黃尾平 張勇華 何蕾 郭再雄 蘇晞

雙左心耳封堵器封堵左心耳1例

黃尾平 張勇華 何蕾 郭再雄 蘇晞

心房顫動(dòng)；雙左心耳封堵器；左心耳封堵

1 臨床資料

患者 女，70歲，因體檢發(fā)現(xiàn)心房顫動(dòng)入住武漢亞洲心臟病醫(yī)院。既往高血壓病及陳舊性腦梗死病史多年，長(zhǎng)期口服硝苯地平 20 mg、每天2次，血壓可維持在正常水平。入院查體：體溫36.4℃，脈搏82次/min，呼吸18次/min，血壓 128/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），神志清，頸軟，未聞及血管雜音，雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，心界不大，心率98 次/min，心律不齊，S1強(qiáng)弱不等，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無(wú)壓痛、反跳痛，肝脾肋下未及，雙下肢無(wú)水腫，雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱，脈搏短絀。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、肝腎功能、甲狀腺功能、凝血功能均正常，血鉀3.28 mmol/L。超聲心動(dòng)圖示：左心房擴(kuò)大（前后徑5.5 cm），右心房飽滿，升主動(dòng)脈增寬，二、三尖瓣輕度反流，心律不齊，左心室射血分?jǐn)?shù)為56%。心電圖檢查示：房顫。臨床診斷：心律失常（持續(xù)性房顫），高血壓病3級(jí)，陳舊性腦梗死。

入院后補(bǔ)鉀治療后復(fù)查血鉀正常。術(shù)前行左心房增強(qiáng)CT檢查，明確左心耳解剖結(jié)構(gòu)并對(duì)左心耳解剖形態(tài)進(jìn)行三維重建，測(cè)量左心耳口部直徑及左心耳長(zhǎng)軸長(zhǎng)度分別28.5 mm、39.5 mm。（圖 1A）。術(shù)前24 h行經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（transesophageal echocardiography， TEE）排除左心耳血栓形成。

患者入院后第7 天在全麻下進(jìn)行手術(shù) ，經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑，術(shù)中操作都在TEE 及 X 線透視指導(dǎo)下進(jìn)行，TEE 指導(dǎo)下穿刺房間隔成功后給予肝素6000 U（100 U/kg），并保持活化凝血時(shí)間（activated clotting time，ACT）＞250 s。更換 14 F 雙彎長(zhǎng)鞘（美國(guó)，波士頓科技公司 ）在TEE指引下將豬尾導(dǎo)管送至左心耳。右前斜30°和足位20°進(jìn)行左心耳造影，顯示左心耳呈菜花狀，有兩個(gè)主要分葉（圖1B），口部直徑達(dá)32 mm。左心房增強(qiáng)CT提示左心耳內(nèi)梳狀肌將左心耳分為兩個(gè)獨(dú)立的分葉（圖1A），考慮常規(guī)一個(gè)封堵器不能完成左心耳封堵。用12 F雙彎左心耳封堵器傳送鞘置換SL1長(zhǎng)鞘。左心耳上分葉，采用33 mm規(guī)格左心耳封堵器（美國(guó)，波士頓科技公司）進(jìn)行封堵。封堵器封堵左心耳上葉口部，牽拉試驗(yàn)證實(shí)貼靠穩(wěn)定，TEE證實(shí)封堵器直徑壓縮率達(dá)26%，上葉密封良好。下葉同法采用21 mm規(guī)格封堵器（美國(guó)，波士頓科技公司）進(jìn)行封堵，封堵過(guò)程中左心耳造影提示存在殘余分流（圖1C），在兩次調(diào)整回收再釋放過(guò)程中TEE均提示存在殘余分流，最終釋放左心耳封堵器時(shí)，TEE提示存在2 mm殘余分流（圖1D），術(shù)畢。術(shù)后患者恢復(fù)良好，無(wú)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后第4 天出院。給予患者華法林3 mg、每天1次，維持45 d，維持國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2～3。術(shù)后45 d門(mén)診隨訪，TEE檢查提示封堵器無(wú)移位、破損，表面光滑，無(wú)心包積液及左心房血栓形成，但左心耳下葉2 mm殘余分流仍存在。因患者殘余分流無(wú)進(jìn)一步擴(kuò)大，遂停止華法林，改為阿司匹林 100 mg、每天1次，氯吡格雷75 mg、每天1次，持續(xù)6個(gè)月，之后單用阿司匹林100 mg、每天1次，長(zhǎng)期服用。目前隨訪1年，患者無(wú)不良事件發(fā)生。

