郭自同 沈 鑫 穆葉賽·尼扎提 李國慶

遠(yuǎn)段溶栓聯(lián)合經(jīng)皮冠狀動脈介入治療急性ST段抬高型心肌梗死的療效觀察

郭自同 沈 鑫 穆葉賽·尼扎提 李國慶

目的 探討經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）中遠(yuǎn)段溶栓與血栓抽吸對急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者心肌灌注及預(yù)后的影響。方法 將96例STEMI患者（發(fā)?。? h，血栓負(fù)荷重）分成遠(yuǎn)段溶栓組（46例）和血栓抽吸組（50例）。遠(yuǎn)段溶栓組采取治療措施是經(jīng)微導(dǎo)管將尿激酶原注射至閉塞段以遠(yuǎn)進(jìn)行溶栓；血栓抽吸組采取措施是對閉塞血管行血栓抽吸后，再行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)。術(shù)后進(jìn)行30 d隨訪。比較兩組術(shù)后冠狀動脈血流及心肌灌注情況，心源性死亡及嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率和左心室收縮功能變化。結(jié)果 遠(yuǎn)段溶栓組TIMI血流≤Ⅱ級比例（2.2%比12.0%，P=0.008）顯著低于血栓抽吸組；但TIMI血流Ⅲ級比例（97.8%比88.0%，P=0.017）、2 h心電圖ST段回落＞50%比例（65.2%比42.0%，P=0.019）顯著高于血栓抽吸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。遠(yuǎn)段溶栓組左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF） ［（54.1±8.6）%比（52.8+7.3）% ，P=0.047］顯著高于血栓抽吸組，但左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD） ［（44.3±7.2）mm比（46.5±6.8）mm，P=0.038］、N 末端 B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平［（117.8±71.8）μg/L比（161.2±72.3）μg/L，P=0.025］均顯著低于血栓抽吸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者均未發(fā)生出血，且心源性死亡及嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。結(jié)論 STEMI患者行PCI術(shù)中遠(yuǎn)段溶栓與血栓抽吸相比，可能降低慢血流/無復(fù)流發(fā)生率，改善30 d左心室收縮功能。

遠(yuǎn)段溶栓；血栓抽吸；急性ST段抬高型心肌梗死；左心室射血分?jǐn)?shù)；左心室舒張末期內(nèi)徑

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是因冠狀動脈急性閉塞所致，盡早開通閉塞的冠狀動脈是治療的關(guān)鍵。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（ percutaneous coronary intervention，PCI） 是目前開通閉塞冠狀動脈的主要措施，已較廣泛應(yīng)用于 STEMI 患者的救治中。但是開通冠狀動脈并不等同于心肌灌注的完全恢復(fù)。研究表明，即使成功進(jìn)行了 PCI 治療仍然有高達(dá) 65% 的 STEMI 患者由于心肌微循環(huán)損傷無法重建心肌組織再灌注，造成慢血流/無復(fù)流，從而降低了PCI獲益［1］。目前臨床上對于高血栓負(fù)荷的處理方式最常用血栓抽吸。血栓抽吸減少血栓負(fù)荷，但并未完全避免慢血流/無復(fù)流的發(fā)生，且對于能否改善預(yù)后，降低死亡率存在爭議［2-6］。近年來 TASTE研究［7］及 TOTAL 研究［8］結(jié)果均認(rèn)為血栓抽吸并未降低死亡率及減少不良心血管事件發(fā)生率。因此，如何在PCI術(shù)中有效減少慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象和心肌再灌注損傷的發(fā)生是臨床上亟待解決的問題。田進(jìn)文等［9］研究報道遠(yuǎn)段溶栓治療策略，其采用冠狀動脈內(nèi)經(jīng)微導(dǎo)管注射尿激酶逆向溶栓術(shù)，結(jié)果顯示，冠狀動脈內(nèi)經(jīng)微導(dǎo)管注射尿激酶逆向溶栓術(shù)在直接PCI術(shù)中可降低慢血流/無復(fù)流的發(fā)生率，但預(yù)后尚不清楚。本研究參照其方法，并配制新型溶栓藥物，采用遠(yuǎn)段溶栓聯(lián)合PCI術(shù)，隨訪觀察30 d，比較PCI術(shù)中遠(yuǎn)段溶栓與血管抽吸對STEMI患者心肌灌注及預(yù)后的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2015年1月至2017年1月共入選新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院STEMI患者96例。入選標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性胸痛＞30 min，發(fā)病時間＜6 h，心電圖相鄰2個或2個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，肢體導(dǎo)聯(lián)＞0.1 mV，胸前導(dǎo)聯(lián)＞0.2 mV。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往腦出血病史；（2）腦血管結(jié)構(gòu)異常（如動靜脈畸形）；（3）顱內(nèi)惡性腫瘤（原發(fā)或轉(zhuǎn)移）；（4）6個月內(nèi)缺血性卒中或短暫性腦缺血病史（不包括3 h內(nèi)缺血性卒中）；（5）可疑主動脈夾層；（6）活動性出血或者出血素質(zhì)（不包括月經(jīng)來潮）；（7）3個月內(nèi)嚴(yán)重頭部閉合性創(chuàng)傷或者面部創(chuàng)傷；（8）慢性、嚴(yán)重、沒有得到良好控制的高血壓或目前血壓嚴(yán)重控制不良［收縮壓≥180 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或者舒張壓≥ 110 mmHg］；（9）癡呆或者已知其他顱內(nèi)病變；（10）創(chuàng)傷（3 周內(nèi)）或者持續(xù)＞10 min心肺復(fù)蘇，或者3 周內(nèi)進(jìn)行過手術(shù)；（11）近期4 周內(nèi)內(nèi)臟出血；（12）近期（2 周內(nèi)）不能壓迫的止血部位的大血管穿刺 ；（13）感染性心內(nèi)膜炎；（14）妊娠；（15）活動性消化性潰瘍；（16）目前正在使用抗凝劑。

