顧浩 張勇 呂曉峰 趙愛斌 朱明雨

Pilon骨折患者外科治療效果的相關(guān)因素研究

顧浩 張勇 呂曉峰 趙愛斌 朱明雨

目的探究Pilon骨折患者外科治療效果的相關(guān)因素。方法回顧分析2011年6月至2015年12月于我院接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的 Pilon骨折患者96例，根據(jù)美國足踝外科協(xié)會踝與后足功能評分將患者分為臨床療效優(yōu)組和非優(yōu)組，觀察比較分析兩組患者可能影響臨床療效的相關(guān)因素：性別、年齡、損傷機(jī)制、是否患有糖尿病、是否伴隨其他部位損傷、骨折分型、是否合并骨質(zhì)疏松、是否為開放性骨折、軟組織損傷程度、脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量、恢復(fù)工作時間、并發(fā)癥情況。結(jié)果 兩組患者在性別（=0.067）、年齡（=0.073）、是否有糖尿?。?0.087）、伴隨其他部位損傷（=0.072）、恢復(fù)工作時間（=0.123）、并發(fā)癥（=0.174）等方面的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組在損傷機(jī)制（=0.047）、骨折分型（=0.017）、合并骨質(zhì)疏松（=0.025）、開放性骨折（=0.047）、脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量（=0.021）等方面的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。臨床療效優(yōu)組患者在損傷機(jī)制中的高能量損傷、合并骨質(zhì)疏松、開放性骨折、骨折復(fù)位質(zhì)量差的比例均低于臨床療效非優(yōu)組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意（＜0.05）。結(jié)論損傷機(jī)制、骨折分型、合并骨質(zhì)疏松、開放性骨折、脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量為影響Pilon骨折患者外科治療效果的相關(guān)因素。

Pilon骨折；治療效果；相關(guān)因素

Pilon骨折是脛骨遠(yuǎn)端1/3處波及脛距關(guān)節(jié)面的骨折，原因多為高處墜落、車禍驟停、滑雪、絆腳前摔等，常伴有脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面粉碎、骨缺損、遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮、軟組織嚴(yán)重?fù)p傷等現(xiàn)象，其治療難度系數(shù)高、預(yù)后不良、并發(fā)癥發(fā)生率高，是目前骨科臨床手術(shù)上的難題之一[1,2]。Pilon骨折的主要治療手段是外科手術(shù)，但現(xiàn)階段的文獻(xiàn)資料中有關(guān)于Pilon骨折的報道大部分都集中于對手術(shù)方式、臨床療效的討論上，并沒有過多的對于患者外科手術(shù)術(shù)后治療效果的相關(guān)因素研究[3]。因此，我院采用回顧性分析探究Pilon骨折患者外科治療效果的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年6月至2015年12月于我院接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)的Pilon骨折患者96例，其中男62例，女34例；年齡18～68歲，平均年齡（42.96±2.77）歲；隨訪時間12～24個月，平均（14.53±3.96）月。所有患者均符合以下標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)臨床檢查結(jié)合X片及CT三維重建標(biāo)準(zhǔn)檢查，確診為Pilon骨折；接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)作為手術(shù)方式；在接受切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)時，是受傷未超過兩周的新鮮骨折；無智力類疾病，無認(rèn)知障礙導(dǎo)致無法配合；隨訪資料完整，隨訪時間達(dá)到或超過一年；患者年齡均≥18周歲，骨骼發(fā)育成熟。

1.2 方法

1.2.1 分組方式

按照美國足踝外科學(xué)會(American Orthope—dieFootand Ankle Society，AOFAS)踝-后足功能評分系統(tǒng)[4]，從患者疼痛程度、自主活動和支撐能力、最大步行距離、反常步態(tài)、足部對線、地面步行情況、前后活動、后足活動、踝-后足穩(wěn)定性共9個條目對患者的臨床治療效果進(jìn)行評分，分?jǐn)?shù)越高，代表患者臨床療效越好。評分滿分為100分，90～100分為優(yōu)、75～89分為良、50～74分為可、50分以下為差，通過該評分分組：90～100分的為臨床療效優(yōu)組，評分＜90分的為臨床療效非優(yōu)組。按得分情況分組：臨床療效優(yōu)組39例，臨床療效非優(yōu)組57例。

