秦紅照

臨床經(jīng)驗

鎖骨鉤鋼板 治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位43例

秦紅照

目的探討鎖骨鉤鋼板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位的臨床療效。方法回顧性分析2011年1月～2016年1月采用鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位43例，其中男27例，女16例。骨折與關(guān)節(jié)脫位進(jìn)行復(fù)位，根據(jù)術(shù)中不同情況放置3～6孔鎖骨鉤板固定，根據(jù)情況做相應(yīng)的韌帶修復(fù)與重建。 結(jié)果 本組患者43例患者均獲隨訪6～60個月，平均14個月。內(nèi)固定無松動，斷裂，無再骨折或畸形愈合。按Lazzcano功能評定標(biāo)準(zhǔn)對肩鎖關(guān)節(jié)進(jìn)行評定：優(yōu)38例，良5例，差0例。 結(jié)論內(nèi)固定加相應(yīng)的韌帶重建治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位符合肩鎖關(guān)節(jié)生理解剖特點，不易再脫位，療效滿意。

鎖骨鉤板；鎖骨遠(yuǎn)端骨折；肩鎖關(guān)節(jié)；喙鎖韌帶

鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位臨床較為常見。非手術(shù)治療對骨折及脫位關(guān)節(jié)的復(fù)位以及對肩鎖韌帶的修復(fù)，都有一定不足。手術(shù)治療的目的一是恢復(fù)功能，二是恢復(fù)外觀。常見治療方法有鋼絲張力帶、線纜系統(tǒng)克氏針、螺釘、鋼板等[1-3]，但各種方法均有一定不足。鎖骨鉤鋼板利用杠桿原理，在維持關(guān)節(jié)復(fù)位的同時，又保證關(guān)節(jié)有一定微動，創(chuàng)傷小，固定可靠，有利于關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。韌帶重建聯(lián)合鎖骨鉤鋼板固定，能有效降低鋼板移除后關(guān)節(jié)再脫位的可能性。我院自2011年1月～2016年1月采用鎖骨鉤板治療鎖骨遠(yuǎn)端骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位43例，療效滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組43例病人中，男27例，女16例；年齡21～68歲，平均32.4歲；左側(cè)24例，右側(cè)19例；墜落傷4例，車禍傷32例，其他傷7例。鎖骨遠(yuǎn)端骨折按照Neer分型法[4]進(jìn)行分型，均為NeerⅡ型；肩鎖關(guān)節(jié)脫位按照Tossy分型法[5]進(jìn)行診斷，Ⅱ型4例，Ⅲ型39例。橫形和短斜形骨折20例，粉碎性骨折23例。均于傷后12 h內(nèi)就診。

1.2 手術(shù)方法

本組病例采用頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，仰臥位，肩部墊高。沿鎖骨外段上緣至肩鎖關(guān)節(jié)作一弧形切口，暴露、清除淤血及軟組織。復(fù)位骨折與脫位，據(jù)不同情況放置3～6孔鎖骨鉤板固定，鉤端插至肩峰下。

其中8例病人喙鎖韌帶未作特殊處理。22例病人行喙鎖韌帶修補(bǔ)，13例病人行喙肩韌帶移位術(shù)。修復(fù)喙鎖韌帶時，在鎖骨對應(yīng)喙突處建立骨隧道，間距約2 cm，將準(zhǔn)備好的愛惜邦線穿過喙突基底，通過骨隧道穿出，拉緊愛惜邦線并加強(qiáng)縫合打結(jié)，修補(bǔ)肩鎖關(guān)節(jié)囊。

術(shù)后運(yùn)用吊帶制動前臂，保持3周左右。1周時根據(jù)患者情況進(jìn)行肩關(guān)節(jié)環(huán)形擺動訓(xùn)練，但需注意術(shù)后2個月內(nèi)不可進(jìn)行超負(fù)荷持重，避免劇烈運(yùn)動。

2 結(jié)果

本組43例病人術(shù)后隨訪6～60個月。所有病人切口愈合良好。術(shù)后3個月行X線影像學(xué)檢查，結(jié)果顯示骨折線消失，骨折愈合時間平均11周。無一例術(shù)后感染發(fā)生；未見延遲愈合或者不愈合發(fā)生；內(nèi)固定牢靠，無鋼板移位，松動，斷裂；無再骨折脫位的發(fā)生。術(shù)后5例出現(xiàn)疼痛并關(guān)節(jié)活動輕度受限，經(jīng)理療治療并規(guī)范患者活動行為，無畸形愈合，延遲愈合或不愈合。按Lazzcano功能評定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評分，包括肩關(guān)節(jié)活動度40分，疼痛15分，肌力25分，功能活動20分，本組隨訪評分結(jié)果：優(yōu)38例，良5例，差0例。

