陳 娟 沈 娟 陳 政 胡文浩

(1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,淮安,223300; 2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院康復(fù)科,淮安,223300; 3 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院急診科,淮安,223300; 4 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科,淮安,223300)

溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效及對MMPs的影響

陳 娟1沈 娟2陳 政3胡文浩4

(1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院內(nèi)分泌科,淮安,223300; 2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院康復(fù)科,淮安,223300; 3 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院急診科,淮安,223300; 4 南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科,淮安,223300)

目的:探討溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效及對基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的影響。方法:選取2014年2月至2016年8月南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者92例,隨機(jī)分為觀察組和對照組,每組46例。對照組采取關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療,觀察組在對照組基礎(chǔ)上結(jié)合溫針灸法治療,2組均連續(xù)治療4周。比較2組患者臨床療效;檢測并比較2組患者治療前后關(guān)節(jié)液中MMPs及其抑制劑水平、炎性因子水平;采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)及Lysholm膝關(guān)節(jié)康復(fù)量表(LKSS)評(píng)估比較2組患者治療前后疼痛狀況及膝關(guān)節(jié)功能。結(jié)果:治療后觀察組總有效率(97.83%)顯著高于對照組(80.43%)(P<0.01);與治療前比較,2組患者治療后關(guān)節(jié)液中MMP-2、MMP-3、MMP-9及TIMP-1水平及IL-2、TNF-α水平均下降,且觀察組低于對照組(P<0.01);與治療前比較,2組患者VAS評(píng)分降低,且觀察組低于對照組,2組LKSS評(píng)分升高,且觀察組高于對照組(P<0.01)。結(jié)論:溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎可顯著降低關(guān)節(jié)液中MMPs及炎性因子水平,消除相關(guān)炎性疼痛癥狀,延緩關(guān)節(jié)退變,并促進(jìn)其膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù),臨床療效顯著優(yōu)于玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。

膝骨關(guān)節(jié)炎;溫針灸;玻璃酸鈉;腔內(nèi)注射;療效;MMPs

膝骨關(guān)節(jié)炎是由于膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及軟骨組織退行性病變引發(fā)的一種常見骨科疾病,多見于中老年人群。據(jù)報(bào)道[1],我國約有6 000～7 000萬人患有不同程度的膝骨關(guān)節(jié)炎。膝骨關(guān)節(jié)炎患者常伴有關(guān)節(jié)疼痛、畸形等癥狀,重者甚至轉(zhuǎn)為慢性殘疾,生命質(zhì)量嚴(yán)重下降。目前西醫(yī)對膝骨關(guān)節(jié)炎無特效療法,臨床治療以止痛消炎類藥物為主,輔以關(guān)節(jié)內(nèi)注射保護(hù)劑或潤滑液等,但療效有限[2]。溫針灸作為一種傳統(tǒng)針灸方式,具有活血化瘀、補(bǔ)腎扶陽、溫經(jīng)散寒的作用,目前已有臨床報(bào)道其治療膝骨關(guān)節(jié)炎取得了一定療效[3]。本研究旨在探討溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎療效及對基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年2月至2016年8月本院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者92例。將所有患者隨機(jī)分為觀察組(n=46)與對照組(n=46)。觀察組男25例,女21例;年齡45～76歲,平均年齡(58.51±10.39)歲;病程2～7年,平均病程(5.14±2.05)年;發(fā)病部位:雙膝8例,左膝20例,右膝18例。對照組男27例,女19例;年齡47～80歲,平均年齡(59.23±10.18)歲;病程2～8年,平均病程(6.02±1.89)年;發(fā)病部位:雙膝6例,左膝17例,右膝23例。2組間年齡、性別及發(fā)病部位等一般資料經(jīng)分析差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),組間可進(jìn)行比較研究。本研究通過該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)2007年制定的《骨關(guān)節(jié)診治指南》[4];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5],屬中醫(yī)“膝痹病”范疇。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者;X線或CT機(jī)檢查證實(shí)為膝骨關(guān)節(jié)炎者;存在膝關(guān)節(jié)屈曲功能障礙,但膝關(guān)節(jié)肌力無異常者;可配合功能鍛煉著;所有患者及家屬對本研究內(nèi)容及目的均知情同意者;自愿參與本研究者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并嚴(yán)重心臟、肝腎功能不全者;合并痛風(fēng)、強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等疾病者;膝關(guān)節(jié)存在嚴(yán)重外傷者;關(guān)節(jié)嚴(yán)重畸形、無運(yùn)動(dòng)能力者;妊娠或哺乳期婦女等。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 治療期間因突發(fā)不良事件而無法進(jìn)行治療者;未嚴(yán)格遵照藥物治療方案進(jìn)行治療者;治療療程及觀察周期中失去聯(lián)系者;治療期間主動(dòng)退出本研究者等。

