楊國濤張旭陳志軍高炳俊荊衛(wèi)兵江起庭*

單神經(jīng)弓在雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損中的臨床應(yīng)用*

楊國濤1張旭1陳志軍1高炳俊1荊衛(wèi)兵1江起庭2*

目的探討單神經(jīng)弓端-側(cè)神經(jīng)吻合在修復(fù)雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損中的臨床療效。方法回顧性分析2011年4月～2014年1月收治斷指再植術(shù)中雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損患者19例，男13例，女6例，年齡21～39歲，平均27.4歲，右手10例，左手9例；示指8例，中指5例，環(huán)指5例，小指1例。致傷原因：沖壓傷10例，壓砸傷5例，絞傷4例；近節(jié)神經(jīng)缺損11例，中節(jié)神經(jīng)缺損8例，近節(jié)段神經(jīng)缺損的長度：1.8 cm～2.7 cm（平均2.0cm）；中節(jié)段神經(jīng)缺損的長度1.6cm～2.5cm（平均1.9cm）。手術(shù)方法：解剖分離損傷的指固有神經(jīng)斷端并修剪至見正常神經(jīng)乳頭，取直徑相近的前臂皮神經(jīng)橋接于遠端尺、橈側(cè)神經(jīng)間，切取移植神經(jīng)的長度約神經(jīng)缺損長度和+2cm，予神經(jīng)端-端吻合，形成逆行近心神經(jīng)弓，在無張力下，將近端尺、橈側(cè)神經(jīng)斷端和神經(jīng)弓端-側(cè)吻合。觀察手指遠節(jié)指腹感覺、兩點分辨覺和指間關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)等情況。結(jié)果本組病例中18例術(shù)后傷口甲級愈合，僅一例出現(xiàn)傷口感染及皮緣軟組織壞死，經(jīng)換藥后傷口瘢痕愈合。18例獲隨訪，隨訪時間4～15個月（平均8.5個月）。再植指遠節(jié)指腹飽滿，彈性好，麻木感消失，遠節(jié)指腹感覺測定為 S3～ S4級，平均 S3+級，兩點分辨覺為5.0 mm～7.2 mm（平均6.1 mm），參照Nakamura Tamai標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)5例，良9例，可4例。結(jié)論移植單神經(jīng)弓端-側(cè)吻合能有效治療雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損，恢復(fù)手指指腹的感覺和指關(guān)節(jié)活動。

神經(jīng)端-側(cè)吻合；指固有神經(jīng)；缺損；修復(fù)外科手術(shù)

近年手指離斷病人受傷機制以機器沖壓傷多見，在斷指再植術(shù)中修剪神經(jīng)斷端至正常乳頭后，常出現(xiàn)雙側(cè)指固有神經(jīng)的缺損，由于指神經(jīng)基本無彈性且可解剖游離度不大，直接修復(fù)生理性端-端吻合相當(dāng)困難（需長節(jié)段解剖游離神經(jīng)或屈曲關(guān)節(jié)等），通常行自體皮神經(jīng)或神經(jīng)替代材料直接橋接移植，但整體效果都不盡如人意。江起庭等采用指神經(jīng)弓雙端-側(cè)神經(jīng)吻合修復(fù)雙側(cè)指固有神經(jīng)損傷對手指的感覺和功能恢復(fù)有較好的臨床療效報告[1-3]，但是指神經(jīng)弓雙端-側(cè)神經(jīng)吻合的手術(shù)操作比較復(fù)雜不易掌握。本研究嘗試簡化手術(shù)方法，同時保留神經(jīng)弓手術(shù)的優(yōu)點，采用單神經(jīng)弓式的端-側(cè)神經(jīng)吻合來修復(fù)雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損，通過對2011年4月至2014年1月采用單神經(jīng)弓式的端-側(cè)神經(jīng)吻合雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損患者19例進行回顧性分析：提出單神經(jīng)弓端-側(cè)吻合的理念；總結(jié)單神經(jīng)弓端-側(cè)吻合治療指固有神經(jīng)缺損的療效；探討單神經(jīng)弓端側(cè)吻合的手術(shù)的適應(yīng)證和注意事項。

1 資料與方法

本臨床研究方案遵循赫爾辛基人體醫(yī)學(xué)研究的倫理準(zhǔn)則，研究開始前本院醫(yī)學(xué)倫理委員會討論同意，并在患者知情同意的情況下進行。

1.1 一般資料

2011年4月至2014年1月，收治手指離斷并雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損患者19例。男13例，女6例；年齡21～39歲，平均27.4歲；傷手：右手10例，左手9例；傷指：示指8例，中指5例，環(huán)指5例，小指1例；受傷原因：沖壓傷10例，壓砸傷5例，絞傷4例；近節(jié)段神經(jīng)缺損11例，中節(jié)神經(jīng)缺損8例，近節(jié)神經(jīng)缺損的長度：1.8cm～2.7cm（平均2.0cm）；中節(jié)段神經(jīng)缺損的長度1.6cm～2.5cm（平均1.9cm）；受傷到手術(shù)時間1.5～7.5小時，平均3.9小時。