圖1，患者，女性，鎖骨遠(yuǎn)端NeerⅡ型骨折。

圖1 A術(shù)前X線正位片；B術(shù)后3個月X線正位片示鎖骨鉤鋼板位置穩(wěn)定，骨折愈合，未見二次骨折發(fā)生。

3 討論

肩鎖關(guān)節(jié)是微動關(guān)節(jié)，其關(guān)節(jié)囊較薄弱，需借助肌肉韌帶共同保持穩(wěn)定性，其中喙鎖韌帶尤為重要。因為喙鎖韌帶控制垂直方向的活動，其損傷后，鎖骨遠(yuǎn)端明顯上移位脫出，因此對喙鎖韌帶的損傷要尤其注意修復(fù)和重建。此類損傷手法整復(fù)簡單，固定困難，易再脫位或康復(fù)后遺留疼痛。此類損傷以往多采用保守治療，近年來隨著生物力學(xué)的發(fā)展，肩鎖關(guān)節(jié)損傷的功能恢復(fù)逐漸引起人們的重視。剛開始人們多采用張力帶固定，但常常出現(xiàn)鋼針滑脫、針尾感染及骨折成角畸形愈合等缺點[2]。克氏針內(nèi)固定創(chuàng)傷小，操作簡單，無需二次手術(shù)，經(jīng)濟(jì)性也好。但克氏針固定也有其不足：抗旋轉(zhuǎn)能力差；因長度不夠?qū)е驴耸厢樳M(jìn)入近端髓腔，術(shù)后松動退針，導(dǎo)致內(nèi)固定失敗，術(shù)后骨折不愈合等并發(fā)癥較多[6,7]；針尾激惹周圍軟組織，導(dǎo)致感染，疼痛，活動受限等并發(fā)癥。

鎖骨鉤鋼板在固定時置于鎖骨上面，形成張力帶效應(yīng)對抗彎曲應(yīng)力和旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，同時因其鉤端位于肩峰下，可有效地保持肩鎖關(guān)節(jié)的復(fù)位固定；另外，鎖骨鉤鋼板厚度薄，有一定彈性，通過簡單塑性可以更貼合鎖骨。需特別強(qiáng)調(diào)的是：術(shù)中必須探查喙鎖韌帶，如條件許可一定要牢固修補(bǔ)，否則行喙肩韌帶移位術(shù)，此對預(yù)防術(shù)后再脫位有重要意義。修復(fù)喙鎖韌帶時，在鎖骨對應(yīng)喙突處建立骨隧道，間距約2 cm，將準(zhǔn)備好的愛惜邦線穿過喙突基底，通過骨隧道穿出，拉緊愛惜邦線并加強(qiáng)縫合打結(jié)。為盡量恢復(fù)肩關(guān)節(jié)及肩鎖關(guān)節(jié)的功能，手術(shù)需達(dá)到：充分暴露肩鎖關(guān)節(jié)，對破碎的軟骨盤，關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨骨折必須妥善處理；重建修復(fù)喙鎖、肩鎖韌帶、關(guān)節(jié)囊等軟組織，必要時可行喙肩韌帶移位術(shù)；充分復(fù)位固定脫位關(guān)節(jié)。

隨著鎖骨鉤鋼板運(yùn)用的增多，關(guān)于其并發(fā)癥也屢有報道。鎖骨鉤鋼板的基本原理是利用杠桿作用實現(xiàn)牢固持久加壓，但其容易導(dǎo)致肩峰下發(fā)生滑囊炎、肩峰撞擊征、肩峰下骨溶解等并發(fā)癥。本組5例出現(xiàn)疼痛并關(guān)節(jié)活動輕微受限，經(jīng)分析均為肩峰撞擊征，與術(shù)中鎖骨鉤鋼板放置位置有關(guān)，經(jīng)理療治療并規(guī)范患者活動行為，療效滿意。

鎖骨鉤鋼板因其構(gòu)造特性，在固定時鉤端插入鎖骨遠(yuǎn)端，鋼板向上的力與鎖骨遠(yuǎn)端向下的壓力形成杠桿結(jié)構(gòu)，利用鋼板自身的強(qiáng)度對鎖骨遠(yuǎn)端產(chǎn)生持續(xù)穩(wěn)定的壓力，避免上脫位；在維持關(guān)節(jié)復(fù)位的同時，允許肩鎖關(guān)節(jié)有一定微動，有利于功能恢復(fù)；鎖定鋼板的解剖設(shè)計，有利于術(shù)后早鍛煉，具有操作簡單，創(chuàng)傷小的特點；韌帶修復(fù)重建使局部減張，聯(lián)合鋼板固定，保證韌帶強(qiáng)度，避免鎖骨鉤鋼板去除后關(guān)節(jié)再脫位的可能性。

鎖骨遠(yuǎn)端骨折Neer分型分為三型，Ⅰ型與Ⅲ型為穩(wěn)定性骨折，保守治療療效可靠，費用低。Ⅱ型骨折屬于不穩(wěn)定性骨折，保守治療容易失敗，多主張手術(shù)治療。對于其他類型骨折患者，鎖骨鉤鋼板治療創(chuàng)傷大，費用高，并無明顯優(yōu)勢，一般不主張采用。禁忌癥為全身情況不耐受手術(shù)者，高齡患者。本組患者，骨折均為 NeerⅡ型；肩鎖關(guān)節(jié)脫位按照Tossy分型法[5]進(jìn)行診斷，Ⅱ型4例，Ⅲ型39例，符合上述范圍。

綜上，筆者認(rèn)為鎖骨鉤鋼板加韌帶重建治療鎖骨骨折并肩鎖關(guān)節(jié)脫位，創(chuàng)傷小、固定牢、可早鍛煉、療效滿意。

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10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.019

swgk2016-10-00239

成都譽(yù)美醫(yī)院，四川成都610051

秦紅照（1973-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：中醫(yī)骨傷。

2016-10-13）