曹峰 李純志 柯西江

多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形行前路 后路及前后聯(lián)合入路手術(shù)方式的選擇和療效研究

曹峰 李純志 柯西江

目的 比較多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形患者采用頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)、頸椎后路椎板切除融合術(shù)及前后路聯(lián)合治療的療效。方法 回顧性分析2014年5月至2016年8月67例多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形患者的臨床資料，其中采用頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)（頸椎前路組）患者24例，采用頸椎后路椎板切除融合術(shù)（頸椎后路組）患者26例，采用前后路聯(lián)合治療（前后路聯(lián)合組）患者17例。比較三組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、融合節(jié)段、術(shù)后日本骨科協(xié)會(huì)（JOA）評(píng)估治療評(píng)分、頸椎功能障礙指數(shù)（NDI）評(píng)分、疼痛量表（VAS）評(píng)分、頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度、并發(fā)癥等的差異，評(píng)估手術(shù)方式的選擇。結(jié)果 前后路聯(lián)合組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、融合節(jié)段數(shù)均明顯多于頸椎前路組和頸椎后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。頸椎后路組患者手術(shù)出血量和融合節(jié)段數(shù)明顯大于頸椎前路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后頸椎前路組、頸椎后路組以及前后路聯(lián)合組患者的JOA評(píng)分均明顯高于治療前，NDI指數(shù)評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后頸椎后路組患者NDI指數(shù)評(píng)分明顯高于頸椎前路組和前后路聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后三組患者VAS評(píng)分、Cobb角及頸椎活動(dòng)度均明顯小于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后頸椎后路組患者和前后路聯(lián)合組患者的Cobb角均小于頸椎前路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），頸椎后路組患者術(shù)后頸椎活動(dòng)度大于頸椎前路組和前后路聯(lián)合組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。三組并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 三種手術(shù)方式均取得一定療效，頸椎前路手術(shù)方式在矯正后凸方面效果優(yōu)于后路和前后路聯(lián)合術(shù)，頸椎后路手術(shù)方式對(duì)減少頸椎活動(dòng)度的喪失方面效果優(yōu)于前路和前后路聯(lián)合術(shù)，前后聯(lián)合入路手術(shù)的方式手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，出血量更多，融合節(jié)段更多，適用于多節(jié)段脊髓型頸椎病。

多節(jié)段脊髓型頸椎病 頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù) 頸椎后路椎板切除融合術(shù) 脊椎后凸

Objective To study the curative effect of cervical anterior intervertebral disc resection fusion，cervical posterior laminectomy fusion，and cervical anterior and posterior approach combined treatment in patients with multilevel cervical myelopathy associated with kyphosis.Methods Clinical data of 67 patients were retrospectively analyzed from May 2014 to August 2016. Among them，24 patients underwent cervical anterior discectomy （cervical anterior group），26 patients underwent cervical posterior laminectomy （cervical posterior group），and 17 patients were treated with anterior and posterior combined therapy （anterior and posterior combined group）. The course of surgery，the amount of bleeding during surgery，the fusion segment，the postoperative Japanese Orthopedic Association （JOA） evaluated the treatment score，the cervical disability index （NDI） score，the visual analogue Scale （VAS） score，cervical curvature，cervical activity and complications were compared between the three groups，then the choice of surgical approach was evaluated. Results The operation time，the amount of surgical bleeding and the number of fusion segments in anterior and posterior combined group were signif i cantly higher in the cervical anterior group and cervical posterior group （P＜0.05）.The number of operative bleeding and the number of fusion segments in the cervical posterior group were signif i cantly higher than those in the anterior cervical group （P＜0.05）. The JOA scores of the anterior cervical group，the posterior cervical group and the anterior and posterior combined group were signif i cantly higher than those before treatment，and the NDI index score was signif i cantly lower than that before treatment （P＜0.05）. The NDI score of postoperative cervical posterior group was signif i cantly higher than that of cervical anterior group and anteroposterior group，the difference was statistically signif i cant （P＜0.05）. The VAS score，Cobb angle and cervical vertebra activity of the three groups were signif i cantly lower than those before treatment （P＜0.05）. The Cobb angle of patients in the cervical anterior group were bigger than that of cervical posterior group and anterior and posterior combined group （P＜0.05）. The postoperative cervical vertebra activity in patients with cervical posterior group was greater than that in cervical anterior group and anterior and posterior combined group （P＜0.05）. There was no signif i cant difference in the incidence of complications between the three groups（P＞0.05）. Conclusion The three kinds of surgical methods have achieved a certain effect，cervical anterior approach in the correction of the kyphosis effect is better than posterior and anterior and posterior combined surgery，cervical posterior approach to reduce the loss of cervical activity is better than the cervical anterior and anterior and posterior combined surgery，anterior and posterior combined surgery has a longer time surgery，more bleeding and fusion segment，it may be suitable for multilevel cervical myelopathy.

