張 建,劉 建△，李 庭，何維棟，王 敏

(1.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院骨科 222002；2.北京積水潭醫(yī)院骨科 100035；3.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院藥劑科 222002)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合死骨刮除植骨治療股骨頭壞死的臨床療效觀察*

張 建1,劉 建1△，李 庭2，何維棟1，王 敏3

(1.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院骨科 222002；2.北京積水潭醫(yī)院骨科 100035；3.江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院藥劑科 222002)

目的探討髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合直視下死骨刮除植骨治療股骨頭早中期壞死的近期臨床療效。方法回顧性分析2014年10月至2016年12月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院收治的18例23髖FicatⅠ～Ⅲ期股骨頭無菌壞死患者的資料。采用髖關(guān)節(jié)外科脫位死骨刮除打壓植骨支撐固定治療，術(shù)后觀察股骨頭塌陷，大粗隆截骨愈合情況，感染，異位骨化，神經(jīng)損傷及深靜脈血栓發(fā)生情況，手術(shù)前后Harris評(píng)分變化情況。結(jié)果18例患者皆順利完成手術(shù)，并得到隨訪，隨訪時(shí)間6～25個(gè)月，平均16.8個(gè)月。Harris評(píng)分由術(shù)前(52.68±6.86)分提高至術(shù)后(81.35±7.66)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.256，P<0.01)。術(shù)后療效評(píng)定：優(yōu)14例18髖；良3例4髖；差1例1髖。1例(1髖)術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)股骨頭塌陷小于2 mm，無疼痛且關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍良好；大粗隆截骨無1例不愈合；1例(1髖)患者術(shù)后7 d出現(xiàn)切口周圍輕度紅腫伴積液，給予充分引流，抗感染治療治愈；1例(1髖)術(shù)后出現(xiàn)大腿前方麻木，無運(yùn)動(dòng)障礙，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，6個(gè)月完全恢復(fù)。未出現(xiàn)異位骨化及深靜脈血栓形成并發(fā)癥。結(jié)論髖關(guān)節(jié)外科脫位聯(lián)合直視下死骨刮除植骨治療股骨頭早中期壞死的近期臨床療效滿意。

股骨頭壞死；髖關(guān)節(jié)外科脫位；骨移植

作為臨床上的一種常見病，股骨頭無菌壞死是由多種原因引起的股骨頭血供障礙，繼而出現(xiàn)股骨頭塌陷，最后發(fā)展成髖關(guān)節(jié)炎的一種疾病，主要累及20～50歲人群[1]。股骨頭壞死保髖治療是骨科臨床面臨的難題，目前尚無一種令人滿意的保髖治療術(shù)式。髖關(guān)節(jié)外科脫位是由Ganz等[2]在長(zhǎng)期對(duì)股骨頭血供解剖的研究基礎(chǔ)上提出的一種治療方式：他們認(rèn)為股骨頭血供主要由旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支支配，大粗隆截骨股骨頭前脫位不損傷該血管供應(yīng)股骨頭血運(yùn)，這一觀點(diǎn)為股骨頭無菌壞死患者的保髖治療提供了理論依據(jù)[3-4]。江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院骨科于2014年10月至2016年12月對(duì)18例FicatⅠ～Ⅲ期股骨頭無菌壞死患者行髖關(guān)節(jié)外科脫位死骨刮除打壓植骨支撐固定治療，取得較好的臨床效果，現(xiàn)對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組18例病例收集于2014年10月至2016年12月江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院，其中男15例，女3例。年齡32～58歲，平均42歲。其中藥物性股骨頭壞死6例，酒精性股骨頭壞死11例，不明原因股骨頭壞死1例。病程4～18個(gè)月，平均8.6個(gè)月。按照Fiact分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期1例，Ⅱ期14例，Ⅲ期3例。其中有3例合并髖關(guān)節(jié)撞擊綜合征，無髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡20～60歲；(2)股骨頭壞死Ficat分期Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期(塌陷小于2 mm)；(3)患者一般情況良好，有保髖的強(qiáng)烈愿望。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前CT評(píng)估塌陷大于3 mm；(2)術(shù)前出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良伴髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎；(3)股骨頭壞死為FicatⅣ期；(4)術(shù)前有心、肺、腦、腎嚴(yán)重疾病不能耐受手術(shù)；(5)年齡大于70歲伴骨質(zhì)疏松。

