葉 麗 陳方軍

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）為病因未明機制不清的全身性自身免疫病，目前認為，RA是自身免疫功能失調(diào)的致殘性炎性疾病，引起患者關(guān)節(jié)和關(guān)節(jié)外多系統(tǒng)損害，患者在抗原驅(qū)動下，RA炎癥反應(yīng)階段，T淋巴細胞和B淋巴細胞發(fā)揮重要作用，臨床表現(xiàn)為慢性、對稱性、炎性、進行性多關(guān)節(jié)的炎癥性改變，病變常累及關(guān)節(jié)軟骨、肌腱和韌帶，導(dǎo)致關(guān)節(jié)軟骨和骨結(jié)構(gòu)改變，引起關(guān)節(jié)畸形和功能障礙[1]。在我國，RA是致殘的重要原因，人群RA發(fā)病率約0.35%左右[2]。本院近年來對62例RA患者實施甲氨蝶呤（MTX）關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療，取得較為滿意的療效，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本院2017年1月-2018年3月收治62例RA患者，采取MTX關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。62例患者中，男性23例，女性39例；患者年齡29～78歲，平均年齡（46.1±10.2）歲；患者病程6個月～15.5年，平均（3.8±0.8）年。62例患者診斷標準均符合美國風濕病學(xué)會和歐洲風濕病防治聯(lián)合會（2009年），以及2015年中華醫(yī)學(xué)會推薦的RA分級和診斷標準[3]?；颊呔鶠镽A活動期，3例患者為病情1級，29例患者為病情2級，27例患者為病情3級，另3例患者為病情4級及以上者。

1.2 治療方法 62例患者實施關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射MTX，明顯有關(guān)節(jié)腫脹、疼痛者，均為活動性RA患者，患者外周血血象正常，肝、腎功能正常，無消化道潰瘍，且其它抗風濕藥物暫時停用。予關(guān)節(jié)腔注射MTX起始劑量5 mg，2%利多卡因1 mL，每周1次，可增加2.5 mg/每周（最大劑量15 mg），每次從不同方向注射至多2個關(guān)節(jié)，連續(xù)治療3個月，同時對患者進行心理、藥物和不良反應(yīng)等方面的綜合護理。

1.3 觀察指標 觀察并記錄患者在MTX注射前后的臨床癥狀、體征（關(guān)節(jié)腫脹指數(shù)、晨僵時間、壓痛指數(shù)、休息痛、握力等）和實驗室檢查（包括血沉ESR和C反應(yīng)蛋白CRP）[4]。根據(jù)患者癥狀和體征的改善情況。顯效：ESR和CRP下降＞75%；有效：ESR和CRP降低35%～75%；無效：ESR和CRP下降＜30%。

2 結(jié) 果

62例RA患者采取MTX關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射3個月，經(jīng)過綜合護理后，患者療效滿意，62例患者中18例（29.03%）顯效，42例（67.74%）有效，2例（3.23%）無效，總有效率達96.77%。用藥過程中，有8例患者出現(xiàn)消化道癥狀（納差、腹痛、惡心、嘔吐等），3例有皮疹，4例出現(xiàn)肝功能損傷，2例出現(xiàn)口腔炎，無骨髓抑制病例。對于出現(xiàn)消化道癥狀患者進行對癥處理而緩解，未有中斷給藥病例。藥物不良反應(yīng)中，為預(yù)防出血性潰瘍，保護胃黏膜，在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射MTX前3 d給予患者口服葉酸（30 mg/天）；應(yīng)用四氫葉酸鈣含漱預(yù)防口腔炎；患者有嚴重惡心、嘔吐癥狀時，予肌肉注射胃復(fù)安。MTX注射期間定期檢查患者血象和肝腎功能；育齡女性RA患者囑停藥半年后方可懷孕，以防胎兒畸形。