Multilevel cervical myelopathy Cervical anterior intervertebral disc resection fusion Cervical posterior laminectomy fusion Spine kyphosis

多節(jié)段脊髓型頸椎病是一種常見(jiàn)疾病，其影像學(xué)特征是連續(xù)或非連續(xù)的頸椎椎體后緣骨贅形成、椎間盤(pán)突出或椎間盤(pán)變性等病理性改變，常導(dǎo)致伴發(fā)頸椎后凸畸形，對(duì)于這類(lèi)患者的治療是臨床研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)［1］。目前主要采用手術(shù)治療解除脊髓的壓迫，穩(wěn)定和恢復(fù)正常頸椎力線(xiàn)，而手術(shù)方式的選擇目前仍未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)［2］。本文比較頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)、頸椎后路椎板切除融合術(shù)及前后路聯(lián)合治療的臨床效果，探討多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形患者手術(shù)方法的選擇，報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集2014年5月至2016年8月本院67例多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）影像學(xué)診斷明確為多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形。（2）年齡25～75歲。（3）C2～C7中有2～4個(gè)階段椎間盤(pán)發(fā)生病變，且壓迫脊髓。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）頸椎重度不穩(wěn)。（2）合并有其他炎癥。（3）患有骨質(zhì)疏松癥的患者。（4）頸椎強(qiáng)直等患者。（5）患有頸椎腫瘤的患者。根據(jù)手術(shù)方式不同將67例患者分成頸椎前路組（24例），頸椎后路組（26例）和前后路聯(lián)合組（17例），三組患者的一般臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 （1）頸椎前路組：采用頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)。對(duì)患者行全身麻醉，取仰臥位，沿胸鎖乳突肌行頸前路縱行切口暴露。將血管鞘與內(nèi)臟鞘向兩側(cè)拉開(kāi)，露出椎體前方，用C型臂X線(xiàn)機(jī)透視定位，用撐開(kāi)器撐開(kāi)病變間隙，將椎間盤(pán)組織切除，充分減壓，選用合適大小的融合器置入椎間隙，恢復(fù)頸椎曲度，用鈦棒固定，留置負(fù)壓引流后縫合。術(shù)后1天即可拔除引流，佩戴頸托后下地活動(dòng)，需佩戴頸托時(shí)間約3個(gè)月。（2）頸椎后路組：采用頸椎后路椎板切除融合術(shù)。全身麻醉，患者取俯臥位，取頸后正中切口，顯露頸椎減壓節(jié)段椎板和側(cè)塊，于固定節(jié)段的兩側(cè)置入側(cè)塊螺釘，挑選合適的鈦棒并預(yù)彎，置入預(yù)彎棒后用螺帽進(jìn)行固定，盡量恢復(fù)至頸椎生理前凸。將預(yù)定減壓范圍內(nèi)的椎板切除，行全椎板減壓，打磨植骨床進(jìn)行植骨融合。留置負(fù)壓引流后縫合。術(shù)后2～3d拔除引流，術(shù)后3d即可佩戴頸托下地活動(dòng)，佩戴時(shí)間約3個(gè)月。（3）前后路聯(lián)合組：行前后路聯(lián)合手術(shù)治療。先行頸椎后路椎板切除融合術(shù)，手術(shù)完成后將患者翻轉(zhuǎn)成仰臥位，行頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)。具體操作過(guò)程同頸椎前路組和頸椎后路組。