1.2方法 患者取側(cè)臥位，以大粗隆為中心取髖關(guān)節(jié)外側(cè)直切口，切開闊筋膜張肌，內(nèi)旋大腿，找到臀中肌與股外側(cè)肌，沿二肌后緣連線用擺據(jù)自后向前行大粗隆截骨(截骨厚度1.0～1.5 cm)，注意保護(hù)大粗隆窩骨旁組織的完整性，保護(hù)旋股內(nèi)動(dòng)脈深支勿損傷，截骨塊連同相連肌肉向前牽開，從大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)向髖關(guān)節(jié)囊前方分離，“Z”字形在股骨頸內(nèi)側(cè)切開關(guān)節(jié)囊，牽引髖關(guān)節(jié)增加髖關(guān)節(jié)間隙切斷股骨頭圓韌帶，屈髖外旋脫出股骨頭，360 °全方位探查股骨頭壞死區(qū)軟骨塌陷變形情況，然后用濕生理鹽水紗布覆蓋保護(hù)股骨頭軟骨，在壞死區(qū)下方頭頸交界處開窗，直視下徹底清理壞死骨直至清理區(qū)松質(zhì)骨滲血，勿損傷關(guān)節(jié)軟骨，根據(jù)壞死區(qū)清理范圍大小取大粗隆截骨區(qū)松質(zhì)骨打壓植骨(植骨量要求將股骨頭壞死刮除減壓區(qū)完全植入大粗隆松質(zhì)骨，且邊植入邊用打壓邦打壓使其充實(shí)，如大粗隆區(qū)松質(zhì)骨量不夠，可取髂骨松質(zhì)骨代替，直至植骨區(qū)強(qiáng)度以一手指按壓無塌陷感為適宜)，然后復(fù)位開槽骨，用一枚螺釘固定支撐。如發(fā)現(xiàn)負(fù)重區(qū)有小面積(<2 cm2)軟骨磨損或破壞，可在股骨頭前下方內(nèi)側(cè)鑿取相同面積軟骨(厚度約2.5 mm)移植并用一枚螺釘埋頭固定，清洗髖關(guān)節(jié)，復(fù)位髖關(guān)節(jié)，縫合前方關(guān)節(jié)囊，最后復(fù)位截骨塊用2～3枚空心螺釘順大小粗隆方向加壓固定，透視并活動(dòng)髖關(guān)節(jié)確定固定螺釘長(zhǎng)短并確定未進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。再次清洗，逐層縫合切口。

1.3術(shù)后康復(fù)治療 術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)囊外負(fù)壓引流24～48 h，并常規(guī)患肢皮牽引4～6周，行預(yù)防感染、抗凝活血化淤及消腫止痛治療，指導(dǎo)患者股四頭肌及腓腸肌等長(zhǎng)鍛煉。術(shù)后3個(gè)月患肢部分負(fù)重，6個(gè)月完全負(fù)重。

1.4術(shù)后隨訪 隨訪6～25個(gè)月，平均16.8個(gè)月，術(shù)后3、6、12、18個(gè)月常規(guī)攝患髖關(guān)節(jié)正側(cè)位片，髖關(guān)節(jié)CT評(píng)價(jià)術(shù)后效果，并記錄術(shù)后并發(fā)癥如感染、疼痛、骨折不愈合、靜脈血栓、神經(jīng)損傷、關(guān)節(jié)脫位或半脫位等。

1.5評(píng)價(jià)內(nèi)容 主要包括股骨頭塌陷手術(shù)變化，大粗隆截骨愈合情況，手術(shù)前、后隨訪Harris評(píng)分(>90分為優(yōu)，70～90分為良，<70分為差)，不良反應(yīng)(髖關(guān)節(jié)感染、異位骨化、神經(jīng)損傷及深靜脈血栓發(fā)生情況)。

2 結(jié) 果

2.1療效 采用髖關(guān)節(jié)脫位技術(shù)治療股骨頭壞死共18例(23髖)，手術(shù)順利，術(shù)中未出現(xiàn)脫位過程中股骨頸骨折，無血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，手術(shù)時(shí)間90.0～120.0 min，平均95.5 min，術(shù)中出血300～600 mL，平均400 mL。住院時(shí)間7.0～14.0 d，平均12.5 d。

2.2Harris評(píng)分 術(shù)前Harris評(píng)分為40～65分，平均(46.32±9.10)分，末次隨訪該評(píng)分為70～92分，平均(82.5±6.68)分，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.256，P<0.01)。術(shù)前Harris評(píng)分等級(jí)：優(yōu)，0例0髖；良，3例5髖；差，15例18髖。術(shù)后Harris評(píng)分等級(jí)：優(yōu)，14例18髖；良，3例4髖；差，1例(1髖)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(W=190.000，P<0.01)。見表1。

表1 18例患者治療前后Harris評(píng)分結(jié)果比較(n=18)

