錢義明 奚 耀 周 蕾

摘? ?要：本文對(duì)急診科“三無(wú)”危重患者的救治流程進(jìn)行充實(shí)、完善，從加強(qiáng)執(zhí)行力度、確定負(fù)責(zé)執(zhí)行流程各個(gè)環(huán)節(jié)的人員、落實(shí)所需的藥品器材和費(fèi)用來(lái)源等環(huán)節(jié)進(jìn)行了改進(jìn)和優(yōu)化，使“三無(wú)”危重患者得到了及時(shí)有效的救治，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，公立醫(yī)院的社會(huì)效益得到體現(xiàn)，樹立了良好的社會(huì)形象。

關(guān)鍵詞：危重患者;三無(wú);急診科;急救流程

中圖分類號(hào)：R459.7? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.21.006

文章編號(hào)：1006-1959（2018）21-0016-03

Study on the Emergency Procedure of the "Three No" Critically Ill Patients in the Emergency Department

QIAN Yi-ming，XI Yao，ZHOU Lei

（Department of Emergency Medicine， Yueyang Hospital of Integrated Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 200437，China）

Abstract：This paper enriches and perfects the treatment process of emergency department "three no" critically ill patients. It has been improved and optimized from strengthening execution， determining the personnel responsible for every link of the process， implementing the necessary pharmaceutical equipment and the source of cost， so that the "three no" critically ill patients have been treated in time and effectively. To improve medical quality and ensure medical safety， the social benefits of public hospitals have been reflected and a good social image has been established.

Key words：Critically ill patients;Three no;Emergency department;First aid process

隨著社會(huì)流動(dòng)性的增加，醫(yī)院急診科經(jīng)常會(huì)遇到急救人員送來(lái)“三無(wú)”患者，即就診時(shí)無(wú)法取得個(gè)人信息、無(wú)人陪伴、無(wú)能力付費(fèi)的患者，有些“三無(wú)”患者病情復(fù)雜、危重，需要立刻進(jìn)行手術(shù)、插管、介入治療等緊急搶救或有創(chuàng)傷的檢查，但由于一時(shí)無(wú)法找到家屬或監(jiān)護(hù)人，不能告知病情、急救措施及預(yù)后等情況，從而可能影響患者的病情，也存在易發(fā)生醫(yī)患矛盾、醫(yī)療糾紛的隱患[1]。我們對(duì)上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院“三無(wú)”危重患者的情況進(jìn)行分析，對(duì)現(xiàn)有急救流程進(jìn)行改良，取得了良好效果，報(bào)告如下。

1“三無(wú)”患者的情況分析及原先急救流程的不足

1.1“三無(wú)”患者的情況分析? 目前急診科“三無(wú)”患者一般為以下四種情況：①本地戶籍，家屬短時(shí)間失聯(lián)，聯(lián)系后會(huì)迅速來(lái)醫(yī)院。②外地來(lái)滬人員，身邊有朋友，家屬一時(shí)不能來(lái)滬，但會(huì)委托朋友代為負(fù)責(zé)。③本地戶籍，獨(dú)身無(wú)家屬或家屬不愿負(fù)責(zé)。④外地流浪人員，無(wú)法找到親友或監(jiān)護(hù)人，就算找到也不愿負(fù)責(zé)。對(duì)于前兩種情況比較容易處理，而遇到后兩種情況則處理難度大。

1.2原先急救流程的不足? 原先的急救流程：群眾發(fā)現(xiàn)“三無(wú)”患者后報(bào)警，警察趕到后撥打120，急救人員將患者送至附近醫(yī)院救治，同時(shí)警察尋找患者親友或監(jiān)護(hù)人。存在以下問(wèn)題和不足：①病情的告知。危重患者大都存在短時(shí)間內(nèi)危及生命的情況，進(jìn)行搶救時(shí)也有并發(fā)癥和意外發(fā)生的可能，目前是由承擔(dān)急救工作的醫(yī)務(wù)人員向醫(yī)務(wù)處或門急診辦公室匯報(bào)，但有些家屬事后卻不認(rèn)可，產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。②搶救措施的確定。各種醫(yī)療措施都存在優(yōu)缺點(diǎn)，醫(yī)務(wù)人員都會(huì)選擇對(duì)患者最有利的治療方案，但很多情況下家屬或監(jiān)護(hù)人的態(tài)度往往決定了治療方案的選擇。在目前醫(yī)療環(huán)境下，未征得家屬許可時(shí)醫(yī)務(wù)人員往往采取保守的治療措施，這也可能不利于患者病情和預(yù)后。③日常生活照顧。危重患者往往缺乏自理能力，需要照顧飲食及生活起居。一些“三無(wú)”危重患者在急診科留滯時(shí)間較長(zhǎng)，但急診科醫(yī)療工作繁重，單靠醫(yī)務(wù)人員無(wú)法長(zhǎng)期承擔(dān)患者的日常生活照顧。④醫(yī)藥費(fèi)用的拖欠。在前文提及第三、四種情況的患者，醫(yī)藥費(fèi)用基本無(wú)法支付，都由醫(yī)院承擔(dān)。雖然有一些辦法和條例規(guī)定醫(yī)院可向患者家屬追討醫(yī)藥費(fèi)，但缺乏可操作性，很難討回醫(yī)藥費(fèi)。甚至有個(gè)別家屬事后無(wú)理取鬧，以種種理由向醫(yī)院索賠，遇到這種情況，醫(yī)務(wù)人員在心理上會(huì)深受打擊。

