趙衍聽(tīng) 田家祥 劉莉 馮久坤

有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定與鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折的比較

趙衍聽(tīng) 田家祥 劉莉 馮久坤

目的 比較有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折的臨床療效。方法2010年1月至2014年1月我院收治的55例SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折患者，根據(jù)治療方式的不同分為聯(lián)合組（采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療）和鋼板組（采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療）。比較兩組手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)、切口并發(fā)癥、骨折愈合時(shí)間、膝關(guān)節(jié)疼痛（visual analogue score,VAS）及膝關(guān)節(jié)功能（Rasmussen評(píng)分）。結(jié)果聯(lián)合組手術(shù)時(shí)間（=7.230，＜0.01）、出血量（=8.084，＜0.01）、住院天數(shù)（ =5.505，＜0.01）及骨折愈合時(shí)間（=2.871，＜0.01）均顯著少于鋼板組。鋼板組術(shù)后切口并發(fā)癥發(fā)生率（38.2%）顯著高于聯(lián)合組（9.5%）（＜0.05）。末次隨訪時(shí)，兩組患者VAS評(píng)分與Rasmussen評(píng)分等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。結(jié)論采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療或切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折，均可獲得滿意臨床療效，但前者具有創(chuàng)傷較小、切口并發(fā)癥發(fā)生率低、住院天數(shù)較短、骨折愈合快等優(yōu)點(diǎn)。

脛骨平臺(tái)骨折；內(nèi)固定器；外固定器

不穩(wěn)定性脛骨平臺(tái)雙髁骨折，多系高能量損傷所致，常伴隨周?chē)浗M織損傷，需要采取外科手術(shù)治療，其目的在于解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面、重建關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，使脛股關(guān)節(jié)獲得匹配，以及維持膝關(guān)節(jié)周?chē)浗M織袖套完整性[1,2]。然而，就最佳處理方法，學(xué)術(shù)界尚存爭(zhēng)議[3-5]。

目前，采用前外側(cè)入路或聯(lián)合后內(nèi)側(cè)入路行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定是治療不穩(wěn)定性脛骨平臺(tái)雙髁骨折的標(biāo)準(zhǔn)方法，在此入路下，可直視下復(fù)位骨折塊，解剖重建關(guān)節(jié)面[2,6-7]。然而，開(kāi)放復(fù)位鋼板內(nèi)固定需要廣泛剝離骨折周?chē)浗M織，對(duì)這些組織損傷較大，因此術(shù)后較易出現(xiàn)皮膚軟組織壞死、切口裂開(kāi)及感染等傷口并發(fā)癥，甚至慢性骨髓炎，影響臨床療效[6,8]。為了降低切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定導(dǎo)致的切口愈合問(wèn)題，一些學(xué)者建議采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療不穩(wěn)定性脛骨平臺(tái)雙髁骨折，并認(rèn)為相比鋼板內(nèi)固定，其也可以獲得骨折穩(wěn)定，且可降低術(shù)后切口并發(fā)癥[9]。

為評(píng)估有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療不穩(wěn)定性脛骨平臺(tái)雙髁骨折的臨床療效及影像學(xué)結(jié)果，本文回顧性分析本組采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架或切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床資料。旨在比較此兩種方法在治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折的術(shù)后切口并發(fā)癥、臨床功能及影像學(xué)結(jié)果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月至2014年1月，本院創(chuàng)傷骨科共55例患者符合上述選擇標(biāo)準(zhǔn)，納入最終分析。根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為聯(lián)合組（采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療，21例）和鋼板組（采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，34例）。

聯(lián)合組：男性15例，女性6例；年齡18～64歲，平均（42.5±12.7）歲；左側(cè)12例，右側(cè)9例；體重56～78 kg，平均（61.8±9.1）kg；身高 155 ～ 179 cm，平均（160.6±12.9）cm；體重指數(shù)19～32，平均（21.8±12.9）。致傷原因：高處墜落傷11例；車(chē)禍傷10例。軟組織損傷程度按Tscheme分型：C 0級(jí)者4例；CⅠ級(jí)者15例；CⅡ級(jí)者2例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～13天，平均（10.9±4.7）天。

鋼板組：男性25例，女性9例；年齡18～61歲，平均（41.9±11.8）歲；左側(cè)19例，右側(cè)15例；體重56～81 kg，平均（62.3±9.8）kg；身高 154 cm ～ 179 cm，平均（161.4±13.5）cm；體重指數(shù)19～31，平均（21.9±12.1）。致傷原因：高處墜落傷21例；車(chē)禍傷13例。軟組織損傷程度按Tscheme分型[10]：C0級(jí)者7例；CⅠ級(jí)者24例；CⅡ級(jí)者3例。傷后至手術(shù)時(shí)間1～15天，平均（11.2±5.1）天。