1.2 分組情況

所有患者PCI術(shù)前負(fù)荷劑量阿司匹林300 mg及氯吡格雷300～600 mg，并給予普通肝素（100 U/kg）。首選經(jīng)橈動脈入徑，以標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)進(jìn)行冠狀動脈造影術(shù)（CAG）及 PCI術(shù)。PCI術(shù)后常規(guī)給予阿司匹林100 mg、每日1次，氯吡格雷75 mg、每日1次，阿托伐他汀20 mg、每日1次或瑞舒伐他汀10 mg、每日1次，根據(jù)血壓及心率情況使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）和β阻滯藥。遠(yuǎn)段溶栓組：將導(dǎo)絲經(jīng)過閉塞處至閉塞血管遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲將微導(dǎo)管送至閉塞段以遠(yuǎn)1 cm處，將1支尿激酶原（5×105U）稀釋至0.9%生理鹽水15 ml +對比劑4 ml+硝酸甘油1 ml共計20 ml液體中，經(jīng)微導(dǎo)管注射至閉塞段以遠(yuǎn)，每次注射 10×104～20×104U，觀察5～10 min，交換導(dǎo)絲，撤出微導(dǎo)管，再行PCI。血栓抽吸組：采用ThrombusterⅡ血栓導(dǎo)管（日本 Kaneka公司），在X線透視下將抽吸導(dǎo)管沿導(dǎo)絲送至罪犯血管病變處反復(fù)多次抽吸，對閉塞血管行血栓抽吸后再行球囊擴(kuò)張或支架置入術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

慢血流/無復(fù)流判斷標(biāo)準(zhǔn)［10］：是指恢復(fù)梗死動脈心外膜血流，但心肌灌注仍不理想，冠狀動脈造影前向TIMI血流≤Ⅱ級，由2位獨立于本研究有經(jīng)驗的心臟介入醫(yī)師仔細(xì)閱讀手術(shù)光盤。ST段回落判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后2 h心電圖ST段回落與術(shù)前相比＞50%。評價左心功能指標(biāo)：N末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）由基蛋生物科技股份有限公司FIA8600免疫定量分析儀測出，并有專人定期校對；左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）由同一位主任醫(yī)師行超聲心動圖（PHILIPS HD 11）檢測得出。嚴(yán)重心力衰竭判斷標(biāo)準(zhǔn)為 Killip心功能分級≥Ⅱ級［11］。出血并發(fā)癥按TIMI出血分級標(biāo)準(zhǔn)評估［12］：（1）主要出血，是顱內(nèi)出血或臨床可見出血（包括影響學(xué)）伴有血紅蛋白濃度下降≥5 g/dl；（2）小出血，是臨床可見出血伴血紅蛋白濃度下降3～5 g/dl；（3）輕微出血，是臨床可見出血伴血紅蛋白濃度下降＜3 g/dl。術(shù)后30 d隨訪，觀察心源性死亡及嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率和左心室收縮功能變化。比較兩組術(shù)后冠狀動脈血流及心肌灌注情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

所有數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理。正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組比較采用t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用中位數(shù)及四分位數(shù)表示，兩組比較采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，兩組比較采用Pearson卡方或Fisher精確檢驗。將雙側(cè)以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