1.2.2 隨訪方式及內(nèi)容

本研究采用的是面對面隨訪的方式，隨訪內(nèi)容包括詢問患者受傷機(jī)制、是否患有糖尿病、恢復(fù)工作時間等相關(guān)因素，對患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能檢查、攝 X線片、骨密度檢查等，來了解患者軟組織的愈合情況與診斷是否骨質(zhì)疏松，進(jìn)一步觀察骨折復(fù)位質(zhì)量、愈合時間和是否畸形愈合。

1.3 觀察指標(biāo)

對共11種因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：患者性別、年齡、損傷機(jī)制（高能量、低能量）、是否糖尿病、是否伴隨其他部位損傷、骨折分型（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型）、是否合并骨質(zhì)疏松、是否為開放性骨折、脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量（解剖復(fù)位、復(fù)位可、復(fù)位差）、恢復(fù)工作時間、并發(fā)癥（軟組織類、骨折相關(guān)愈合類、其它類）情況。

Pilon骨折的損傷機(jī)制常常有高處墜落、運(yùn)動過程摔傷扭傷、交通事故傷等，本研究中統(tǒng)計(jì)為兩種：高能量暴力：脛骨軸向作用力，引起脛骨關(guān)節(jié)面破碎分離、軟組織損傷程度嚴(yán)重、不良預(yù)后或腓骨骨折等現(xiàn)象發(fā)生；低能量暴力：下肢扭轉(zhuǎn)作用力，引起脛骨關(guān)節(jié)面破裂、軟組織損傷程度較小或干骺端骨折等現(xiàn)象發(fā)生。

Rüdei-Allgower骨折分型[5]，Ⅰ型：脛骨遠(yuǎn)端骨折，無移位骨折或骨折移位較?。虎蛐停好黠@的骨折移位，關(guān)節(jié)面出現(xiàn)幾塊大的骨折塊，但沒有粉碎現(xiàn)象或粉碎程度較小；Ⅲ型：關(guān)節(jié)面嚴(yán)重移位，骨質(zhì)粉碎程度較嚴(yán)重。

骨質(zhì)疏松分為局部性與泛發(fā)型，經(jīng)過臨床詢診和骨密度儀檢查診斷患者是否患有泛發(fā)型骨質(zhì)疏松與局部性（包含脛骨在內(nèi)）骨質(zhì)疏松。

通過 Burwell-Chamley放射學(xué)評價標(biāo)準(zhǔn)[6]與 Tornetta Pilon骨折臨床治療結(jié)果評價標(biāo)準(zhǔn)[7]評估Pilon骨折復(fù)位質(zhì)量。解剖復(fù)位：無疼痛，內(nèi)、外踝沒有向側(cè)方成角移位現(xiàn)象，縱向分離移位＜1mm，后踝碎片向近側(cè)移位＜2mm，沒有距骨移位；復(fù)位可：間歇性疼痛，內(nèi)、外踝沒有出現(xiàn)側(cè)方成角移位現(xiàn)象，縱向移位在2 mm～5 mm之間，后踝碎片近側(cè)移位在2 mm～5 mm之間，沒有距骨移位；復(fù)位差：時常性疼痛，出現(xiàn)內(nèi)、外踝向側(cè)方移位現(xiàn)象，且移位距離＞5 mm，內(nèi)、外踝外前后移位＞5 mm，后踝碎片移位＞5 mm，出現(xiàn)距骨移位，外觀可見畸形。

因?yàn)镻ilon骨折的并發(fā)癥種類復(fù)雜多樣且本研究中研究對象數(shù)量有限，將并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)為三種：軟組織類術(shù)后并發(fā)癥：軟組織血腫、感染、腫脹、皮膚壞死、傷口閉合困難、軟組織剝離等；骨折相關(guān)愈合類術(shù)后并發(fā)癥：骨折部位延遲愈合或無愈合現(xiàn)象、骨折部位愈合畸形、關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等；其他類術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效評分情況