兩組患者年齡、性別、側(cè)別、身高、體重、體重指數(shù)、致傷原因、軟組織損傷程度、及傷后至手術(shù)時(shí)間等一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

聯(lián)合組：患者全麻下手術(shù)，取仰臥位，大腿根部上充氣止血帶。所有患者先嘗試閉合復(fù)位，即在透視下經(jīng)皮撬撥塌陷骨塊使之復(fù)位，再用點(diǎn)狀復(fù)位鉗對(duì)脛骨內(nèi)外側(cè)平臺(tái)加壓，使骨折維持復(fù)位狀態(tài)。對(duì)閉合復(fù)位成功者，則在透視下先由外側(cè)脛骨平臺(tái)平行于關(guān)節(jié)面向內(nèi)側(cè)平臺(tái)擰入1～2枚6.5 mm的空心拉力螺釘，固定骨折使之維持復(fù)位狀態(tài)（圖1）；對(duì)閉合復(fù)位失敗者，則根據(jù)骨折塊移位方向，作膝部外側(cè)或內(nèi)側(cè)或內(nèi)外側(cè)聯(lián)合小切口，直視下撬撥復(fù)位骨折塊，遺留空隙采用人工骨填充，再行空心拉力螺釘固定骨折。所有患者均透視觀察關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，滿意后再行跨膝關(guān)節(jié)安裝外固定支架。

圖1 聯(lián)合組患者術(shù)中X線透視片。A撬撥復(fù)位外側(cè)塌陷骨塊（箭頭示塌陷骨塊）；B點(diǎn)狀復(fù)位鉗復(fù)位內(nèi)外側(cè)平臺(tái)（箭頭示復(fù)位鉗位置）；C透視下擰入2枚空心螺釘行有限內(nèi)固定（箭頭示螺釘），再安裝外固定支架。

鋼板組：患者全麻下手術(shù)，取仰臥位，大腿根部扎充氣止血帶。膝部前外側(cè)縱向切口，暴露骨折部位，撬撥塌陷骨塊，并復(fù)位骨折，遺留空隙采用人工骨填充?？耸厢樑R時(shí)固定，透視檢查關(guān)節(jié)面復(fù)位情況，如關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，采用外側(cè)鎖定鋼板固定。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)內(nèi)側(cè)不能通過(guò)間接復(fù)位，則另作后內(nèi)側(cè)切口，復(fù)位骨折，并另加內(nèi)側(cè)普通鋼板固定。

1.3 圍手術(shù)期處理

所有患者于麻醉前30min，靜滴頭孢呋辛2g。鋼板組，患者術(shù)后預(yù)防性靜脈使用五水頭孢唑啉鈉（2 g/次，2次/天）+甲硝唑（1 g/次，2次/天），共1周。聯(lián)合組中，閉合復(fù)位者，術(shù)后預(yù)防性靜脈使用五水頭孢唑啉鈉（2 g/次，2次/天，共2天；輔以小切口復(fù)位者，則術(shù)后預(yù)防性靜脈使用五水頭孢唑啉鈉（2g/次，2次/天+甲硝唑（1g/次，2次/天），共1周。

術(shù)后功能鍛煉：兩組患者術(shù)后患肢抬高，術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮、活動(dòng)足踝關(guān)節(jié)等功能鍛煉。鋼板組患者于術(shù)后1天開(kāi)始被動(dòng)活動(dòng)膝關(guān)節(jié)、并根據(jù)患者耐受情況逐漸增加膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)范圍；聯(lián)合組患者一般在外固定除去后，加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，避免完全負(fù)重，以后根據(jù)患者耐受情況逐漸過(guò)渡到完全負(fù)重。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者出院后，要求于術(shù)后4周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年，及以后每年隨訪1次。比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、切口并發(fā)癥（如切口裂開(kāi)、皮膚壞死、釘?shù)兰扒锌诟腥镜龋?、骨折愈合時(shí)間等；末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛以視覺(jué)模擬評(píng)分（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)，末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能采用Rasmussen脛骨平臺(tái)骨折評(píng)分系統(tǒng)[11]評(píng)價(jià)，末次隨訪時(shí)影像學(xué)結(jié)果評(píng)價(jià)內(nèi)容包括骨折復(fù)位質(zhì)量（解剖復(fù)位、骨折移位1 mm～2 mm、骨折移位3 mm～4 mm、骨折移位＞4mm）和脛骨干骺端-骨干力線情況（解剖復(fù)位、成角 0 ～ 5°、成角＞5°）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析所有數(shù)據(jù)。計(jì)量資料（兩組患者年齡、性別、側(cè)別、身高、體重、體重指數(shù)、手術(shù)時(shí)間、住院天數(shù)、骨折愈合時(shí)間、末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)疼痛、末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)功能等）以（±s)表示，若數(shù)據(jù)符合正態(tài)性及方差齊性，則組間比較采用獨(dú)立樣本 檢驗(yàn)，否則采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率表示，組間比較采用2檢驗(yàn)或Fisher精確檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè) =0.05。

