文/冬梅，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院

醫(yī)院醫(yī)保管理工作探索

文/冬梅，內(nèi)蒙古錫林郭勒盟醫(yī)院

作為醫(yī)改的基礎(chǔ)環(huán)節(jié),醫(yī)保管理有著重要的地位和作用。隨著醫(yī)療費用的較快增長,矛盾越來越凸顯,維護好醫(yī)保資金、醫(yī)院利益、患者利益,是醫(yī)保工作的挑戰(zhàn)。在充分考慮提高醫(yī)療質(zhì)量、改善醫(yī)療公平性等基礎(chǔ)上,醫(yī)保管理工作是一項長期的持續(xù)的工作。

醫(yī)保管理；規(guī)范醫(yī)療行為；醫(yī)保制度

隨著《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺及新醫(yī)改的不斷深入，全民醫(yī)保的逐步實施，醫(yī)保管理開始發(fā)揮越來越大的作用，影響和制約著醫(yī)院的整體管理水平。

1 當(dāng)前面臨的主要問題

1.1 醫(yī)保全覆蓋面臨的壓力。截至2015年底，參保人數(shù)超過13億人，覆蓋全國96.5%人口，年醫(yī)療費用支出超2.7萬億元，年度醫(yī)保基金支出超1.3萬億元。參保人員成為最大就醫(yī)群體，醫(yī)?；鸪蔀樽畲笫杖雭碓矗б孀畲蠡枰?guī)范管理。

1.2 醫(yī)?；鸩蝗輼酚^，控費方式發(fā)生轉(zhuǎn)變。轉(zhuǎn)變支付方式，轉(zhuǎn)變醫(yī)院補償方式，建立分級診療體系，鼓勵形成醫(yī)療竟?fàn)?。醫(yī)保基金管理模式發(fā)生轉(zhuǎn)變，醫(yī)院經(jīng)濟補償方式發(fā)生轉(zhuǎn)變，生存與發(fā)展亟待規(guī)范管理。

如何建立在醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的同時處理好醫(yī)療質(zhì)量與費用控制的關(guān)系十分重要。對于醫(yī)保費用管理和醫(yī)保基金的使用，要建立在合理的基礎(chǔ)之上，倡導(dǎo)“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費，”在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。在不增加總體醫(yī)療費用的同時，讓患者得到更規(guī)范、更合理的治療，利用有限的醫(yī)療資源讓百姓享受更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2 完善組織機構(gòu)，建立醫(yī)保長效管理機制

2.1 健全組織管理體系

根據(jù)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的管理要求和服務(wù)協(xié)議，結(jié)合本單位的具體情況制定醫(yī)療保險管理計劃，并對醫(yī)療保險政策和管理規(guī)定執(zhí)行情況進行監(jiān)督、檢查和考核，成立由院領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險管理委員會，形成醫(yī)院、主管部門、科室三級醫(yī)療保險管理網(wǎng)絡(luò)，及時進行總結(jié)和改進。

2.2 健全醫(yī)保管理體系

2.2.1 建立由醫(yī)保辦牽頭，相關(guān)部門聯(lián)動的醫(yī)保質(zhì)量聯(lián)合管理考核體系。定期進行醫(yī)保管理質(zhì)量考核，同時把質(zhì)量管理體系建立到臨床和每位醫(yī)生，調(diào)動臨床人員貫徹執(zhí)行醫(yī)保政策的積極性、主動性和參與性。

2.2.2 醫(yī)院根據(jù)醫(yī)保費用相關(guān)要素實行月考核、季平衡、年總結(jié)的考核辦法及獎懲措施，同時將醫(yī)保的各項管理指標(biāo)下達(dá)到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫(yī)生及時掌握經(jīng)濟運行情況，明確目標(biāo)，合理控費。醫(yī)保辦每月對各臨床科室的醫(yī)保指標(biāo)進行統(tǒng)計分析，及時將統(tǒng)計結(jié)果上報給院領(lǐng)導(dǎo)并在內(nèi)網(wǎng)上通報，強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫(yī)生直接與獎懲掛鉤；一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫(yī)保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結(jié)余，使醫(yī)保超支調(diào)控在合理范圍內(nèi)，讓有限的醫(yī)?；鸢l(fā)揮更好地效益。