1.2 手術(shù)方法

在臂叢神經(jīng)阻滯或全身麻醉生效后，上臂氣囊止血帶加壓止血，常規(guī)步驟進行斷指再植，清創(chuàng)、骨折斷端克氏針內(nèi)固定、肌腱神經(jīng)血管吻合。解剖分離損傷的指固有神經(jīng)斷端并修剪至見正常神經(jīng)乳頭，取直徑相近的前臂皮神經(jīng)橋接于遠端尺、橈側(cè)神經(jīng)間，切取移植神經(jīng)的長度約為神經(jīng)缺損長度和+2cm，在屈指肌腱鞘掌面，以“9-0”顯微縫線行神經(jīng)端-端吻合，形成逆行近心神經(jīng)弓，在神經(jīng)弓的尺、橈側(cè)神經(jīng)外膜相應(yīng)處各開1個小窗口，大小較指固有神經(jīng)截面略大，近端神經(jīng)斷端解剖游離后在無張力下和神經(jīng)弓予以端-側(cè)吻合，與神經(jīng)弓呈30°～45°夾角吻合（見圖1）。

1.3 術(shù)后處理

保持室溫25℃左右，抬高患肢，定時觀察再植指血液循環(huán)情況。甲鈷胺注射液500 g每日靜脈注射；常規(guī)應(yīng)用“三抗”治療；口服雙氯芬酸鈉膠囊止痛，每12h50mg，通常5～7d，病人自覺疼痛明顯減輕后停藥。術(shù)后每月復(fù)診，由同一名?？漆t(yī)師觀察手指遠節(jié)指腹感覺、兩點分辨覺和指間關(guān)節(jié)屈伸恢復(fù)等情況，參照國際手外科學(xué)會推薦Nakamur Tamai標(biāo)準(zhǔn)[4]評估臨床療效。NakamuraTamai評分標(biāo)準(zhǔn)：運動40分，測定感覺20分，主觀感覺20分，美觀20分，滿意度20分；優(yōu)80～100分，良60～79分，可40～59分，差低于39分。

圖A逆行近心移植單神經(jīng)弓端-側(cè)神經(jīng)吻合示意圖（圖中以赭紅色線條表示移植單神經(jīng)弓，黃色線條表示指固有神經(jīng)）。

2 結(jié)果

本組病例中18例術(shù)后傷口甲級愈合，僅一例出現(xiàn)傷口感染及皮緣軟組織壞死，經(jīng)換藥后傷口瘢痕愈合。術(shù)后4～6周攝片檢查骨折端有骨痂生長即予內(nèi)固定克氏針拔出，指導(dǎo)功能鍛練。18例獲隨訪，隨訪時間4～15個月（平均8.5個月）。再植指遠節(jié)指腹飽滿，彈性好，麻木感消失，遠節(jié)指腹感覺測定為 S3～ S4級，平均 S3+級，兩點分辨覺為5.0mm～7.2mm（平均6.1mm），參照NakamuraTamai標(biāo)準(zhǔn)評價優(yōu)5例，81～90分（平均85分）；良9例，65～79分（平均69分）；可4例，51～58分（平均56分），優(yōu)良率77.8%。有2指在術(shù)后4～6周內(nèi)出現(xiàn)感覺過敏、疼痛等癥狀，經(jīng)蠟療等康復(fù)治療逐漸減輕。

3 討論

再植成活手指的感覺恢復(fù)程度是影響病人滿意度的主要因素之一，斷指再植手術(shù)中雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損的情況常見，目前臨床上沒有較理想的方法解決手指感覺的恢復(fù)。本組單神經(jīng)弓式端-側(cè)神經(jīng)吻合修復(fù)雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損，其中5例遠節(jié)達到 S4級感覺恢復(fù)正常，兩點分辨覺＜6 mm，其神經(jīng)缺損節(jié)段均位于手指中節(jié)，其中4例遠節(jié)達到S3級，兩點分辨覺5.8 mm～7.2 mm，缺損神經(jīng)節(jié)段位于手指近節(jié)。中節(jié)神經(jīng)缺損距離感受器近，神經(jīng)再生軸突早期再次進入皮膚真皮層感受器觸覺小體、環(huán)層小體等，可促進感覺順利恢復(fù)，減少了終器變性及再生軸突偏離方向等幾率。有2指在術(shù)后出現(xiàn)感覺過敏等癥狀，缺損神經(jīng)節(jié)段臨近指間關(guān)節(jié)，考慮早期活動造成神經(jīng)吻合口損傷，引發(fā)神經(jīng)敏感規(guī)律，物理治療后逐漸消失。