2 結(jié)果

聯(lián)合組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量、住院天數(shù)及骨折愈合時(shí)間均顯著少于鋼板組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05，見(jiàn)表1）。兩組患者均無(wú)深部感染，但鋼板組共發(fā)生切口并發(fā)癥13例（38.2%，13/34），其中切口部分裂開(kāi)者5例、皮緣部分壞死者2例、及切口淺表感染者6例；聯(lián)合組共發(fā)生切口并發(fā)癥2例（9.5%，2/21），均為釘?shù)栏腥?。所有切口并發(fā)癥均無(wú)需再次手術(shù)處理，只給予傷口護(hù)理、口服抗生素等治療，無(wú)1例并發(fā)骨髓炎；兩組患者切口并發(fā)癥發(fā)生率之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05，采用Fisher精確檢驗(yàn)）。

鋼板組隨訪時(shí)間為12～54個(gè)月，平均（23±13）個(gè)月；聯(lián)合組隨訪時(shí)間為12～57個(gè)月，平均（30±14）個(gè)月，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。末次隨訪時(shí)，膝部疼痛 VAS評(píng)分、膝關(guān)節(jié)功能Rasmussen脛骨平臺(tái)骨折評(píng)分，鋼板組：優(yōu)21例（58.8%）、良8例（23.5%）、可4例（11.8%）、差1例（2.9%），優(yōu)良率85.3%；聯(lián)合組：優(yōu)11例（52.4%）、良7例（33.3%）、可3例（14.3%），85.7%。末次隨訪時(shí)，所有患者骨折均獲得骨性愈合，兩組患者膝關(guān)節(jié)功能、骨折復(fù)位情況、脛骨干骺端-骨干力線情況等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均＞0.05，見(jiàn)表 1-3）。

表1 兩組患者術(shù)后臨床療效比較（ ±s）

表2 兩組患者術(shù)后骨折復(fù)位質(zhì)量比較 [例（%）]

表3 兩組患者術(shù)后干骺端-骨干力線比較 [例（%）]

典型病例1男性，36歲，因高處墜落傷，致右SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折，行有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療，術(shù)后隨訪1年功能良好（圖2）。

圖2 A、B術(shù)前右膝X線正側(cè)位片，箭頭示脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅥ型）；C采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療術(shù)后3天的X線片，示骨折復(fù)位滿意；D、E采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)X線正側(cè)位片，示骨折愈合。D為X線正位片；E為除去外固定支架后X線側(cè)位片；F、G末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)大體圖。

典型病例2男性，24歲，因車(chē)禍傷，致右SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折，行切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，術(shù)后隨訪1年功能良好（見(jiàn)圖3）。

圖 3 A、B術(shù)前膝關(guān)節(jié) X線正側(cè)位片，箭頭示右脛骨平臺(tái)骨折（SchatzkerⅥ型）；C、D術(shù)后3天的X線片正側(cè)位片，示骨折復(fù)位滿意；E、F術(shù)后12個(gè)月X線正側(cè)位片，示骨折愈合，因?yàn)樾g(shù)中發(fā)現(xiàn)疤痕較多，如果強(qiáng)行剝離，風(fēng)險(xiǎn)較大，故后面的鋼板未除去，遺留的1枚螺釘因?yàn)橄萑牍琴|(zhì)內(nèi)，不想破壞過(guò)度骨質(zhì)，故只除去部分內(nèi)固定；G、H末次隨訪時(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)大體圖。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折多為高能量損傷導(dǎo)致，對(duì)于不穩(wěn)定的脛骨平臺(tái)骨折，常需要手術(shù)治療，其目的在于使骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)平整的關(guān)節(jié)面，以及正常的膝關(guān)節(jié)機(jī)械軸線，同時(shí)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定有利于早期行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉[12,13]。為了達(dá)到此治療目的，一些學(xué)者建議采用切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療，而另一些學(xué)者認(rèn)為采用間接復(fù)位有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療療效更優(yōu)[9,14,15]。但是就何種處理方法最佳，目前學(xué)術(shù)界仍未形成共識(shí)。

