朱 林 陳亞忠

(1 四川大學華西醫(yī)院中西結合科，成都，610041； 2 成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，成都，610213)

早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合柴芩承氣湯治療重癥急性胰腺炎的臨床觀察

朱 林1陳亞忠2

(1 四川大學華西醫(yī)院中西結合科，成都，610041； 2 成都市天府新區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，成都，610213)

目的：評價早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合柴芩承氣湯灌胃治療重癥急性胰腺炎患者的療效與安全性。方法：選取2013年1月至2014年1月在四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結合科收治的重癥急性胰腺炎患者64例，隨機分為觀察組和對照組，每組32例。2組患者均接受標準的西醫(yī)治療方案，其中觀察組在西醫(yī)方案基礎上給予腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合柴芩承氣湯，對照組給予腸外營養(yǎng)。觀察指標包括：血清淀粉酶，血清CRP、TNF-α，中醫(yī)癥候評分，改良Marshall評分，CT評分，并發(fā)癥發(fā)生情況，住院時間，治療費用。結果：2組基線情況相比無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，全部64例患者均按方案完成了試驗。觀察組治療后血清淀粉酶和血清CRP、TNF-α，中醫(yī)癥候評分，改良Marshall評分，CT評分，較對照組改善更顯著(P<0.05)；觀察組多器官功能障礙、胰周膿腫的并發(fā)癥發(fā)生率較對照組更低(P<0.05)，而假性囊腫發(fā)生率2組相當(P>0.05)；觀察組住院時間較對照組更短(P<0.05)，治療費用較對照組更低(P<0.05)。2組均未觀察到藥物相關的不良反應。結論：采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合柴芩承氣湯治療SAP，臨床療效顯著，安全性良好，住院時間短，治療費用低，值得臨床推廣及應用。

重癥急性胰腺炎；柴芩承氣湯；隨機對照試驗

急性胰腺炎(Acute Pancreatitis，AP)是一種首先侵犯胰腺的全身性炎性反應，目前根據(jù)病情的輕重程度，依據(jù)新版亞特蘭大標準，分為輕癥，中等重度和重癥AP[1]。重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)病勢兇猛，能引起炎性反應瀑布級聯(lián)反應，進而導致全身性炎性反應綜合征(SIRS),甚至多器官功能障礙綜合征(MODS)，甚至多器官功能衰竭(MOF)，國外報道病死率高達20%～50%[2-3]。目前針對SAP的國內(nèi)指南，如《急性胰腺炎診治指南(2014版)》，《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017版)》，仍然推薦禁食，或者僅推薦胃腸功能恢復后盡早給予腸內(nèi)營養(yǎng)，而國外指南已經(jīng)指出“在重癥AP中，推薦腸內(nèi)營養(yǎng)以預防感染并發(fā)癥；應避免腸外營養(yǎng)，除非腸內(nèi)途徑不能耐受，或不符合熱量要求(強推薦，高質(zhì)量的證據(jù))”[4-6]。以柴芩承氣湯灌胃為主的中西醫(yī)結合治療胰腺炎方案是我科之特色，取得了較好臨床療效[7]。為了評估早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合柴芩承氣湯灌胃治療重癥急性胰腺炎患者的療效與安全性，開展了一項隨機對照試驗，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部64例患者均為四川大學華西醫(yī)院中西醫(yī)結合科于2013年1月至2014年1月收治的SAP患者。入組時，觀察組：男21例，女11例，中位年齡(48.2±9.6)歲，其中膽源性13例，乙醇源性9例，高脂血癥性5例，其他5例，中醫(yī)癥候評分(19.92±1.8)分，改良Marshall評分(18.57±4.26)分，Balthazar CT評分(8.27±1.15)分；對照組：男18例，女14例，年齡(46.5±12.8)歲，其中膽源性14例，乙醇源性10例，高脂血癥性4例，其他4例，中醫(yī)癥候評分(19.64±1.9)分，改良Marshall評分(18.33±4.29)分，Balthazar CT評分(7.93±1.26)分；2組基線情況經(jīng)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標準 1)符合SAP診斷標準(2012年修正的亞特蘭大標準)；2)出現(xiàn)器官衰竭持續(xù)48 h以上；3)改良Marshall評分≥2分；4)年齡在18～65歲之間；5)知情同意，愿意接受研究方案要求的治療方案。