2.2.3 建立科室自查核對制度。醫(yī)保辦將檢查中發(fā)現(xiàn)的問題反饋給相關(guān)科室，科室進行自查，及時查找原因。

2.2.4 建立科室申訴制度?？剖覍z查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫(yī)保辦負(fù)責(zé)與相關(guān)檢查部門聯(lián)系溝通。

2.2.5 建立工作會議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫(yī)院分管院長、醫(yī)保辦負(fù)責(zé)人進行培訓(xùn)及專題講座。定期召開醫(yī)保工作會議，通過晨會、OA網(wǎng)等方式及時傳達(dá)醫(yī)保會議精神。針對性的對相關(guān)科室進行督促、指導(dǎo)，普及醫(yī)保控費技巧，協(xié)調(diào)解決醫(yī)保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。

3 建立宣傳培訓(xùn)體系

加大宣傳力度。定期組織醫(yī)保政策培訓(xùn)，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領(lǐng)導(dǎo)反映醫(yī)保的相關(guān)問題等。制定培訓(xùn)計劃。對工作人員進行政策和操作培訓(xùn)，配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對參保人員進行醫(yī)療保險政策宣傳和教育，認(rèn)真做好醫(yī)療保險政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)、外網(wǎng)、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫(yī)療保險政策，費用支付規(guī)定、報銷工作流程等。

4 建立溝通協(xié)調(diào)體系

與上級部門間的溝通。良好的溝通是成功的關(guān)鍵，在工作中，面對上級部門我們要積極為醫(yī)院爭取政策。如有多名兒童統(tǒng)籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費用高達(dá)幾十萬甚至上百萬。如按正常的規(guī)定來報銷，對于患者來說簡直是杯水車薪，根本無法解決患者的實際困難。針對這個問題，我們積極向上級部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項原則能真正讓更多的人得到實惠。

與職能科室間的溝通。醫(yī)院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫(yī)院的整體利益，因此通過相互協(xié)調(diào)、相互交流，進行有效溝通，達(dá)到相互補充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團結(jié)合作。

醫(yī)患間的溝通。醫(yī)患關(guān)系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫(yī)保政策的患者，我們不僅僅是首問負(fù)責(zé)、耐心解答，而且要與患者進行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫(yī)保政策的同時能享受到更多的關(guān)懷，同時也讓患者真正了解基本醫(yī)療保險中“基本”的含義，降低對基本醫(yī)療保險過高的期望值。

5 加強網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，建立反饋機制

醫(yī)保信息透明化。通過社保監(jiān)控平臺，實時、動態(tài)監(jiān)控在院醫(yī)?；颊叩馁M用情況，審核在院費用明細(xì)，對用藥量較大、用藥費用較高的醫(yī)生及均次費用較高的科室進行跟蹤監(jiān)控，實行事前提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的管理目標(biāo)，同時，臨床科室通過網(wǎng)絡(luò)信息平臺及時了解科室指標(biāo)完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調(diào)整。

加強醫(yī)保質(zhì)控管理。定期對醫(yī)保質(zhì)量和醫(yī)保數(shù)據(jù)進行分析、評估、總結(jié)，加強對醫(yī)保質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規(guī)定，以臨床治療規(guī)范及衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)證據(jù)為抓手，監(jiān)督醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保費用相關(guān)情況，不斷提高醫(yī)保管理質(zhì)量和管理水平。

6 結(jié)束語

醫(yī)院最根本的是依法行醫(yī)，而《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務(wù)規(guī)范》的出臺，進一步規(guī)范了我國醫(yī)院的醫(yī)保管理和服務(wù)工作，今后醫(yī)院醫(yī)保將納入法制軌道，同時給醫(yī)院規(guī)范醫(yī)保管理和服務(wù)提供了依據(jù)，對完善醫(yī)保工作制度和管理，實現(xiàn)醫(yī)保制度規(guī)范化、程序化，提升內(nèi)涵建設(shè)和服務(wù)水平提供了有力保障，進一步促進了醫(yī)保和諧、健康、可持續(xù)發(fā)展。

[1]陳瑩.醫(yī)院加強醫(yī)保管理研究[J].現(xiàn)代經(jīng)濟信息.2017(11).

[2]孫關(guān)寧.新形勢下醫(yī)院醫(yī)保管理工作探析[J].管理觀察.2016(15).