3±1.9) d, the fusion rate at 6 months postoperatively was 94.6%. The average postoperative VAS score, ODI scores and Cobb angle improved significantly. In normal bilateral fixation group, the mean follow-up was (17.9±10.1) months. The average operation time was (153.8±31.3) min,the average operative blood loss was (243.5±24.9) mL, the average hospital stay length was (6.1±2.7) d, the fusion rate at 6 months postoperatively was 92.9%. The average postoperative VAS score, ODI score and Cobb angle improved significantly. No significant differences were found between 2 groups with respect to VAS score, ODI score and Cobb angle. But the hospital stay length and operative time of hybrid fixation group was shorter. Conclusion Hybrid fixation in MIS-TLIF achieves similar outcomes to that of normal bilateral fixation in treating one-level degenerative lumbar spine disease with shorter operation time and hospital stay length.

Transforaminal lumbar interbody fusion; Minimally invasive; Hybrid fixation; Degenerative lumbar spine disease.

R681.5

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.015

swgk2017-03-00053

1渭南市中心醫(yī)院骨二科，陜西渭南714000；2西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科，陜西西安710004

胡洪波（1977-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨科。

*[通訊作者]李玉民（1964-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨科。

2017-03-04）