1.3 排除標準 1)入組前已經(jīng)接受了腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)；2)入組前已經(jīng)使用了其他類似中成藥；3)納入后診斷為其他急腹癥；4)患者研究中途非治療原因退出研究；5)接受了腸內(nèi)腸外混合營養(yǎng)。

1.4 治療方法 采用隨機對照研究方法：1)由統(tǒng)計人員根據(jù)計算機產(chǎn)生的隨機數(shù)字，按照1∶1比例進行分組，將分組結果密封于編了流水號的牛皮紙信封中，信封由護士保存；2)按照病例納入先后順序，拆開信封，根據(jù)信封中的分組結果，給予相應治療。1)對照組給予腸外營養(yǎng)和西醫(yī)常規(guī)治療(常規(guī)治療包括：液體復蘇、禁食、胃腸減壓，使用生長抑素、質(zhì)子泵抑制劑、抗生素預防性抗感染，對癥處理等)。2)觀察組給予柴芩承氣湯灌胃，腸內(nèi)營養(yǎng)和西醫(yī)常規(guī)治療。3)柴芩承氣湯處方:生大黃(后下)10 g、厚樸10 g、枳實10 g、黃芩10 g、柴胡10 g，上五味濃煎至150 mL，涼后溶解入芒硝20 g，從胃管注入，注入后夾管2～3 h，2次/d，根據(jù)每天大便次數(shù)調(diào)整療程，大便宜2～3次/d，療程約3～7 d[7-8]。4)腸外營養(yǎng)制劑主要成分為脂肪乳、葡萄糖和氨基酸，劑量按患者公斤體重需控制在70～100 kJ[(20～25)kcal]/kg之間。5)腸內(nèi)營養(yǎng)要點：復爾凱鼻空腸營養(yǎng)管應首先放入胃內(nèi)，當患者腸功能、排便功能、肛門排氣功能都恢復正常以后，才將鼻腸管放進空腸；應先滴注0.9%的氯化鈉熱液500 mL，腸道適用之后再滴注腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，滴注速度由慢而快，逐漸過渡至勻速，停止腸內(nèi)營養(yǎng)前亦應逐步減量；腸內(nèi)營養(yǎng)后期可根據(jù)患者需要加入果汁、菜湯、米湯及牛奶等營養(yǎng)食物；待患者腹部癥狀完全消失，且尿液及血液內(nèi)淀粉酶含量恢復正常，CT檢查無異常才拔管，停止腸內(nèi)營養(yǎng)支持，逐漸開始正常飲食[9]。

1.5 觀察指標 治療前及治療后7 d觀察：有效率，中醫(yī)癥候評分，改良Marshall評分，Balthazar CT評分，血清淀粉酶，血清CRP、TNF-α(采用放射免疫法測定)，并發(fā)癥發(fā)生情況，住院時間，治療費用。

1.6 療效判定標準 有效性評價標準和中醫(yī)證候評價標準按照《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》推薦標準[5]。

