◎王小霞

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院如何加強(qiáng)內(nèi)部控制

◎王小霞

就新形勢下的內(nèi)部管理來看，中國已經(jīng)將全面的內(nèi)部管理控制納入到各個行業(yè)領(lǐng)域中去，各大醫(yī)院也不例外，本文以醫(yī)院為主要的討論和分析對象，為加強(qiáng)內(nèi)部控制設(shè)而面臨的問題提出合理化建議，為它們提供一些新創(chuàng)意和新思路，并將醫(yī)院預(yù)算管理的編制與執(zhí)行統(tǒng)籌起來，使其內(nèi)部能夠擁有更好發(fā)展環(huán)境和成長能力、完善的財務(wù)自由度和較低的財務(wù)風(fēng)險和上乘的服務(wù)質(zhì)量這是本文撰寫的目的。

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制存在問題

內(nèi)部控制缺少人手。我國一直在進(jìn)行著醫(yī)療隊伍的建設(shè)，醫(yī)療手段越來越發(fā)達(dá)，但是就最新的研究表明，我國的醫(yī)療服務(wù)水平一直未有顯著提高，究其原因，在于醫(yī)院人員的預(yù)算管理意識淡薄，認(rèn)識模糊，在重視及時學(xué)習(xí)更加先進(jìn)的醫(yī)術(shù)手段的同時，忽視了預(yù)算管理的重要性，很多醫(yī)院內(nèi)部人員的財務(wù)意識還停留在幾十年以前，這顯然不能跟上當(dāng)今國內(nèi)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的步調(diào)，一旦落后就很難補(bǔ)救，尤其是思想層面上的問題，更難解決。醫(yī)院是一個較為龐大的組織，財務(wù)，預(yù)算等功能運(yùn)作其中，維持著醫(yī)院的運(yùn)營，如果其中某個環(huán)節(jié)出現(xiàn)差池，其他的環(huán)節(jié)也會跟著崩潰。目前，國家并未出臺政策強(qiáng)制令其執(zhí)行，所以許許多多的醫(yī)院的預(yù)算管理就僅限于完成政府撥款部分的編報工作，其余工作就直接交與財務(wù)部門去完成，導(dǎo)致資金與醫(yī)院的脫節(jié)，各業(yè)務(wù)部門之間協(xié)調(diào)性差，預(yù)算管理在醫(yī)院內(nèi)的服務(wù)范圍持續(xù)縮小。

醫(yī)院內(nèi)部管理內(nèi)容涵蓋度低?？梢哉f，我國大部分醫(yī)院在制定預(yù)算的未來預(yù)期時是很沒有戰(zhàn)略眼光的，它們在操作時是不會結(jié)合醫(yī)院自身的發(fā)展前景和發(fā)展?jié)摿Φ?，醫(yī)院本就不是功利的盈利機(jī)構(gòu)，是帶有服務(wù)性質(zhì)的公益機(jī)構(gòu)，如果僅僅以財務(wù)指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)來制定一切的預(yù)算編制指標(biāo)，顯然是不合理的，內(nèi)部管理要涉及的范圍必須包括財務(wù)和非財務(wù)的，并制定合理規(guī)劃，站在醫(yī)院將要長久發(fā)展下去的立場上審視預(yù)算管理等，制定考評體系，讓內(nèi)部管控真正在醫(yī)院內(nèi)部發(fā)揮作用，產(chǎn)生社會效益與經(jīng)濟(jì)效益。

成本管理與醫(yī)院預(yù)算結(jié)合度低。醫(yī)院很注重更寬范圍的業(yè)務(wù)管理，它們常常站在醫(yī)院的整體利益上去調(diào)整和改進(jìn)醫(yī)院的相關(guān)管理制度，這種做法宏觀來看是沒有錯的，但是僅限于寬泛的管理是不能夠讓每個細(xì)節(jié)都被處理得準(zhǔn)確無誤的。財務(wù)的預(yù)算管理實質(zhì)上是需要精細(xì)化的操作指令和手段的，它可以讓醫(yī)院的全面預(yù)算編制的準(zhǔn)確性和真實性得到提高，與成本管理模式相結(jié)合的預(yù)算還可以控制成本，降低資金損耗。如若分離，醫(yī)院科室的成本預(yù)算也會因為計算不準(zhǔn)確而浪費(fèi)諸多寶貴資源，員工的工作積極性也會大打折扣，降低醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，影響外界對醫(yī)院的評價，降低信譽(yù)，這與用長遠(yuǎn)的戰(zhàn)略眼光看待醫(yī)院的預(yù)算管理工作相背離。

