蔣元燁,田繼云,金 磊,敬夢輝,吳晨曲,曹 勤

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院消化內(nèi)科 200062)

·經(jīng)驗交流·

NLR及PLR對預(yù)測大腸息肉復(fù)發(fā)的臨床意義*

蔣元燁,田繼云,金 磊,敬夢輝,吳晨曲,曹 勤△

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院消化內(nèi)科 200062)

目的探討中性粒細胞淋巴細胞比值(NLR)、血小板淋巴細胞比值(PLR)對預(yù)測大腸息肉復(fù)發(fā)的價值。方法回顧2012年1月至2016年5月于該科室住院行2次以上不同部位大腸息肉切除術(shù)的患者共58例,未復(fù)發(fā)患者95例。收集所有患者的性別、年齡、息肉大小、病理分類、初次及復(fù)查時行大腸息肉切除術(shù)前中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、血小板計數(shù),并計算出初次及復(fù)查時患者的NLR、PLR。結(jié)果χ2檢驗發(fā)現(xiàn)年齡、NLR、PLR、腸道清潔度、手術(shù)方式、最大息肉大小及病理分類是大腸息肉復(fù)發(fā)的危險因素;將單因素分析下的危險因素放入Logistic回歸模型進行多因素檢驗,發(fā)現(xiàn)NLR、PLR、腸道清潔度、最大息肉大小及病理分類是大腸息肉復(fù)發(fā)的危險因素,而年齡及手術(shù)方式不是。結(jié)論動態(tài)監(jiān)測NLR、PLR對預(yù)測大腸息肉是否復(fù)發(fā)、制訂大腸息肉患者的隨訪策略具有一定的臨床指導(dǎo)意義

腸息肉;手術(shù)后期間;復(fù)發(fā);中性粒細胞淋巴細胞比值;血小板淋巴細胞比率;預(yù)測

大腸息肉是指從大腸黏膜表面突起到腸腔的隆起狀贅生物，是結(jié)腸發(fā)病率最高的良性腫瘤。內(nèi)鏡下治療結(jié)腸息肉的方法越來越多,但切除后的腺瘤性息肉復(fù)發(fā)率仍較高,且具有復(fù)發(fā)和惡變的危險。腺瘤性息肉的復(fù)發(fā)過程復(fù)雜,受到多種因素的影響,目前關(guān)于復(fù)發(fā)的原因及機制尚不十分明確。國外研究報道結(jié)直腸腺瘤摘除后3～5年內(nèi)的復(fù)發(fā)率在20%～50%[1-2]。國內(nèi)有研究報道,1年內(nèi)累計復(fù)發(fā)率為38.1%,2年內(nèi)累計復(fù)發(fā)率為78.2%[3]。但是,反復(fù)多次行腸鏡檢查對患者不論是身心還是經(jīng)濟都存在較大的負擔(dān),是否有方便快捷經(jīng)濟的血液學(xué)指標(biāo)可以預(yù)測患者大腸息肉是否復(fù)發(fā),從而為制訂患者的隨訪策略提供簡便途徑,是本研究的主旨思想。本研究分析了本院2012年1月至2016年5月共計58例大腸息肉內(nèi)鏡下切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者的臨床資料,以探討中性粒細胞淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio,NLR)、血小板淋巴細胞比值(platelet to lymphocyte ratio,PLR)與大腸息肉復(fù)發(fā)的關(guān)系,評價NLR、PLR預(yù)測大腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的價值,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 復(fù)發(fā)組:2012年1月至2016年5月于本科室住院部行2次以上不同部位大腸息肉切除術(shù)的患者共58例;未復(fù)發(fā)組:2012年1月至2016年5月于本科室行1次大腸息肉切除術(shù),術(shù)后隨訪復(fù)查腸鏡未再檢出大腸息肉的患者共95例。病例診斷標(biāo)準(zhǔn):大腸息肉患者行內(nèi)鏡下切除或治療后并明確上一次息肉切除術(shù)時已經(jīng)將所有息肉切除,術(shù)后隨訪復(fù)查腸鏡再次發(fā)現(xiàn)大腸息肉者。復(fù)發(fā)組病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前腸鏡明確診斷為大腸息肉并行內(nèi)鏡下切除術(shù),術(shù)前患者腸道準(zhǔn)備充分,由經(jīng)驗豐富的內(nèi)鏡醫(yī)生仔細操作,盡可能減少遺漏病變;(2)術(shù)后行腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)與上次手術(shù)不同部位再次出現(xiàn)息肉;(3)住院治療的病史資料齊全。未復(fù)發(fā)組病例納入標(biāo)準(zhǔn):(1)已行1次內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)，分別于術(shù)后第1年及第2年均復(fù)查腸鏡未再發(fā)現(xiàn)結(jié)腸息肉者。病例剔除標(biāo)準(zhǔn):(1)病史資料不全者;(2)合并淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤等疾病者;(3)年齡小于18歲者;(4)家族性息肉病者;(5)結(jié)/直腸癌及其術(shù)后者;(6)炎癥性腸病如潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colortis,UC)、克羅恩病(Crohn′s disease,CD)者;(7)初次行大腸息肉切除或治療后未再復(fù)查腸鏡者。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),所有治療和檢查均獲得過患者或家屬的知情同意。