2 結果

2.1 一般情況 到觀察期結束時，全部64例患者存活，且均按照研究方案完成了治療與觀察。

2.2 血清淀粉酶和血清CRP、TNF-α 2組治療后血清淀粉酶和血清CRP、TNF-α均顯著改善(P<0.05)，但觀察組改善更明顯(P<0.05)。見表1。

表1 2組血清淀粉酶和血清CRP、TNF-α比較

2.3 中醫(yī)證候，改良Marshall評分和CT評分 2組治療后中醫(yī)癥狀評分分別為：(3.48±2.16)分，(7.29±4.12)分，經(jīng)t檢驗，t=4.633，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義。2組治療后改良Marshall評分分別為：(0.02±0.03)分，(5.18±1.04)分，t=28.055，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義。2組治療后Balthazar CT評分分別為：(2.98±0.92)分，(4.42±1.69)分，t=4.233，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義。

2.4 并發(fā)癥 2組并發(fā)癥發(fā)生率比較，觀察組多器官功能障礙和胰周膿腫的發(fā)生率顯著低于對照組，經(jīng)卡方檢驗，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而假性囊腫的發(fā)生率，2組間比較沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組并發(fā)癥發(fā)生情況

2.5 臨床有效率 觀察組顯效12例，有效19例，無效1例，總有效率96.9%；對照組顯效3例，有效16例，無效13例，總有效率59.3%；經(jīng)列聯(lián)表卡方檢驗，χ2=15.943，P=0.000，差異有統(tǒng)計學意義。

2.6 住院時間及治療費用 觀察組住院時間顯著短于對照組(P<0.05)，治療費用顯著少于對照組(P<0.05)。見表2。

2.7 不良反應 2組患者均未觀察到與藥物相關的不良反應。

3 討論

SAP(SAP)占急性胰腺炎(AP)的5%～10%，臨床經(jīng)過兇險，病死率高達30%～50%，是臨床常見的消化系統(tǒng)疾病之一，嚴重影響患者健康[9]。SAP發(fā)作時胰腺多有缺血或者壞死，顯著影響胰腺功能，而胰腺又是主要的消化器官，如果再予以長時間的禁食，患者腸道功能和體內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)(糖、脂肪、蛋白質(zhì)、電解質(zhì))代謝就容易出現(xiàn)紊亂，導致細菌移位、營養(yǎng)不良、免疫功能紊亂等問題，繼而嚴重影響SAP預后，因此腸道內(nèi)營養(yǎng)支持對于SAP患者來說十分重要。腸內(nèi)營養(yǎng)，而不是禁食+腸外營養(yǎng)，對治療SAP的重要性與益處，近年才被循證評價所證實，并被國際權威指南推薦[6，10]。

柴芩承氣湯是我科前輩根據(jù)急性胰腺炎為肝郁氣滯，腑氣不通而制定的經(jīng)驗方，被《急腹癥方藥新解》收錄。方中的生大黃具有通腑瀉下功效，可以為患者滌蕩腸道，快速恢復患者的胃腸功能；厚樸、枳實輔以大黃加重通腑瀉下和滌蕩腸道的作用；而芒硝具有潤燥軟堅的功效，以上諸藥合用，共奏清肝解郁，通腑行氣之功?，F(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)，柴芩承氣湯具有抑制胰酶活性[16]；促使胰腺線粒體細胞色素C的釋放,增加胰腺caspase-3的活化,抑制胰腺腺泡細胞內(nèi)鈣超載，從而保護胰腺細胞[17-18]；可降低腸組織內(nèi)丙二醛含量、提高腸內(nèi)容物sIgA，從而避免腸道機械屏障和免疫屏障的損傷，避免腸道細菌移位[19]；通過影響膽堿能抗炎通路的功能,減輕全身炎性反應綜合征,減少臟器功能受損[20]；抑制IL-6，誘導IL-10和HSP70的表達，從而減輕肺損傷[21]。我科開展的1 376例大樣本觀察發(fā)現(xiàn)，以柴芩承氣湯為主的中醫(yī)治療，使主要并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率均得到有效控制，也降低了SAP的手術率[7]。