1.6 治療方法 2組患者均酌情給予常規(guī)抗炎藥物、止痛藥物,如雙氯芬酸鈉、乙酰氨基酚等。對照組采取關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉治療:患處皮膚常規(guī)消毒,取坐位或仰臥位,屈膝呈直角,將注射器消毒后,選擇膝關(guān)節(jié)髕骨下方髕韌帶內(nèi)側(cè)為穿刺點(diǎn),存在積液者需抽盡積液后方可注射,注射玻璃酸鈉注射液(山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H10960136)1支,注射時(shí)緩慢推注藥液,注畢輕微活動(dòng)患者關(guān)節(jié),使藥液均勻分布。1次/周,連續(xù)注射4周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合溫針灸治療:取穴以陽明經(jīng)穴為主,佐以局部穴位:主穴為患側(cè)內(nèi)外膝眼、梁丘、鶴頂、血海、陽陵泉、阿是穴、足三里,配穴為關(guān)元、氣海;患者取仰臥位,膝關(guān)節(jié)微屈,用隔墊物調(diào)整膝下高度,皮膚常規(guī)消毒;選2寸毫針于上述穴位行針,得氣后留適宜深度,取圓形紙片隔檔在針下,避免燙傷皮膚;取長約2 cm的艾條固定于針柄上方并點(diǎn)燃,待燃盡2段艾條后退出針體,1次/d,8次為1個(gè)療程,療程間隔為3 d,連續(xù)治療3個(gè)療程,共計(jì)4周。

1.7 觀察指標(biāo) 1)統(tǒng)計(jì)2組患者臨床療效;2)分別于治療前后取2組患者關(guān)節(jié)液2 mL,用酶聯(lián)免疫吸附法檢測并比較2組關(guān)節(jié)液中MMP-2、MMP-3、MMP-9及其抑制劑TIMP-1水平;3)采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測2組關(guān)節(jié)液中白細(xì)胞介素-2(IL-2)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子水平;4)分別采用視覺模擬評(píng)分法(VAS)及Lysholm膝關(guān)節(jié)康復(fù)量表(LKSS)檢測并比較2組治療前后疼痛狀況、膝關(guān)節(jié)功能,其中VAS中0分表示無疼痛,10分表示疼痛最嚴(yán)重;LKSS中共8個(gè)項(xiàng)目,總分值100分,分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好。

表1 2組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與對照組比較,**P<0.01

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定[5]:疼痛癥狀完全消失,關(guān)節(jié)功能基本正常,正常工作、生活無礙為顯效;疼痛癥狀基本消失或有所減輕,關(guān)節(jié)屈伸功能基本正常,正常工作、生活能力有所改善為有效;疼痛癥狀無變化,關(guān)節(jié)功能無明顯改善,仍影響正常工作、生活能力者為無效?？傆行?(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表2 2組患者治療前后關(guān)節(jié)液中MMPs及其抑制劑水平比較

注：與對照組比較,**P<0.01;與治療前比較,△△P<0.01

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療后觀察組的總有效率(97.83%)顯著高于對照組(80.43%)(P<0.01)。見表1。

2.2 2組患者治療前后關(guān)節(jié)液中MMPs及其抑制劑水平比較 與治療前比較,治療后2組患者關(guān)節(jié)液MMP-2、MMP-3、MMP-9及TIMP-1水平均下降,且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表2。