1.2方法 結(jié)腸鏡為Olmpus CF-H260AI系列,高頻電切器為ERBE系列。首次常規(guī)行全結(jié)腸鏡檢查時,若發(fā)現(xiàn)息肉則需明確息肉所在部位、數(shù)目及基底部特征,測量息肉最大直徑,鉗取息肉組織行病理檢查明確息肉性質(zhì),待性質(zhì)明確后需再次行腸鏡完成高頻電凝切除術(shù)。切除的息肉組織需再次送病理確認診斷,當(dāng)兩次病理結(jié)果有差別時,以切除后的組織結(jié)果為準(zhǔn)。大部分有蒂腺瘤可一次完整切除,亞蒂、無蒂或直徑較大的腺瘤則需多次分塊切除,電切術(shù)后確保切除完全,切緣無殘留。

1.3觀察指標(biāo) 收集所有患者的性別、年齡、息肉大小、息肉數(shù)量、合并基礎(chǔ)病、病理分類。所有患者術(shù)前均進行血常規(guī)檢查,分類檢驗白細胞計數(shù)、紅細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、血紅蛋白水平、血細胞比容、嗜酸性粒細胞計數(shù)、嗜堿性粒細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、淋巴細胞計數(shù)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等相關(guān)指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件,對檢測人群各項參數(shù)指標(biāo)進行描述分析,計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般資料 復(fù)發(fā)組男31例(53.45%),女27例(38.57%);未復(fù)發(fā)組:男52例(54.74%),女43例(45.26%)。平均復(fù)查間隔時間:復(fù)發(fā)組12.6個月;未復(fù)發(fā)組12.0個月;手術(shù)史:復(fù)發(fā)組4例有膽囊切除手術(shù)史,2例有結(jié)腸癌根治手術(shù)史;未復(fù)發(fā)組5例有膽囊切除手術(shù)史,3例有結(jié)腸癌根治手術(shù)史;復(fù)發(fā)組合并高血壓病4例、2型糖尿病3例、幽門螺桿菌(Hp)感染6例,其他疾病8例;未復(fù)發(fā)組合并高血壓病6例、2型糖尿病9例、Hp感染12例,其他疾病14例;息肉病理:復(fù)發(fā)組非腺瘤13例,混合型10例,腺瘤35例;未復(fù)發(fā)組非腺瘤64例,混合型14例,腺瘤17例;息肉大小:復(fù)發(fā)組息肉小于1 cm 24個,1～2 cm 18個,>2 cm 16個;未復(fù)發(fā)組小于1 cm 56個,1～2 cm 33個,>2 cm 6個;住院次數(shù):復(fù)發(fā)組42例患者2次入院,9例3次入院,2例4次入院,1例5次入院；未復(fù)發(fā)組入院均為入院1次。

表1 各并發(fā)癥組對大腸息肉復(fù)發(fā)情況的影響[n(%)]

表2 性別對大腸息肉復(fù)發(fā)情況的影響[n(%)]

表3 年齡對大腸息肉復(fù)發(fā)情況的影響[n(%)]

2.2各因子對大腸息肉復(fù)發(fā)情況的影響 對于大腸息肉患者是否合并Hp感染、膽囊疾病、代謝性疾病及一些其他疾病(包括慢性阻塞性肺病、腦梗死后遺癥、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病等),并不會影響大腸息肉患者的復(fù)發(fā)率(χ2=0.826，P=0.935)，見表1。性別對大腸息肉是否復(fù)發(fā)也無影響(χ2=0.024，P=0.877)，見表2。而年齡、NLR、PLR、腸道清潔度、手術(shù)方式、最大息肉大小及病理分類(χ2=9.770、11.533、6.136、10.612、18.224、13.605、33.700，均P<0.01)對預(yù)測大腸息肉是否復(fù)發(fā)具有一定的價值，見表3～9。

表4 NLR對大腸息肉復(fù)發(fā)情況的影響[n(%)]

表5 PLR對大腸息肉復(fù)發(fā)情況的影響[n(%)]

表6 腸道清潔度對大腸息肉復(fù)發(fā)情況的影響[n(%)]

表7 手術(shù)方式對大腸息肉復(fù)發(fā)情況的影響[n(%)]

APC：氬離子凝固術(shù)；EMR：黏膜切除術(shù)；ESD：黏膜剝離術(shù)