風(fēng)險防控及預(yù)警系統(tǒng)不完善。預(yù)警機(jī)制的作用之一是對事業(yè)單位經(jīng)濟(jì)活動中的財務(wù)風(fēng)險問題進(jìn)行歸納并做出預(yù)測，從而加強(qiáng)決策的準(zhǔn)確性，使風(fēng)險系數(shù)降到最低。就目前形勢而言，行政事業(yè)單位只有建立一套檢測與分析機(jī)制，才可以穩(wěn)定風(fēng)險結(jié)構(gòu)，預(yù)測結(jié)果更為準(zhǔn)確，同時下達(dá)管理命令。進(jìn)行財務(wù)風(fēng)險監(jiān)管的有效措施是建立一套合理科學(xué)的財務(wù)預(yù)警機(jī)制，其中很重要的內(nèi)容是對信息的獲取與傳遞。大量充足的財務(wù)風(fēng)險信息能為風(fēng)險評估，預(yù)測和措施決斷的進(jìn)行提供基礎(chǔ)。但是，就現(xiàn)階段形式來說，醫(yī)院的風(fēng)險防控并不合理，也沒有起到相應(yīng)的預(yù)警作用。因而，內(nèi)部管理在萌芽階段就應(yīng)建立信息共享平臺，進(jìn)行收集和檢測，該平臺要精準(zhǔn)，靈活的反映醫(yī)院內(nèi)部的各種財務(wù)信息。此外，獲得信息的同時，還要將信息傳遞出來，傳遞到預(yù)警機(jī)制中，使兩者有效協(xié)調(diào)，后預(yù)警機(jī)制再作出反饋，交給管理者去處理。

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部管控的必要性

財務(wù)部近期針對行政事業(yè)單位的內(nèi)部管控下達(dá)了新的管理規(guī)定。隨著醫(yī)改的不斷深入，內(nèi)部控制日益成為了各大事業(yè)單位的調(diào)整對象，而其主要負(fù)責(zé)人則受到相應(yīng)的約束與保護(hù)。這樣以來，內(nèi)控體系建設(shè)就得到了很好的落實，再加上一些優(yōu)秀的模范來引導(dǎo)，評價與監(jiān)督環(huán)節(jié)更加細(xì)致，醫(yī)院也完成了經(jīng)濟(jì)效益與社會效益的充分結(jié)合。

新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院內(nèi)部控制問題解決措施

加強(qiáng)預(yù)算管理。預(yù)算能為醫(yī)院提供一定的防范風(fēng)險的能力，在資源的使用方面能夠得到控制。當(dāng)然，要做好醫(yī)院內(nèi)部的預(yù)算，以下有一些要點(diǎn)值得一提。第一，創(chuàng)新預(yù)算思維，設(shè)立合理的達(dá)成目標(biāo)。預(yù)算不僅僅是生搬硬套公式，也需要一定的創(chuàng)新，這樣可以更快速便捷的得到預(yù)算結(jié)果，并且使計算結(jié)果更準(zhǔn)確。設(shè)立目標(biāo)，能將具體步驟落實到個人，可以分工明確的完成。第二，結(jié)合實際運(yùn)營情況。 預(yù)算不能依照一年甚至幾年前的情況一成不變地進(jìn)行，政府每年都會有新政策出臺，外界形勢也是千變?nèi)f化的，在諸多可變因素下預(yù)算也必須改進(jìn)，讓它與實際情況聯(lián)系起來就是解決的方法之一。第三，提高預(yù)算管理能力。當(dāng)前，內(nèi)部人員很難達(dá)到預(yù)算要求。他們更傾向于經(jīng)濟(jì)上的關(guān)注，對管理層面知之甚少，甚至可以說沒有經(jīng)驗。他們對管理的低關(guān)注率容易導(dǎo)致預(yù)算失誤，從而引起嚴(yán)重的財務(wù)風(fēng)險。必須通過重視預(yù)算管理，強(qiáng)化內(nèi)部人員的預(yù)算管理意識。

加強(qiáng)醫(yī)院學(xué)習(xí)。在醫(yī)院內(nèi)學(xué)習(xí)的過程是接受培訓(xùn)的過程，期間會涉及產(chǎn)生的費(fèi)用，員工的心理滿意度和員工的學(xué)歷與職稱評定。醫(yī)院內(nèi)部也有自設(shè)的研究團(tuán)體，其研究人員會及時跟進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療技術(shù)，更新設(shè)備，還要與西方的理論相對接，提升員工整體的學(xué)習(xí)能力，進(jìn)而推動醫(yī)院的發(fā)展。

建立內(nèi)控與評價體系。建立合理評價指標(biāo)體系。我們可以直接分層次指出內(nèi)部管理的評價標(biāo)，主要表示為一種固定性的評價，評價項目實施過程的合理合法性，決策的科學(xué)性，結(jié)果的正確性。醫(yī)院通過預(yù)算機(jī)制來重新構(gòu)建內(nèi)部控制管理，就是要及時因環(huán)境的變化調(diào)整內(nèi)部結(jié)構(gòu)的構(gòu)成要素，同時對某項目運(yùn)行過程中可能要存在的模糊性因素進(jìn)行合理的糾正。在構(gòu)建預(yù)算管理環(huán)境下的內(nèi)部控制架構(gòu)的過程中需要設(shè)立合理科學(xué)的內(nèi)部控制標(biāo)準(zhǔn)和完成目標(biāo)，具體包括可測期內(nèi)實現(xiàn)的目標(biāo)、內(nèi)部控制體系的構(gòu)建目標(biāo)、以及他們各自的構(gòu)建標(biāo)準(zhǔn)。

江蘇省東臺市中醫(yī)院）