遠(yuǎn)段溶栓組46例，其中男性36例，女性10例，年齡34～74歲，平均（52±6.8）歲；血栓抽吸組50例，其中男36例，女性14例，年齡36～71歲，平均（58±5.3）歲。2組患者在年齡、性別、危險因素、發(fā)病時間、靶病變血管等基線資料方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表1）。

2.2 兩組患者術(shù)后TIMI血流分級及心電圖ST段回落比較

遠(yuǎn)段溶栓組TIMI血流≤Ⅱ級比例（2.2%比12.0%，P=0.008）顯著低于血栓抽吸組；但TIMI血流Ⅲ級比例（97.8%比88.0%，P=0.017），2 h心電圖ST段回落＞50%比例（65.2%比42.0%，P=0.019）顯著高于血栓抽吸組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

2.3 兩組患者30 d隨訪情況比較

遠(yuǎn)段溶栓組 LVEF［（54.1±8.6）%比（52.8+7.3）%，P=0.047］顯著高于血栓抽吸組；但LVEDD［（44.3±7.2）mm 比（46.5±6.8）mm，P=0.038］、NT-proBNP水平［（117.8±71.8）μg/L比（161.2±72.3）μg/L，P=0.025］顯著低于血栓抽吸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組患者均未發(fā)生出血，且心源性死亡、嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05，表 3）。

表1 兩組患者一般臨床資料比較

表2 兩組術(shù)后TIMI血流分級及心電圖ST段回落情況比較［例（%）］

表3 兩組患者30 d隨訪情況比較

3 討論

血栓形成是急性心肌梗死的關(guān)鍵病理環(huán)節(jié)，在PCI術(shù)前必須對血栓負(fù)荷采取相應(yīng)的處理手段。靜脈溶栓和冠狀動脈內(nèi)正向溶栓是行之有效的開通方法，血栓抽吸是目前主要的方式，可有效地處理冠狀動脈內(nèi)血栓［13-17］。但這些方法均存在一定的局限性，靜脈溶栓和冠狀動脈內(nèi)正向溶栓均需大劑量使用溶栓劑，尿激酶原的使用量5×104U，相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險大，血管開通成功率在50%～70%［18］。血栓抽吸無法避免操作過程中碎裂的小斑塊、小血栓流入冠狀動脈遠(yuǎn)端形成微栓塞。負(fù)壓抽吸導(dǎo)管對血管內(nèi)皮的機(jī)械損傷和刺激也是不可忽視的因素，會進(jìn)一步導(dǎo)致內(nèi)皮功能紊亂、微血管痙攣及功能失調(diào)。血栓抽吸導(dǎo)管在負(fù)壓抽吸狀態(tài)下對冠狀動脈的突然開通往往伴有極高的再灌注損傷概率。血栓抽吸不完全或?qū)Ч馨蜒ㄍ葡蜻h(yuǎn)端導(dǎo)致慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，可延長缺血時間，導(dǎo)致嚴(yán)重心律失常與血流動力學(xué)障礙，從而增加并發(fā)癥，所以對急診PCI中預(yù)防慢血流/無復(fù)流現(xiàn)象至關(guān)重要。本研究遠(yuǎn)段溶栓組TIMI血流≤Ⅱ級1例（2.2%）低于血栓抽吸組6例（12.0%），但2 h心電圖ST段回落＞50%患者比例（65.2%）高于血栓抽吸組（42.0%），差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。提示遠(yuǎn)段溶栓可能降低慢血流/無復(fù)流發(fā)生率，改善心肌灌注?？赡茉蛉缦拢海?）本研究采用的注射用重組人尿激酶原為尿激酶前體，主要作用于血栓部位的纖維蛋白，進(jìn)入血液后可以與吸附在血栓纖維蛋白上面的纖溶酶結(jié)合，進(jìn)而使血栓纖維蛋白部分溶解。血栓纖維蛋白部分溶解產(chǎn)物可以使尿激酶原發(fā)生級聯(lián)放大反應(yīng)，使其活性增加500倍，達(dá)到溶栓效果。（2）經(jīng)靶向灌注導(dǎo)管在靶病變的遠(yuǎn)端快速注入藥物，藥物快速充盈冠狀動脈遠(yuǎn)端，其產(chǎn)生的壓強(qiáng)與流速的物理效應(yīng)可對血栓的遠(yuǎn)端及微循環(huán)內(nèi)的微血栓產(chǎn)生機(jī)械的高壓沖擊，可以造成一定的碎栓、溶栓作用；且微循環(huán)局部藥物濃度可較指引導(dǎo)管給藥組增加數(shù)百倍，迅速、高效溶解血栓，解除微循環(huán)內(nèi)的血管痙攣。（3）靶病變遠(yuǎn)端藥物起效迅速，在介入治療前，已對微循環(huán)障礙發(fā)生的可能因素發(fā)揮了作用，故降低了慢血流/無復(fù)流的發(fā)生率。