表8 息肉大小對大腸息肉復(fù)發(fā)情況的影響[n(%)]

表9 病理分類對大腸息肉復(fù)發(fā)情況的影響[n(%)]

2.3Logistic回歸分析大腸息肉復(fù)發(fā)的影響因素 將單因素分析下的危險因素放入Logistic回歸模型進行多因素分析，發(fā)現(xiàn)NLR、PLR、腸道清潔度、最大息肉大小及病理分類是息肉復(fù)發(fā)的危險因素，而年齡及手術(shù)方式不是息肉復(fù)發(fā)的危險因素，見表10。

表10 各因素的Logistic回歸模型分析

3 結(jié) 論

3.1NLR與復(fù)發(fā)性大腸息肉 腺瘤性息肉是目前大腸癌公認的癌前病變,67.1%的大腸癌來源于大腸腺瘤性息肉。其發(fā)展過程大致經(jīng)過增生性腺瘤-管狀腺瘤-絨毛狀腺瘤-早期癌-浸潤癌這一途徑。近年來,NLR逐漸被發(fā)現(xiàn)是一個潛在的反映炎癥的新指標(biāo),在某些腫瘤及心血管疾病患者中被用來評估炎癥狀態(tài),可以反映疾病嚴重程度[4],同時,NLR這一方便快捷經(jīng)濟的血液學(xué)指標(biāo)在預(yù)測實體腫瘤患者預(yù)后[5]、急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)患者介入治療預(yù)后[6]、急性胰腺炎(AP)嚴重程度[7]等方面均可作為較好的預(yù)測指標(biāo)。其數(shù)值也與許多因素有關(guān),如急性感染、慢性炎癥、某些生活習(xí)慣等[8],當(dāng)慢性炎癥發(fā)生時可損傷DNA或使腫瘤細胞產(chǎn)生多種促炎因子,形成炎性環(huán)境,有利于腫瘤的生長和發(fā)展。de Jager等[9]研究發(fā)現(xiàn),NLR與機體免疫功能受抑制密切相關(guān),當(dāng)病情較重、機體免疫抑制加重時,LYM絕對值及其在白細胞總數(shù)中所占比例均有所下降,尤其患者白細胞總數(shù)無明顯升高時,NLR的檢測較白細胞意義更大。另外,腫瘤相關(guān)中性粒細胞高表達可能與腫瘤微環(huán)境當(dāng)中轉(zhuǎn)化生長因子-β(TGF-β)的高表達相關(guān)[10],從而促進腫瘤生長。NLR升高表示淋巴細胞相對減少,中性粒細胞相對增多,使得平衡狀態(tài)被打破,淋巴細胞減少將導(dǎo)致機體的抗腫瘤能力下降,免疫系統(tǒng)不能識別和應(yīng)答腫瘤抗原的突變,出現(xiàn)腫瘤抗原誘導(dǎo)的免疫耐受,導(dǎo)致抗原提呈細胞無法識別抗原,腫瘤細胞逃逸,從而為腫瘤的轉(zhuǎn)移與浸潤提供條件[11],炎性反應(yīng)向著促腫瘤方向發(fā)展,導(dǎo)致預(yù)后不良。

3.2PLR與復(fù)發(fā)性大腸息肉 PLR目前逐漸被認為是一個新的炎癥標(biāo)記物,同時也是近年來發(fā)現(xiàn)的影響惡性腫瘤預(yù)后的影響因素。Kwon等[12]研究表明PLR高的結(jié)直腸癌患者有較高的發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能。Azab等[13]研究證明,高PLR的乳腺癌患者發(fā)生淋巴結(jié)受侵、遠處轉(zhuǎn)移、高美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)分期和低血紅蛋白血癥的概率較高。這些研究結(jié)果暗示，PLR或許可作為一些腫瘤狀態(tài)的預(yù)測因子。PLR可反映血小板和淋巴細胞計數(shù)的相對變化,PLR升高反映了血小板計數(shù)的相對增加或淋巴細胞計數(shù)的相對減小。由于血小板可以釋放一些生長因子,如血小板衍生生長因子、血小板因子4和血小板反應(yīng)蛋白、血管內(nèi)皮生長因子(VEGF)、凝血酶敏感蛋白-1(thrombospondin-1)等,在促進腫瘤的血行播散,刺激腫瘤細胞的增殖與黏附、浸潤和腫瘤組織的血管生成過程中發(fā)揮重要的作用。高血小板血癥已被認為是影響許多腫瘤預(yù)后的重要指標(biāo)[14]。與此同時,血小板聚集、脫顆粒過程中伴隨釋放于腫瘤微血管中的血小板源性促血管生成介質(zhì)也可能是促進腫瘤生長的重要決定因素[15]。另一方面,淋巴細胞是抗腫瘤免疫的重要組成部分,其在抑制腫瘤發(fā)展的免疫監(jiān)視中發(fā)揮著重要的作用。淋巴細胞可特異性識別而通過直接或間接途徑激活抗腫瘤免疫,淋巴細胞的減少為腫瘤浸潤轉(zhuǎn)移提供了有利環(huán)境。二者均可影響腫瘤患者的預(yù)后。