2.3 2組患者治療前后關(guān)節(jié)液中炎性因子水平比較 與治療前比較,2組患者治療后關(guān)節(jié)液中IL-2、TNF-α水平均下降,且觀察組低于對照組(P<0.01)。見表3。

表3 2組患者治療前后關(guān)節(jié)液中炎性因子水平比較

注：與對照組比較,**P<0.01;與治療前比較,△P<0.01,△△P<0.01

2.4 2組患者治療前后VAS評(píng)分及LKSS評(píng)分比較 與治療前比較,2組患者VAS評(píng)分均降低,且觀察組低于對照組,2組LKSS評(píng)分均升高,且觀察組高于對照組(P<0.01)。見表4。

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病機(jī)制尚未明確,西醫(yī)藥物治療以抗炎藥物為主,但應(yīng)用后患者發(fā)生較多不良反應(yīng),探索更加安全有效的治療方法成為研究熱點(diǎn)[6]。已有研究表明[7],膝骨關(guān)節(jié)炎患者體內(nèi)玻璃酸鈉含量降低,其覆蓋關(guān)節(jié)、潤滑關(guān)節(jié)、清除炎性遞質(zhì)及組織代謝產(chǎn)物等功能弱化,因此關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉對膝骨關(guān)節(jié)炎的治療十分必要[8]。

中醫(yī)治療膝骨關(guān)節(jié)炎遵循祛風(fēng)散寒、補(bǔ)益肝腎、活血通絡(luò)原則[11]。針灸時(shí)以陽明經(jīng)穴為主穴,佐以局部穴位:內(nèi)外膝眼、阿是穴舒通筋絡(luò);梁丘、鶴頂、足三里疏風(fēng)化濕、調(diào)理脾胃;血海活血化瘀;陽陵泉舒筋健膝;關(guān)元、氣海補(bǔ)腎培元、扶本固正。針刺諸穴,可散寒除濕、活血化瘀、溫經(jīng)通脈[12]。艾草性溫?zé)o毒,用作施灸材料,可通經(jīng)活絡(luò),祛除陰寒[13]。本研究將艾草燃燒產(chǎn)生的能量通過針體傳遞至關(guān)節(jié)深處,增強(qiáng)針灸功效。本研究中治療后觀察組總有效率顯著高于對照組,與彭志賢等[14]研究結(jié)果相似,提示溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效顯著。

表4 2組患者治療前后VAS評(píng)分及LKSS評(píng)分比較分)

注：與對照組比較,**P<0.01;與治療前比較,△△P<0.01

MMPs及其抑制劑間的動(dòng)態(tài)平衡對關(guān)節(jié)軟骨正常代謝至關(guān)重要。MMPs可破壞膠原網(wǎng),暴露軟骨組織,因而易受炎性因子刺激,產(chǎn)生退行性病變。MMPs抑制劑TIMP-1水平會(huì)隨MMPs水平的增加而增加,以維持關(guān)節(jié)液內(nèi)環(huán)境平衡。研究表明[15],溫針灸治療膝骨關(guān)節(jié)炎可有效降低MMPs及其抑制劑水平,抑制關(guān)節(jié)退變,保護(hù)關(guān)節(jié)軟組織。本研究中治療后2組關(guān)節(jié)液MMP-2、MMP-3、MMP-9及TIMP-1水平均較治療前下降,且觀察組低于對照組,與賀占坤等[16]研究結(jié)果相似。IL-2與TNF-α等炎性因子可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)軟組織降解,抑制關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)也利于膝骨關(guān)節(jié)炎的治療[17]。溫針灸刺激穴位后可加速抗炎因子釋放,從而抑制炎性反應(yīng),因此本研究中治療后2組關(guān)節(jié)液中IL-2、TNF-α水平較治療前下降,且觀察組低于對照組,與陳睿等[18]報(bào)道相似,提示溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療可有效抑制關(guān)節(jié)炎性反應(yīng)。膝眼為常見的壓痛點(diǎn),針刺之可激活機(jī)體止痛機(jī)制,減輕患者疼痛。本研究結(jié)果顯示,與治療前比較,2組患者VAS評(píng)分均降低,且觀察組低于對照組,2組LKSS評(píng)分均升高,且觀察組高于對照組,與韋云澤[19]研究結(jié)果相似,提示溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎有效緩解關(guān)節(jié)疼痛的同時(shí)促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能康復(fù),這可能與溫針灸加速滑液向關(guān)節(jié)軟組織滲透、擴(kuò)散,改善其營養(yǎng)與代謝,促進(jìn)其再生修復(fù)有關(guān)[20]。