2.3并發(fā)癥 1例(1髖)術(shù)后18個(gè)月出現(xiàn)股骨頭塌陷小于2 mm，無疼痛且關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍良好，予以繼續(xù)觀察，大粗隆截骨無1例不愈合，1例(1髖)患者術(shù)后7 d出現(xiàn)切口周圍輕度紅腫，給予充分引流，抗感染治療治愈，1例(1髖)術(shù)后出現(xiàn)大腿前方麻木，無運(yùn)動(dòng)障礙，予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，6個(gè)月完全恢復(fù)。未出現(xiàn)異位骨化及深靜脈血栓。

A:術(shù)前壞死區(qū)域X線片;B:術(shù)前壞死區(qū)域CT圖像;C:術(shù)前壞死區(qū)域MRI圖像;D:術(shù)中脫位預(yù)開窗;E:術(shù)中開窗死骨清理;F:術(shù)中大粗隆復(fù)位固定;G:術(shù)后死骨清理減壓復(fù)位固定X線片;H:術(shù)后植骨復(fù)位CT圖像;I:術(shù)后植骨復(fù)位MRI圖像

圖1酒精性股骨頭無菌壞死患者

3 討 論

股骨頭壞死好發(fā)中老年人，近年中青年發(fā)病率有上升趨勢(shì)，主要累及20～50歲人群[5]。與激素使用，大量飲酒及外傷有密切關(guān)系。股骨頭壞死治療方法根據(jù)病情進(jìn)展不同治療方法也多種多樣[6]。Ficat 0～Ⅰ期可行保守治療，Ⅱ～Ⅲ期手術(shù)治療以往有股骨頭髓芯減壓打壓植骨術(shù)、血管植入術(shù)、帶血管骨移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，但都存在減壓不充分、血管栓塞、需二次翻修等，治療失敗率高達(dá)39.8%～100%[7-8]。髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)在股骨頭壞死中應(yīng)用越來越得到大家關(guān)注，并已使用于臨床。髖關(guān)節(jié)外科脫位入路由瑞士Ganz等[2]設(shè)計(jì)髖關(guān)節(jié)入路，現(xiàn)在已在臨床得到推廣和認(rèn)可，該入路能廣泛顯露髖關(guān)節(jié)組織結(jié)構(gòu)髖臼盂唇，股骨頭及髖臼軟骨等，髖關(guān)節(jié)外科脫位入路已被應(yīng)用于髖臼撞擊綜合征，股骨頭骨折及股骨頭缺血壞死等疾病治療中。

隨著對(duì)股骨頭血液供應(yīng)的深入研究，筆者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)外科脫位不損傷股骨頭主要血供?，F(xiàn)在研究表明股骨頭血液供應(yīng)由股骨頭圓韌帶血管，股骨滋養(yǎng)動(dòng)脈，閉孔動(dòng)脈及旋股內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈組成。但大多數(shù)情況股骨頭血液供應(yīng)主要來自MFCA[9]。旋股內(nèi)外動(dòng)脈在股骨頸基底部相互吻合成關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)，囊外動(dòng)脈環(huán)進(jìn)入股骨頸的分支稱為支持帶動(dòng)脈，其中支持帶動(dòng)脈分支后上及后下支持帶供應(yīng)股骨頭外上及內(nèi)下4/5血運(yùn)，這支持帶動(dòng)脈來自旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈深支(MFCA)。髖關(guān)節(jié)外科脫位行大粗隆下行1.0～1.5 cm截骨不損傷旋股內(nèi)動(dòng)脈，保護(hù)旋股內(nèi)動(dòng)脈也就避免股骨頭缺血壞死發(fā)生。髖關(guān)節(jié)外科脫位入路治療股骨頭壞死適用范圍為FicatⅠ期、FicatⅡ期和部分FicatⅢ期的年輕患者，股骨骨質(zhì)較好(股骨骨質(zhì)疏松不適宜該手術(shù)主要因?yàn)樵谛泄晒穷^前脫位時(shí)宜導(dǎo)致股骨或股骨頸骨折)，如合并髖臼發(fā)育不良應(yīng)為Crowe Ⅰ型，同時(shí)最好股骨頭軟骨與軟骨下骨無分離；部分FicatⅢ期患者主要包括股骨頭軟骨塌陷股小于2 mm，無明顯骨性關(guān)節(jié)炎，無明顯骨質(zhì)疏松及髖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍良好患者；如FicatⅢ期中出現(xiàn)股骨頭軟骨塌陷明顯，骨性關(guān)節(jié)炎較重及合并髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良建議行人工髖關(guān)節(jié)置換。