得分情況為優(yōu)39例，良27例，可22例，差8例。分組情況如下：臨床療效優(yōu)組39例，臨床療效非優(yōu)組57例。

表1 兩組患者臨床療效評分情況

2.2 兩組患者臨床療效單因素分析情況

表2 兩組患者臨床療效單因素分析情況

2.3 兩組患者臨床療效多因素分析情況

在表2兩組患者臨床療效單因素分析情況表的基礎(chǔ)上，篩選出6個指標(biāo)進(jìn)入分析變量。影響Pilon骨折患者術(shù)后足-踝功能的獨(dú)立因素有：損傷機(jī)制、骨折分型、合并骨質(zhì)疏松、開放性骨折、脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。

表3 兩組患者臨床療效多因素分析情況

3 討論

Pilon骨折是由軸向暴力或下肢扭轉(zhuǎn)型暴力造成的脛骨遠(yuǎn)端骨折、脛距關(guān)節(jié)面的嵌壓移位及干骺端粉碎骨折，一直以來是臨床上治療的難點(diǎn)。根據(jù)以往臨床的研究來看，影響骨折患者治療效果的因素繁多，有文獻(xiàn)表明年齡會影響患者術(shù)后身體功能與精神健康的恢復(fù)，進(jìn)而影響患者臨床療效[8]；有的表明當(dāng)患者合并糖尿病時，術(shù)后并發(fā)癥如感染、愈合緩慢的發(fā)病率會升高，使患者出現(xiàn)預(yù)后不良[9]；對于患者骨折的程度與患者臨床療效是否存在相關(guān)性，研究者們的觀點(diǎn)則不一致；還有是否合并骨質(zhì)疏松、是否為開放性骨折、恢復(fù)工作時間等等相關(guān)因素[10,11]。但以上這些相關(guān)因素是否會影響到患者外科手術(shù)術(shù)后治療效果，卻少有文獻(xiàn)有相關(guān)報道。

研究同時發(fā)現(xiàn)，臨床療效優(yōu)組患者在合并骨質(zhì)疏松比例均低于臨床療效非優(yōu)組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。骨質(zhì)疏松是一種骨量降低與骨的微結(jié)構(gòu)損壞的骨科疾病，造成骨脆性提高，導(dǎo)致骨折的幾率增加[13]。在骨折后，骨質(zhì)疏松容易使固定材料因?yàn)闆]有足夠的支撐力而松動，影響到骨折處的恢復(fù)，并且使傷口處再次發(fā)生骨折的幾率升高，嚴(yán)重影響了患者術(shù)后康復(fù)總體效果。并且發(fā)現(xiàn)，臨床療效優(yōu)組患者在骨折復(fù)位質(zhì)量方面復(fù)位可與復(fù)位差的比例均低于臨床療效非優(yōu)組，兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。在此前的相關(guān)研究中，已有使用骨折復(fù)位質(zhì)量作為骨折治療效果及骨折患者術(shù)后生活質(zhì)量的指標(biāo)[13]，在本研究中也進(jìn)一步證實(shí)了骨折復(fù)位的質(zhì)量可直接影響到患者術(shù)后康復(fù)效果。

綜上所述，損傷機(jī)制、骨折分型、合并骨質(zhì)疏松、開放性骨折、脛骨關(guān)節(jié)面復(fù)位質(zhì)量為影響Pilon骨折患者外科治療效果的相關(guān)因素。當(dāng)然，由于回顧分析有著一定偏倚的可能性以及本研究中采取的樣本量有限，本研究有著局限性，若想進(jìn)一步獲得更加完整可靠細(xì)致的結(jié)果，需要擴(kuò)大樣本量及增加可能的相關(guān)因素進(jìn)行研究。

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R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.020

swgk2017-03-00055

云南省曲靖市第一人民醫(yī)院，云南曲靖655000

顧浩（1983-)男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：骨科。

2017-03-14）