綜上所述,溫針灸聯(lián)合玻璃酸鈉關(guān)節(jié)腔注射治療膝骨關(guān)節(jié)炎的療效優(yōu)于單一應(yīng)用玻璃酸鈉的治療方式,可抗炎止痛,恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能,值得推廣。

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EfficacyofWarmingAcupunctureCombinedwithSodiumHyaluronateIntraarticularInjectionintheTreatmentofOsteoarthritisandtheInfluenceonMMPs

Chen Juan1, Shen Juan2, Chen Zheng3,Hu Wenhao4

(1DepartmentofEndocrinology,Huai′anFirstPeople′sHospital,NanjingMedicalUniversity,Huai′an223300,China; 2DepartmentofRehabilitation,Huai′anFirstPeople′sHospital,NanjingMedicalUniversity,Huai′an223300,China; 3DepartmentofEmergencyMedicine,Huai′anFirstPeople′sHospital,NanjingMedicalUniversity,Huai′an223300,China; 4DepartmentofOrthopedics,Huai′anFirstPeople′sHospital,NanjingMedicalUniversity,Huai′an223300,China)

Objective:To explore the efficacy of warming acupuncture combined with sodium hyaluronate intraarticular injection in the treatment of osteoarthritis and the influence on matrix metalloproteinase (MMPs).MethodsA total of 92 patients with osteoarthritis who were tread in our hospital from February 2014 to August 2016 were selected and randomly divided into observation group (n=46) and control group (n=46). Control group were treated with sodium hyaluronate intraarticular injection, and observation group were treated with warming acupuncture on the basis of control group. Both groups were treated for 4 weeks continuously. The clinical efficacy of 2 groups were compared, and the levels of MMPs and the tissue inhibitor of MMPs, the inflammatory factors of synovial fluid before and after treatment in 2 groups were detected and compared; Visual analogue scale (VAS) and Lysholm knee joint function score (LKSS) were used to evaluate and compare the pain condition and knee joint function in 2 groups before and after treatment.ResultsThe clinical efficacy of observation group (97.83%) was significantly higher than control group (80.43%) (P<0.01). Compared with that before treatment, the levels of MMP-2, MMP-3, MMP-9, TIMP-1 and IL-2, TNF-α of synovial fluid all decreased after treatment, and observation group was lower than control group (P<0.01). Compared with before treatment, the VAS scores of 2 groups decreased after treatment, and observation group was lower than control group. The LKSS score of 2 groups increased after treatment, and observation group was higher than control group (P<0.01).ConclusionWarming acupuncture combined sodium hyaluronate in the treatment of osteoarthritis can significantly reduce the levels of MMPs and the tissue inhibitor of MMPs, inflammatory factors of synovial fluid, eliminate relevant inflammation and pain symptoms, delay the articular cartilage′s damage, and the clinical efficacy is significantly better than sodium hyaluronate intraarticular injection alone.

Osteoarthritis; Warming acupuncture; Sodium hyaluronate; Intraarticular injection; Efficacy; MMPs

R274.9

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2017.12.061

2016年南京醫(yī)科大學(xué)科技發(fā)展

基金項(xiàng)目(2016NJMU142)

陳娟(1986.09—)女,碩士,主治醫(yī)師,研究方向：內(nèi)分泌科的臨床科研和教學(xué)工作,E-mail:ezcjq1973@163.com

陳政(1987.06—)男,碩士,住院醫(yī)師,研究方向：創(chuàng)傷急救的臨床科研和教學(xué)工作,E-mail:604082478@qq.com

(2017-08-21收稿 責(zé)任編輯：王明)