髖關(guān)節(jié)外科脫位技術(shù)治療股骨頭缺血壞死較股骨頭髓芯減壓打壓植骨術(shù)，血管植入術(shù)，帶血管骨移植等技術(shù)具有明顯手術(shù)優(yōu)勢(shì)[10-13]：(1)髖關(guān)節(jié)外科脫位行大粗隆下行1.0～1.5 cm截骨不損傷旋股內(nèi)動(dòng)脈，前脫位過程中旋股內(nèi)動(dòng)脈深支及其分支支持帶動(dòng)脈被閉孔外肌保護(hù)，從而保證股骨頭血運(yùn)絕大部分未被破壞；(2)手術(shù)相對(duì)血管植入和帶血管蒂植骨術(shù)簡(jiǎn)單，易操作，創(chuàng)傷小，術(shù)后無血管痙攣，栓塞等危險(xiǎn)，同時(shí)術(shù)中清理死骨減壓過程中通過觀察刮除死骨面有無滲血判斷支持帶動(dòng)脈供應(yīng)股骨頭有無損傷；(3)前脫位髖關(guān)節(jié)能全方位觀察股骨頭塌陷范圍，及有無軟骨破壞，從而有目的進(jìn)行減壓，在近股骨頭壞死頭頸交接區(qū)開窗減壓，能360°徹底清理死骨，無死角。同時(shí)大粗隆區(qū)有足夠松質(zhì)骨作為植骨來源，自體松質(zhì)骨打壓植骨確切，術(shù)中直視下觀察壞死區(qū)充填情況，植骨后行頭頸開窗復(fù)位螺釘固定對(duì)植骨有良好支撐作用。自體骨松質(zhì)骨植骨具增加愈合機(jī)會(huì)，并且無異物反應(yīng)；(4)對(duì)股骨頭壞死合并髖臼撞擊綜合征該術(shù)式能一并進(jìn)行手術(shù)操作解除撞擊問題。

本組有1例患者出現(xiàn)切口紅腫，主要考慮引流不暢所致，術(shù)中取粗隆處松質(zhì)骨處一方面骨面滲血，另一方面患者術(shù)后抗凝加重滲血。因此，術(shù)后應(yīng)常規(guī)放置引流，觀察引流管引流量小于20 mL拔除引流管，定期觀察切口有無積液、紅腫，如發(fā)現(xiàn)積液予及時(shí)引流，抗感染治療，一般能控制感染及并發(fā)癥。本組還有1例出現(xiàn)大腿前方麻木，主要考慮脫位過程中股神經(jīng)感覺支牽拉所致。因此，在脫位過程中首先要切斷股骨頭圓韌帶，松解影響脫位的前方關(guān)節(jié)囊及闊筋膜張肌肉，牽引脫位勿暴力，這樣一般能避免股神經(jīng)損傷及醫(yī)源性股骨及股骨頸骨折。

髖關(guān)節(jié)外科脫位死骨刮除打壓植骨支撐固定治療股骨頭壞死只是在不破壞股骨頭血運(yùn)條件下對(duì)壞死區(qū)減壓和打壓植骨，減壓相比股骨頭髓芯減壓打壓植骨術(shù)，血管植入術(shù)，帶血管骨移植術(shù)等徹底，術(shù)后患者疼痛明顯減輕，但松質(zhì)骨打壓支撐不如帶血管蒂移植骨植入支撐效果明確，術(shù)后可能出現(xiàn)植骨及軟骨移植吸收甚至出現(xiàn)繼發(fā)股骨頭塌陷可能[14-16]。因本研究病例少，無大宗臨床數(shù)據(jù)證明，所以該手術(shù)方法中遠(yuǎn)期療效還需繼續(xù)觀察。

綜上所述，筆者認(rèn)為髖關(guān)節(jié)外科脫位入路是一種安全有效的治療股骨頭壞死保髖入路，頭頸開窗死骨清理減壓，股骨大粗隆松質(zhì)骨植骨支撐或股骨頭前下內(nèi)側(cè)小面積軟骨移植至股骨頭負(fù)重區(qū)磨損塌陷軟骨，此手術(shù)方法恢復(fù)股骨頭軟骨與髖臼的對(duì)合關(guān)系，對(duì)股骨頭壞死Ficat Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期(塌陷小于2 mm)短期有較好療效，不失為治療股骨的壞死一種有效方法。

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10.3969/j.issn.1671-8348.2017.36.035

國(guó)家科技部十一五支撐計(jì)劃項(xiàng)目(2007BAI04B06)。

張建(1975-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事關(guān)節(jié)置換及關(guān)節(jié)翻修研究?！?/p>

，E-mail:fice5991@163.com。

R816.8

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1671-8348(2017)36-5149-04

2017-08-13

2017-09-13)