1.3 療效評(píng)價(jià) 術(shù)前所有患者均攝頸椎X線(xiàn)片、CT掃描，以此評(píng)價(jià)頸椎后凸及神經(jīng)根及脊髓壓迫情況。統(tǒng)計(jì)每位患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及融合節(jié)段數(shù)。術(shù)后1周、3個(gè)月、6個(gè)月、1年以及末次隨訪時(shí)均行X線(xiàn)攝片和CT掃描檢測(cè)，評(píng)價(jià)患者神經(jīng)減壓情況、測(cè)定頸椎曲度Cobb角（其中前凸為正，后凸為負(fù)），頸椎活動(dòng)范圍變化。患者神經(jīng)功能的變化采用JOA進(jìn)行療效評(píng)價(jià)，優(yōu)：JOA評(píng)分改善率≥75%；良：50%≤JOA評(píng)分改善率＜75%；可：25%≤JOA評(píng)分改善率＜50%；差：JOA評(píng)分改善率＜25%。JOA評(píng)分改善率=（手術(shù)后評(píng)分-手術(shù)前評(píng)分）/17-手術(shù)前評(píng)分×100%。采用NDI和VAS評(píng)價(jià)手術(shù)前后患者頸部疼痛癥狀的改善情況，記錄患者出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（x±s）表示，用方差分析；計(jì)數(shù)資料以%表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者手術(shù)時(shí)間、出血量和融合節(jié)數(shù)比較 見(jiàn)表1。

表1 三組患者手術(shù)時(shí)間、出血量及融合節(jié)段數(shù)比較（x±s）

2.2 JOA評(píng)分和NDI評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 手術(shù)前后三組患者JOA評(píng)分和NDI指數(shù)比較（x±s）

2.3 VAS評(píng)分、頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度比較 見(jiàn)表3。

表3 手術(shù)前后三組患者VAS評(píng)分、頸椎曲度、頸椎活動(dòng)度比較（x±s）

2.4 手術(shù)并發(fā)癥 頸椎前路組患者出現(xiàn)并發(fā)癥4例（16%）；頸椎后路組患者出現(xiàn)并發(fā)癥5例（19.23%）；前后路聯(lián)合組患者出現(xiàn)并發(fā)癥4例（23.53%）；三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

多節(jié)段脊髓型頸椎病常見(jiàn)癥狀重而復(fù)雜，其主要臨床癥狀為神經(jīng)根受損和進(jìn)行性加重的脊髓壓迫。另外多節(jié)段脊髓型頸椎病患者因椎間盤(pán)退變后常導(dǎo)致頸椎后凸，頸椎的正常力線(xiàn)結(jié)構(gòu)被改變后進(jìn)一步加重頸椎退變，脊髓前移而產(chǎn)生壓迫，此時(shí)脊髓的腹側(cè)血管較少，供血不足使脊髓的損害更嚴(yán)重［3］。其臨床治療主要是采取手術(shù)治療的方法，手術(shù)治療的主要目的是減壓、擴(kuò)大椎管容積，使脊髓的形態(tài)恢復(fù)，恢復(fù)和穩(wěn)定正常的頸椎力線(xiàn)，改善脊髓的供血情況從而使脊髓的水腫消除，防止脊髓出現(xiàn)進(jìn)一步損傷和神經(jīng)傳導(dǎo)功能惡化［4］。