NLR、PLR檢查作為一種方便、經(jīng)濟、快捷的方法,不僅可以反映機體的炎癥狀態(tài),而且在預(yù)測大腸息肉復(fù)發(fā)方面具有一定的價值。其檢查方法簡單、費用低廉,又不增加患者的軀體痛苦和經(jīng)濟負擔(dān),但本研究入選病例數(shù)較少,仍需要大樣本的臨床試驗支持NLR、PLR在復(fù)發(fā)性大腸息肉患者病情評估中的應(yīng)用。

[1]Ji JS,Choi KY,Lee WC,et al.Endoscopic and histopathologic predictors of recurrence of colorectal adenoma on lowering the miss rate[J].Korean J Intern Med,2009,24(3):196-202.

[2]Martínez ME,Baron JA,Lieberman DA,et al.A pooled analysis of advanced colorectal neoplasia diagnoses after colonoscopic polypectomy[J].Gastroenterology,2009,136(3):832-841.

[3]王俊,劉希雙,王光蘭,等.結(jié)腸息肉病理分析及電切后復(fù)發(fā)情況[J].中國內(nèi)鏡雜志,2013,19(6):645-648．

[4]Zahorec R.Ratio of neutrophil to lymphocyte counts--rapid and simple parameter of systemic inflammation and stress in critically ill[J].Bratisl Lek Listy,2001,102(1):5-14.

[5]Kang MH,Go SI,Song HN,et al.The prognostic impact of the neutrophil-to-lymphocyte ratio in patients with small-cell lung cancer[J].Br J Cancer,2014,111(3):452-460.

[6]牛小偉,張益銘,賀生湸,等.急性心肌梗死患者中性粒細胞/淋巴細胞比值與介入術(shù)后冠狀動脈血流的相關(guān)性研究[J].中華流行病學(xué)雜志,2014,35(7):856-860．

[7]胡秦妮,張玉琴,鄧芝云,等.中性粒細胞與淋巴細胞比值預(yù)測急性胰腺炎嚴重程度的意義[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志,2013,34(23):3119-3121．

[8]Mantovani A,Allavena P,Sica A,et al.Cancer-related inflammation[J].Nature,2008,454(7203):436-444.

[9]de Jager CP,Van Wijk PT,Mathoera RB,et al.Lymphocytopenia and neutrophil-lymphocyte count ratio predict bacteremia better than conventional infection markers in an emergency care unit[J].Crit Care,2010,14(5):243-244.

[10]Fridlender ZG,Sun J,Kim S,et al.Polarization of tumor-associated neutrophil phenotype by TGF-beta:“N1” versus “N2” TAN[J].Cancer Cell,2009,16(3):183-194.

[11]Buyukkaya E,Karakas MF,Karakas E,et al.Correlation of neutrophil to lymphocyte ratio with the presence and severity of metabolic syndrome[J].Clin Appl Thromb Hemost,2014,20(2):159-163.

[12]Kwon HC,Kim SH,Oh SY,et al.Clinical significance of preoperative neutrophil-lymphocyte versus platelet-lymphocyte ratio in patients with operable colorectal cancer[J].Biomarkers,2012,17(3):216-222.

[13]Azab B,Shah N,Radbel J,et al.Pretreatment neutrophil/lymphocyte ratio is superior to platelet/lymphocyte ratio as a predictor of long-term mortality in breast cancer patients[J].Med Oncol,2013,30(1):254-257.

[14]劉華,黃鼎智,李想,等.血小板增高與胃癌患者預(yù)后關(guān)系研究[J].中國腫瘤臨床,2010,37(6):327-330.

[15]Sierko E,Wojtukiewicz MZ.Platelets and angiogenesis in malignancy[J].Semin Thromb Hemost,2004,30(1):95-108.

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.037

國家自然科學(xué)基金資助項目(81703879);上海中醫(yī)藥大學(xué)預(yù)算內(nèi)項目(2016YSN60);上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院人才培養(yǎng)項目(2016212B)；上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院重點?？祈椖?2016103A);上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院?？埔?guī)培院級科研項目(PTZP201605A)。

蔣元燁(1985-),主治醫(yī)師,碩士，主要從事消化內(nèi)鏡及脂肪肝方向的研究?！?/p>

，E-mail:caoqin434@sina.com。

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1671-8348(2017)36-5155-04

2017-07-22

2017-09-02)