3 護理體會

3.1 一般護理 護士應(yīng)關(guān)心患者，RA患者長期關(guān)節(jié)功能障礙，傾聽患者主訴消化道癥狀（納差、腹痛、惡心、嘔吐等），注意觀察患者血壓、脈搏、呼吸、體溫等變化，為確?；颊攉@取足夠熱量，囑其食用富含優(yōu)質(zhì)蛋白、微量元素硒、維生素等營養(yǎng)物質(zhì)的易消化半流飲食，減少患者腹痛和關(guān)節(jié)腫脹，降低患者晨僵時間，減緩患者疲勞。同時，要求患者注意進行關(guān)節(jié)功能鍛煉和保持關(guān)節(jié)功能位。

3.2 心理指導(dǎo) 大多數(shù)RA患者對關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射MTX治療了解較少，注射前多有緊張，甚至懷疑情緒，醫(yī)護人員應(yīng)及時和患者溝通，介紹MTX對活動性RA治療的優(yōu)點，耐心、細致疏導(dǎo)和解釋等心理護理措施，使患者接受關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射MTX，并取得主動配合治療。

3.3 MTX關(guān)節(jié)內(nèi)注射的特殊護理

3.3.1 患者注射后的病情變化和對癥處理 注意觀察MTX的毒副作用，MTX為免疫抑制劑，長期注射使用應(yīng)注意觀察患者骨髓有無造血抑制，每月復(fù)查患者血象，觀察血象改變情況；注意患者胃腸道癥狀，有腹痛和嘔吐現(xiàn)象的患者，可應(yīng)用胃黏膜保護劑等對癥處理；注意患者肝腎損傷情況，定期檢查患者肝腎功能；觀察用藥期間患者口腔黏膜損害，有口腔黏膜潰瘍時宜加強口腔衛(wèi)生，經(jīng)常漱口和口服葉酸片，同時，在MTX治療期間囑患者禁煙酒和勿食辛辣刺激性食物[4]。

3.3.2 患者局部皮膚和血管的護理 MTX對患者血管和皮膚刺激性較大，局部關(guān)節(jié)注射時要避免MTX外滲，導(dǎo)致患者皮膚黏膜組織和血管的壞死。如出現(xiàn)MTX外滲，應(yīng)該立即進行積極治療，局部皮膚用冰塊冷敷收縮血管，避免MTX向周圍組織擴散，減輕局部皮膚黏膜的損害[5]。同時，嚴重的RA患者，合并有關(guān)節(jié)腫痛、強直和變形，長期臥床，受壓的皮膚組織由于缺血而引起壓瘡，故對嚴重的RA患者入院后每2 h協(xié)助和指導(dǎo)患者家屬為患者翻身一次，維持床鋪整潔，每天清掃床鋪兩次，保證無渣屑，在患者的骨骼隆突處墊上軟枕，為減輕軟組織壓力，條件允許的患者可使用交替充氣式氣墊床，避免發(fā)生壓瘡；行動方便的患者，囑其應(yīng)經(jīng)常有意識的更換臥位，活動手足關(guān)節(jié)和行走。

3.4 出院健康指導(dǎo) MTX關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療RA療效確切，RA病情反復(fù)，緩慢進展，很多患者治療意識不足而延誤病情，通常患者已患病3個月以上，故需做好RA患者的健康宣教，使患者增強自我管理能力，提高生活質(zhì)量，減少致殘率。用藥中，要求患者堅持用藥，密切注意藥物不良反應(yīng)。RA急性期多臥床休息，注意患者體位；急性期后，指導(dǎo)患者體育運動適度，深呼吸以增加胸廓活動度，注意防止關(guān)節(jié)僵直，挺胸收腹走動，避免出現(xiàn)肌肉萎縮和關(guān)節(jié)粘連。

綜上所述，甲氨蝶呤是目前臨床治療RA的常用藥物，價廉且療效確切，但其為細胞毒類藥物，有明顯的免疫抑制和毒副反應(yīng)，因此患者很難堅持用藥，故護理工作中應(yīng)全面掌握MTX特點充分與患者溝通，密切觀察病情，采用細致的綜合護理措施，指導(dǎo)臨床用藥，降低患者用藥不良反應(yīng)導(dǎo)致的抵觸用藥，以取得最佳療效。