圖1 左心耳封堵術(shù)影像圖 A. 左心房增強(qiáng)CT提示左心耳內(nèi)梳狀肌將左心耳分為獨(dú)立的兩個(gè)小葉；B. 左心耳造影顯示左心耳呈菜花狀；C. 左心耳造影顯示兩枚封堵器封堵雙分葉口部，下葉存在少量殘余分流；D. 經(jīng)TEE證實(shí)封堵器位于左心耳口部，下葉存在2 mm殘余分流

2 討論

左心耳獨(dú)特的鉤狀結(jié)構(gòu)以及內(nèi)膜面豐富的肌小梁易造成血流淤滯。房顫患者心腔內(nèi)徑增大和左心耳心內(nèi)膜纖維化等都是血栓形成的誘發(fā)因素［1］。非瓣膜性房顫患者，左心房血栓 90%以上存在于左心耳［2-3］。左心耳形態(tài)與血栓的發(fā)生同樣存在相關(guān)性，研究顯示菜花狀左心耳較之其他形態(tài)左心耳更容易發(fā)生血栓［4］。經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)治療是新近發(fā)展起來(lái)的預(yù)防房顫并發(fā)卒中的一種有效方法，尤其適用于有抗凝治療禁忌證的患者［5］。PROTECT-AF 試驗(yàn)［6］的長(zhǎng)期數(shù)據(jù)顯示，相對(duì)于華法林，非瓣膜病房顫患者左心耳封堵器降低了40%的腦卒中、系統(tǒng)性栓塞、心血管或不明原因死亡的復(fù)合事件發(fā)生率。本例患者房顫無(wú)任何臨床不適癥狀，其左心房明顯擴(kuò)大，推測(cè)患者房顫持續(xù)時(shí)間可能較長(zhǎng)，房顫導(dǎo)管消融成功率低，故不建議行導(dǎo)管消融治療。住院期間給予華法林抗凝治療，患者無(wú)法長(zhǎng)期堅(jiān)持監(jiān)測(cè)INR，改用新型口服抗凝藥達(dá)比加群酯110 mg、每天2次，因胃腸道反應(yīng)劇烈終止治療。最終患者選擇左心耳封堵術(shù)預(yù)防卒中治療。但本例患者左心耳開(kāi)口巨大，為菜花狀形態(tài)，有獨(dú)立的兩個(gè)分葉，不適宜單個(gè)左心耳封堵器置入。Liu等［7］報(bào)道在獨(dú)立左心耳分葉結(jié)構(gòu)的患者中成功置入兩枚WATCHMAN封堵器且術(shù)中及術(shù)后效果良好的案例。本病例中患者左心耳結(jié)構(gòu)與Liu 等［7］報(bào)道的類似，左心耳中存在梳狀肌將左心耳分為獨(dú)立的上下兩葉，對(duì)不同的分葉置入獨(dú)立的封堵器可避免封堵器之間存在分流和封堵器間長(zhǎng)期的相互作用。因此，我們決定采用報(bào)道的雙封堵器方法于患者左心耳的上下葉各置入1枚WATCHMAN封堵器。 已有研究報(bào)道了使用兩枚ACP封堵器封堵解剖復(fù)雜的左心耳，該技巧創(chuàng)新且隨訪效果良好［8］。WATCHMAN封堵器與ACP封堵器不同，WATCHMAN封堵器由一降落傘狀鎳鈦合金框架和底部的聚乙烯對(duì)苯二酸酯（PET）纖維帽構(gòu)成，圍繞在框架周?chē)?0個(gè)錨起固定作用，而在底部，無(wú)ACP特有的圓盤(pán)。本病例于患者左心耳的上下葉各置入1枚WATCHMAN封堵器，術(shù)后下葉封堵器存在2 mm分流，隨訪過(guò)程中無(wú)進(jìn)一步擴(kuò)大，隨訪1年效果良好，但長(zhǎng)期隨訪的效果仍需進(jìn)一步觀察。本病例進(jìn)一步證實(shí)，對(duì)于存在獨(dú)立左心耳分葉且口部直徑較大的患者，嘗試采用置入兩枚封堵器的方式達(dá)到左心耳封堵是可行的。

［1］ 董曉雪，楊棟，王漢斌，等. 左心耳結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)測(cè)量方法應(yīng)用于經(jīng)皮左心耳封堵術(shù)的研究進(jìn)展. 中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志，2016，24（6）：351-353．

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R541.75

10. 3969/j. issn. 1004-8812. 2017. 11. 010

430022 湖北武漢，武漢亞洲心臟病醫(yī)院心內(nèi)科

蘇晞，Email：yaxin_suxi@163.com

2017-05-21）