此外，由于復方中藥湯劑含有一定的營養(yǎng)成分(例如柴芩承氣湯中，芒硝提供了大量電解質(zhì)[11]，枳實煎液富含維生素C、銅元素、氨基酸等營養(yǎng)成分，大黃、黃芩、厚樸、柴胡中含大量氨基酸、多糖、脂肪酸等營養(yǎng)成分[12-15])，因此復方中藥湯劑對SAP的治療作用，除外依靠相應的藥理作用實現(xiàn)，也部分地通過腸內(nèi)營養(yǎng)的方式實現(xiàn)。

本研究采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合柴芩承氣湯為特征的中西醫(yī)結合治療，與西醫(yī)標準治療方案進行對照，結果顯示中西醫(yī)結合治療方案，顯著改善了SAP患者血清淀粉酶以及血清CRP、TNF-α等炎性反應指標，繼而改善了中醫(yī)證候評分，改良Marshall評分和CT評分，減少了并發(fā)癥的發(fā)生率，從而提高了有效率，縮短了住院時間，節(jié)約了總體治療費用。

綜上所述，相較標準的西醫(yī)腸外營養(yǎng)方案，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎上采用早期腸內(nèi)營養(yǎng)聯(lián)合柴芩承氣湯治療SAP，臨床療效顯著，安全性良好，住院時間短，治療費用低，值得臨床推廣及應用。

[1]Banks PA，Bollen TL，Dervenis C,et al.Classification of acute pancreatitis-2012：revision of the Atlanta classification and definitions by international consensus[J].Gut，2013，62(1):102-113.

[2]Kim E J，Cho J H，Oh K Y，et al.The Risk Factors for Moderately Severe and Severe Post-Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography Pancreatitis According to the Revised Atlanta Classification[J].Pancreas，2017，46(9):1208-1213.

[3]Anand G，Hutfless S M，Akshintala V S，et al.A population-based evaluation of severity and mortality among transferred patients with acute pancreatitis[J].Pancreas，2014，43(7):1111-1116.

[4]中華醫(yī)學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].中華外科雜志，2015，14(1):1-5.

[5]張聲生，李慧臻.急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識意見(2017)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2017，32(9)：4085-4088.

[6]Tenner S，Baillie J，Dewitt J，et al.American College of Gastroenterology guideline：management of acute pancreatitis.[J].American Journal of Gastroenterology，2014，109(2):302.

[7]劉續(xù)寶，蔣俊明，黃宗文,等.中西醫(yī)結合治療重癥急性胰腺炎的臨床研究(附1376例報告)[J].四川大學學報:醫(yī)學版，2004，35(2):204-208.

[8]薛平，黃宗文，郭佳,等.早期應用柴芩承氣湯治療膽源性重癥急性胰腺炎的臨床研究[J].Journal of Integrative Medicine(結合醫(yī)學學報(英文))，2005，3(4):263-265.

[9]杜奕奇,李維勤,毛恩強.中國急性胰腺炎多學科診治(MDT)共識意見(草案)[J].中國實用內(nèi)科雜志，2015，31(12):1004-1010.

[10]Yao H，He C，Deng L，et al.Enteral versus parenteral nutrition in critically ill patients with severe pancreatitis：a meta-analysis[J].European Journal of Clinical Nutrition，2016，20：117-131.

[11]張振凌，楊林莎，李軍,等.芒硝不同炮制品中部分無機元素含量的測定[J].中國中藥雜志，1995，20(4):218-218.

[12]傅興圣，陳菲，劉訓紅,等.大黃化學成分與藥理作用研究新進展[J].中國新藥雜志，2011，20(16):1534-1538.

[13]殷帥文，何旭梅，郎鋒祥,等.厚樸化學成分和藥理作用研究概況[J].貴州農(nóng)業(yè)科學，2007，35(6):133-135.

[14]溫華珍，肖盛元，王義明,等.黃芩化學成分及炮制學研究[J].天然產(chǎn)物研究與開發(fā)，2004，16(6):575-580.