探討手指神經(jīng)弓端-側(cè)吻合臨床療效可能機制的文獻數(shù)量不多[1-3]，在神經(jīng)信息網(wǎng)絡(luò)理論基礎(chǔ)上，移植神經(jīng)弓式端-側(cè)神經(jīng)吻合術(shù)采用了神經(jīng)弓聯(lián)通，增加了神經(jīng)吻合口間的物理連接的同時，可能加強了損傷導(dǎo)致的逆向運輸信號、鈣內(nèi)流以及受損端暴露于變性與炎性環(huán)境等協(xié)同作用，刺激近端神經(jīng)再生，并提高受損神經(jīng)元的胞漿 cAMP的水平及激活神經(jīng)元自身生長能力。神經(jīng)弓聯(lián)通可能順暢并加強了神經(jīng)再生的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)。移植神經(jīng)弓式端側(cè)神經(jīng)吻合手術(shù)方法非生理性吻合，打破了急性神經(jīng)損傷時端-端吻合的單一電傳導(dǎo)模式。神經(jīng)弓充分利于“連通器”原理，通暢了電傳導(dǎo)同時可能加強了生物電的勢能效應(yīng)，利于手指感覺快速恢復(fù)。已有文獻報導(dǎo)神經(jīng)的電流量與端側(cè)吻合后的再生纖維量成正比[5,6]。生物電的勢能和再生分子信號轉(zhuǎn)導(dǎo)間可能有協(xié)同作用，最近研究發(fā)現(xiàn)，電刺激可促進外周神經(jīng)的再生，這種作用很可能也是通過提高受損神經(jīng)元的胞漿 cAMP的水平實現(xiàn)的[7,8]。周圍神經(jīng)在創(chuàng)傷后，在形態(tài)和功能上均能做出相應(yīng)反應(yīng)，具有可塑性。移植神經(jīng)弓端-側(cè)吻合增加神經(jīng)的物理連接，實際上是增多了連接的神經(jīng)軸突數(shù)量，同時通過端-側(cè)吻合的方法降低了吻合口神經(jīng)瘤形成的可能性。充分認識結(jié)構(gòu)與功能的辯證關(guān)系，用系統(tǒng)方法，從整體性、聯(lián)系性研究周圍神經(jīng)再生過程中各要素間的相互作用規(guī)律，優(yōu)化促進再生的手段，以達結(jié)構(gòu)恢復(fù)或重建，最終實現(xiàn)功能恢復(fù)。

移植單神經(jīng)弓手術(shù)的適應(yīng)證：手指的中、近節(jié)雙側(cè)指固有神經(jīng)缺損需要行神經(jīng)移植者均可采用移植單神經(jīng)弓端-側(cè)吻合術(shù)修復(fù)。對神經(jīng)缺損的部位和長度要求不高，缺損超過2.7cm也可修復(fù)。對于手外傷的急診手術(shù)除要求移植神經(jīng)有血運良好的軟組織床包裹外，無其它特殊的手術(shù)禁忌證。手術(shù)注意事項：要求手術(shù)者解剖顯微技術(shù)熟練[9]，術(shù)中應(yīng)神經(jīng)弓置于屈肌腱鞘淺面，避免與屈肌腱直接碰觸而產(chǎn)生粘連；端-側(cè)吻合夾角與神經(jīng)弓呈30°～45°，以45°為宜，接觸面大，利于神經(jīng)出芽。

移植單神經(jīng)弓有逆行近心和順行遠心兩個方向，本組病例回顧分析了逆行近心單神經(jīng)弓的療效，還需進一步與順行遠心單神經(jīng)弓病例比較。影響手指感覺等功能的恢復(fù)的因素較多，如手指離斷平面、神經(jīng)缺損長度、再植指血運恢復(fù)程度和術(shù)后功能鍛練等情況。本組病例的手術(shù)結(jié)果提示了近心單神經(jīng)弓端-側(cè)吻合可以修復(fù)雙側(cè)指固有神經(jīng)的部分缺損，手指的感覺、運動恢復(fù)較理想，但臨床觀察病例少且屬于非生理性方法，手術(shù)的效果需大樣本對照移植神經(jīng)橋接、指神經(jīng)弓雙端-側(cè)神經(jīng)吻合等病例比較，其中的電生理變化、感覺恢復(fù)機制及影響因素等問題需動物實驗深入研究。

[1] 江起庭，馮明生，江志偉，等.神經(jīng)移植合并雙端側(cè)神經(jīng)吻合修復(fù)雙側(cè)指固有神經(jīng)陳舊性損傷[J].組織工程與重建外科雜志，2011，(06):335-337.

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R658.1

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.021

swgk2016-12-00287

鎮(zhèn)江市2014科技計劃SH2014101

1江蘇省丹陽市人民醫(yī)院骨一科；2南醫(yī)大邦德骨科醫(yī)院，江蘇丹陽212300

楊國濤（1973-）男，碩士，主治醫(yī)師。研究方向：骨科。

*[通訊作者]江起庭（1976-）男，博士，主任醫(yī)師。研究方向：手外科。

2016-12-13）