目前臨床上手術(shù)治療脊髓型頸椎病的方法主要有頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)、頸椎后路椎板切除融合術(shù)和頸椎前路椎間盤(pán)切除融合聯(lián)合頸椎后路椎板切除融合術(shù)，而對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病伴隨后凸畸形的手術(shù)方式的選擇臨床上研究較少，有研究顯示頸椎前路椎間盤(pán)切除融合術(shù)能夠有效減輕脊髓神經(jīng)壓迫，矯正后凸畸形，然而多節(jié)段的融合率較低，相鄰節(jié)段的退變率較高［5］。有研究認(rèn)為頸椎后路椎板切除融合術(shù)不僅能夠矯正頸椎后凸畸形，還能夠有效緩解多節(jié)段脊髓的壓迫，另外側(cè)塊螺釘?shù)墓潭ㄗ饔媚軌蚓S持頸椎生理前凸弧度，具有明顯的療效［6］。而對(duì)于前后路聯(lián)合入路的手術(shù)指征具有較大的爭(zhēng)議，因?yàn)榫哂须p重手術(shù)創(chuàng)傷和較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等因素，有學(xué)者認(rèn)為采用單純的前路手術(shù)或者后路手術(shù)能夠有效治療絕大多數(shù)脊髓型頸椎病，如果Ⅰ期手術(shù)效果不理想還可以通過(guò)二期手術(shù)進(jìn)行改善，因此沒(méi)有必要采用前后聯(lián)合入路的手術(shù)方式［7］。也有研究指出，對(duì)于多節(jié)段脊髓型頸椎病合并后凸畸形的患者推薦使用前后聯(lián)合入路的手術(shù)方式，而對(duì)于前后聯(lián)合入路手術(shù)方式的選擇有以下幾類(lèi)：有嚴(yán)重的頸椎不穩(wěn)或后凸畸形；行＞3節(jié)段的椎體次全切除術(shù)；有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥，內(nèi)固定的風(fēng)險(xiǎn)較大［8］。本資料結(jié)果顯示，不同入路方式均取得一定的初期療效，與相關(guān)研究結(jié)果一致［9］。

頸椎后路組患者手術(shù)出血量和融合節(jié)段數(shù)明顯大于頸椎前路組，前后路聯(lián)合組患者的手術(shù)時(shí)間、手術(shù)出血量、融合節(jié)段數(shù)均明顯多于頸椎前路組和頸椎后路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明前后聯(lián)合入路手術(shù)方式給患者帶來(lái)的創(chuàng)傷較大，融合節(jié)段數(shù)較多。后路融合節(jié)段數(shù)也顯著多于前路，分析原因可知后路內(nèi)固定需要跨越后凸的區(qū)域進(jìn)行矯正，而前路僅需在頸椎區(qū)域行盤(pán)間切除，其融合節(jié)段少于后路。術(shù)后頸椎前路組、頸椎后路組及前后路聯(lián)合組患者的JOA評(píng)分均明顯高于治療前，NDI指數(shù)評(píng)分和VAS評(píng)分均明顯低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明手術(shù)取得一定的近期療效，改善患者的疼痛癥狀。術(shù)后頸椎后路組患者的NDI指數(shù)評(píng)分明顯高于頸椎前路組和前后路聯(lián)合組，而不同入路方式患者的VAS評(píng)分的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與相關(guān)研究不一致［10］，分析原因后路手術(shù)術(shù)中對(duì)于肌肉組織的剝離導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)頸部疼痛。JOA評(píng)分不同組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析原因可能是不同手術(shù)入路方式對(duì)于脊髓的減壓較為充分。術(shù)后三組患者的Cobb角以及頸椎活動(dòng)度均明顯小于手術(shù)前，術(shù)后頸椎后路組患者和前后路聯(lián)合組患者的Cobb角均小于頸椎前路組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明前路手術(shù)改善畸形的效果較后路更好，分析原因可知頸椎后凸畸形患者采用頸椎前路手術(shù)能夠增加前柱的高度，縮短后柱的高度，有效矯正后凸畸形，維持脊椎前凸的曲度，保持頸椎生物力學(xué)形態(tài)，與相關(guān)研究結(jié)果一致［10］。另外，本資料結(jié)果顯示，不同入路手術(shù)方式的并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），與相關(guān)研究結(jié)果不一致［11］，可能原因是樣本量較少，統(tǒng)計(jì)誤差較大。

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