[15]李仁國.柴胡有效成分及藥理作用分析[J].陜西中醫(yī)，2013，34(6):750-751.

[16]李旭峰.柴芩承氣湯口服聯(lián)合生大黃液灌腸治療急性水腫型胰腺炎臨床研究[D].武漢：湖北中醫(yī)藥大學，2011.

[17]林子琦，薛平，黃蕾,等.柴芩承氣湯對急性壞死性胰腺炎大鼠胰腺腺泡細胞線粒體細胞色素C釋放和caspase-3的影響[C]//中國中西醫(yī)結合普通外科學術會議.2013.

[18]鄧力琿,楊曉楠,夏慶.柴芩承氣湯對急性胰腺炎大鼠胰腺腺泡細胞的保護作用及其機制[J].Journal of Integrative Medicine(結合醫(yī)學學報(英文))，2008，6(2):176-179.

[19]賴少彤，繆丹，鮑秀琦,等.柴芩承氣湯對實驗性壞死性胰腺炎腸道屏障保護作用的實驗研究[J].中華醫(yī)學實踐雜志，2003,2(2):100-102.

[20]薛平，黃宗文，張鴻彥,等.柴芩承氣湯對重癥急性胰腺炎大鼠膽堿能抗炎通路的影響[J].四川大學學報：醫(yī)學版，2006,37(1):66-68.

[21]Lei Huang,Ming-hao Wang,Zheng-yu Cheng,et al.Effects of Chai-Qin-Cheng-Qi decoction on acute pancreatitis-associated lung injury in mice with acute necrotizing pancreatitis[J].Chinese Journal of Integrative Medicine，2012，9:1-7.

ClinicalObservationonEarlyEnteralNutritionCombinedwithChaiqinChengqiDecoctionintheTreatmentofSevereAcutePancreatitis

Zhu Lin1, Chen Yazhong2

(1IntegratedTCM&WesternMedicineDepartment,WestChinaHospitalofSichuanUniversity,Chengdu610041,China; 2TraditionalChineseMedicineDepartment,TianfuNewAreaPeople′sHospital,Chengdu610213,China)

Objective:To evaluate the efficacy and safety of early enteral nutrition combined with Chaiqin Chengqi decoction in the treatment of severe acute pancreatitis.MethodsFrom January 2013 to January 2014, a total of 64 patients with severe acute pancreatitis in the department of integrated TCM & western medicine, West China Hospital of Sichuan University were randomly divided into observation group and control group, with 32 cases in each group. All patients in two groups were

standard western medicine treatment. Among them, the observation group was given enteral nutrition combined with Chaiqin Chengqi decoction, and the control group was given parenteral nutrition. The observation indexes included the serum amylase, the serum CRP, TNF-α, the TCM symptom score, the modified Marshall score, the CT score, the incidence of the complication, the hospitalization time and the treatment costs.ResultsThere was no significant difference in baseline between the two groups (P>0.05), which was comparable. All of the 64 patients had completed the trial according to the protocol. After treatment, the serum amylase and the serum CRP, TNF-alpha, the TCM symptom score, the modified Marshall score, the CT score in the observation group were significantly better than those in the control group (P<0.05). The complication rate of multiple organ dysfunction and peripancreatic abscess in the observation group was lower than that in the control group (P<0.05), while the incidence of pseudocyst was the same in the two groups (P<0.05). The hospitalization time of the observation group was shorter than that of the control group (P<0.05), and the treatment cost was lower than that of the control group (P<0.05). No drug-related adverse reactions were observed in the two groups.ConclusionThere is a good clinical curative effect and safety，short hospitalization time, and low treatment cost in the treatment of SAP by the use of early enteral nutrition combined with Chaiqin Chengqi Decoction, which is worthy of promotion and application.

Severe acute pancreatitis; Chaiqin Chengqi Decoction; Randomized controlled trial

R242

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.040

(2017-11-10收稿 責任編輯：徐穎)