本研究比較切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定與有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折患者的臨床療效及并發(fā)癥，發(fā)現(xiàn)對(duì)于SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折，采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療，可以顯著降低切口并發(fā)癥發(fā)生率，同時(shí)可獲得與切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療相似的臨床療效及影像學(xué)結(jié)果。筆者認(rèn)為其原因是有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療此類(lèi)骨折，可減少軟組織的剝離范圍、降低軟組織損傷程度，從而降低與切口相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率。而SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折采用鋼板內(nèi)固定治療，常需要內(nèi)外側(cè)雙鋼板固定才能維持骨折穩(wěn)定，因此需要廣泛剝離膝周軟組織，創(chuàng)傷大，出血也較多、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，同時(shí)加之鋼板內(nèi)固定占據(jù)軟組織空間及創(chuàng)傷導(dǎo)致軟組織腫脹，術(shù)后極易導(dǎo)致軟組織并發(fā)癥。如學(xué)者報(bào)道SchatzkerⅤ、Ⅵ型脛骨平臺(tái)骨折采用鋼板內(nèi)固定，易導(dǎo)致一系列切口并發(fā)癥，發(fā)生率高達(dá)27.9%～88%，且14.2%～23.6%患者合并深部感染率，需要再次手術(shù)處理[6,8]。

既往學(xué)者也報(bào)道采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療不穩(wěn)定性脛骨平臺(tái)雙髁骨折，可獲得滿意的臨床療效[9,14]。Babis等[9]對(duì)33例不穩(wěn)定型脛骨平臺(tái)骨折采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架治療，并進(jìn)行27個(gè)月的隨訪，發(fā)現(xiàn)患者膝關(guān)節(jié)功能（美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分）優(yōu)良率84.8%（28/33），27例閉合性骨折，無(wú)1例出現(xiàn)切口并發(fā)癥；33例患者中，僅3例發(fā)生釘?shù)栏腥尽?例畸形愈合、1例骨不連。劉宗超等[14]比較有限內(nèi)固定結(jié)合外固定支架與鋼板內(nèi)固定治療脛骨平臺(tái)骨折，發(fā)現(xiàn)兩組患者具有相似的臨床療效，但是前者并發(fā)癥發(fā)生率較低。本組研究結(jié)果也支持既往學(xué)者報(bào)道，聯(lián)合組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能、骨折復(fù)位質(zhì)量及脛骨干骺端-骨干力線情況等均滿意，且與鋼板組相比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但聯(lián)合組術(shù)后切口并發(fā)癥顯著低于鋼板組（9.5%vs 39.0%），無(wú)1例出現(xiàn)深部感染，僅2例出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，?jīng)口服抗生素治愈。

綜上所述，SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折是一種復(fù)雜損傷，目前學(xué)術(shù)界還未形成一種明確的處理標(biāo)準(zhǔn)以獲得最佳臨床療效。本研究表明無(wú)論采用有限內(nèi)固定聯(lián)合外固定支架還是切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療 SchatzkerⅥ型脛骨平臺(tái)骨折，均可獲得滿意的臨床功能及影像學(xué)結(jié)果，但是前者可降低術(shù)后切口并發(fā)癥。

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Comparison of limited internal fixation combined with external fixator and internal plate fixation for tibial plateau fractures

Zhao Yanting, Tian Jiaxiang, Liu Li, et al. Department of Orthopedic Trauma, The Central Hospital of Zaozhuang Mining Group of Shandong, Zaozhuang Shandong, 277800, China

Objective To compare the clinical and radiological outcomes of limited internal fixation combined with external fixator and open reduction-internal plate fixation for tibial plateau fracture of Schatzker Ⅵ. Methods 55 patients with tibial plateau fractures of Schatzker Ⅵ which were divided into the combining group (accepting limited internal fixation combined with external fixator) and the plate group (accepting open reduction and internal plate fixation). The following data were compared between the two groups: the operation time, blood loss, the length of hospital stay, the incidence of wound complications, the time of fracture union, visual analogue score (VAS) of knee pain. Rasmussen score for clinical function evaluation. Results The operation time(=7.230,＜0.01),blood loss(=8.084,＜0.01),the length of hospital stay (=5.505,＜0.01),and the time of fracture union (=2.871,＜0.01)in the combining group were significantly less than those in the plate group(＜0.05).The incidence of wound complication in plate group was 38.2%,which were significantly high, when compared with those in the combined group (9.5%) (＜0.05).There were no significant difference between the combined group and plate group in term of VAS,and Rasmussen score (＞0.05).Conclusion The use of limited internal fixation combined with external fixator or open reduction and plate internal fixation for the tibial plateau fracture of SchatzkerⅥ,can achieve satisfactory clinical and radiographic results,but the former has the advantage of less invasive procure,lower incidence of wound complication,shorter length of hospital stay,and shorter time of fracture union.

Tibial fractures;Internal fixators;External fixators

R681.8

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2017.06.016

swgk2017-04-00081

山東省棗莊礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東棗莊277800

趙衍聽(tīng)（1982-）男，本科，主治醫(yī)師。研究方向：骨科。

2017-04-06）