本研究隨訪30 d結(jié)果顯示，遠(yuǎn)段溶栓組LVEF高于血栓抽吸組，但LVEDD、NT-proBNP均低于血栓抽吸組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。而兩組患者心源性死亡及嚴(yán)重心力衰竭和出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究結(jié)果提示，左心功能參數(shù)明顯改善，可能與逆向溶栓聯(lián)合PCI術(shù)有關(guān) ：（1）清除血栓更徹底，減少慢血流 /無復(fù)流發(fā)生［19］；（2）冠狀動脈內(nèi)逆向精確溶栓是靠化學(xué)作用溶栓形成“缺血預(yù)適應(yīng)”的過程，取代了血栓抽吸靠物理作用迅速開通閉塞血管造成的“再灌注損傷”過程，有效避免再灌注時缺血心肌細(xì)胞內(nèi)環(huán)境的急劇變化，減少再灌注損傷的發(fā)生；從而改善患者的心肌灌注，可能減少心肌壞死的面積，在一定程度上改善了患者的心功能［20-21］，但隨訪30 d心源性死亡及嚴(yán)重心力衰竭發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與樣本量小、隨訪時間短有一定相關(guān)性。

目前納入病例樣本較少，為單中心研究，對遠(yuǎn)期療效尚需進(jìn)一步隨訪觀察，可能會增加心肌內(nèi)出血等，這些都需要大樣本、更詳細(xì)、客觀的、多中心的臨床資料進(jìn)一步探索其臨床意義。

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Distal thrombolysis versus thrombus aspiration during percutaneous coronary intervention in the treatment of acute ST segment elevation myocardial infarction

GUO Zi-tong，SHEN Xin，Muye match·Nizhati，LI Guo-qing.
Department of Cardiology，the Xinjiang Uygur Autonomous Region People's Hospital，Urumqi 830000，China

LI Guo-qing，Email：xjlqgvip@126.com

Objective To investigate the effects of distal thrombolysis versus thrombus aspiration on myocardial perfusion and prognosis in patients with acute ST segment elevation myocardial infarction（AMI）during emergency percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods 96 patients with acute ST segment elevation myocardial infarction（onset＜6 hours）were randomly divided into thrombolysis group and distal thrombus aspiration group. Patients in the distal thrombolysis group（n=46）

transcatheter urokinase injection to the occlusive segmentfollowed by balloon dilatation or stenting. Patients in the thrombus aspiration group（n=50）were given thrombus aspiration after balloon angioplasty or stenting. Patients were followed up for 30 days after operation. The coronary blood flow and myocardial perfusion were compared between the 2 groups. The incidence of major adverse cardiac events（MACE）and left ventricular systolic function after 30 days were compared. Results There was 1 case in the distal thrombolysis group（0.2%）and 6 case in the thrombus aspiration group（12%）presented with TIMI fl ow ≤ grade Ⅱ（P=0.008）.A 65.2% of patients in the distal thrombolysis and 42.0% of patients in the thrombus aspiration group achieved ＞ 50% of ST segment resolution in 2 hours（P=0.019）. At 30-day follow up，the LVEF was found higher in the thrombolysis group compared with the aspiration group（54.1±8.6）%vs.（50.8±7.3）%，P=0.047 but the LVEDD（44.3±7.2）mm vs. （46.5±6.8）mm，P=0.038 and NT-proBNP levels（117.8±71.8）μg/L vs.（161.2±72.3）μg/L，P=0.025 were found significantly lower in the thrombolysis group. Conclusions For the ST segment elevation myocardial infarction，distal thrombolysis，when compared with thrombus aspiration，may reduce the incidence of slow flow and no reflow，and may improve the left ventricular systolic function.

Distal thrombolysis； Thrombus aspiration； ST-segment elevation myocardial infarction； Left ventricular ejection fraction； Left ventricular end diastolic diameter.

R542.22

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 11. 006

新疆維吾爾自治區(qū)自然科學(xué)基金項目（2015211C194）

830000 新疆烏魯木齊，新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科

李國慶，Email：xjlqgvip@126.com

2017-01-13）