2改良“三無(wú)”危重患者的急救流程

我們首先明確救死扶傷是醫(yī)務(wù)人員的天職，尊重和珍惜“三無(wú)”危重患者的生命、人格及醫(yī)療的基本權(quán)利，堅(jiān)持“生命價(jià)值原則，社會(huì)效益第一，患者利益至上”的原則，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和相關(guān)職能部門的支持及社會(huì)各界的協(xié)調(diào)下，對(duì)原先急救流程進(jìn)行充實(shí)、完善并加強(qiáng)執(zhí)行力度，以保證“三無(wú)”危重患者在入院后第一時(shí)間內(nèi)得到有效的救治。

2.1充實(shí)完善急救流程并加強(qiáng)執(zhí)行力度? ①患者由警察或120送入急診后，急診預(yù)檢臺(tái)護(hù)士立即作初步病情判斷并分診、建卡，通知相應(yīng)科室的急救醫(yī)生前來(lái)救治，同時(shí)為患者做欠費(fèi)掛號(hào)。②如生命體征不穩(wěn)定的患者，開通救治綠色通道[2]，根據(jù)醫(yī)生的口頭或書面醫(yī)囑由搶救室護(hù)士直接去藥房借藥或使用各種設(shè)備進(jìn)行搶救，并報(bào)警請(qǐng)警察迅速聯(lián)系患者的親屬或監(jiān)護(hù)人，常規(guī)工作時(shí)間（指工作日的白天）通知門診辦公室或醫(yī)務(wù)處的同志前來(lái)協(xié)調(diào)搶救工作，夜晚或節(jié)假日則通知行政總值班來(lái)協(xié)調(diào)。③患者需進(jìn)行的各項(xiàng)檢查，由醫(yī)生開出檢查單據(jù)，預(yù)檢臺(tái)護(hù)士加蓋“綠色通道”印章后，各輔助科室人員進(jìn)行操作，并及時(shí)出具檢查報(bào)告;救治所需的藥品和器材由醫(yī)生開出處方和器材單據(jù)，預(yù)檢臺(tái)護(hù)士加蓋“綠色通道”印章后由藥房和相關(guān)部門發(fā)放藥品和器材，搶救護(hù)士領(lǐng)取給患者使用。④主管醫(yī)生須詳細(xì)記錄患者的病史、入院狀況和救治經(jīng)過(guò)，搶救室護(hù)士記錄患者的生命體征、搶救用藥和病情變化情況，預(yù)檢臺(tái)護(hù)士須妥善保管患者的病歷卡、處方、檢查報(bào)告及其他單據(jù)。⑤如患者須進(jìn)行緊急手術(shù)，而家屬或監(jiān)護(hù)人尚未到場(chǎng)，可由醫(yī)院行政人員和警察或居委會(huì)人員共同代理監(jiān)護(hù)人，簽字并加蓋公章后緊急入院手術(shù);如患者病情穩(wěn)定、脫離危險(xiǎn)，可轉(zhuǎn)入臨時(shí)觀察床位診治;如患者搶救無(wú)效去世而沒(méi)有家屬或監(jiān)護(hù)人到場(chǎng)，先將患者清潔后送入太平間，由醫(yī)院行政人員會(huì)同警察或居委會(huì)人員處理后續(xù)事項(xiàng)。⑥如患者家屬或監(jiān)護(hù)人事后到場(chǎng)，對(duì)救治經(jīng)過(guò)提出異議、不愿支付搶救費(fèi)用的，由主管醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)院客戶服務(wù)部人員共同做好解釋工作，如無(wú)效則建議走法律途徑;如有“醫(yī)鬧”，須及時(shí)聯(lián)系醫(yī)院安保人員并報(bào)警處置。

2.2確定負(fù)責(zé)執(zhí)行流程各個(gè)環(huán)節(jié)的人員? 患者入院后的救治由相關(guān)科室的急救醫(yī)生和急診主班護(hù)士負(fù)責(zé);生命體征不穩(wěn)定的患者由搶救室主班醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé);疑難危重患者可由主班醫(yī)生通知急診科主任及相關(guān)科室主任來(lái)會(huì)診;患者所需的藥品、器材以及飲食和日常護(hù)理由急診科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)，患者私人財(cái)物由主班護(hù)士保管[3];門診辦公室和行政總值班負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)聯(lián)系患者的親屬或監(jiān)護(hù)人以及警察、居委會(huì);客戶服務(wù)部和人事保衛(wèi)處負(fù)責(zé)處理醫(yī)療糾紛和“醫(yī)鬧”。

2.3落實(shí)所需的藥品、器材和費(fèi)用來(lái)源? 患者搶救所需的藥品由急診藥房提供，搶救所需的器材物品（如各種導(dǎo)管、呼吸機(jī)等）由急診科提供，各項(xiàng)化驗(yàn)和檢查由化驗(yàn)室等各輔助科室提供，患者日常生活和照料由急診科提供;所需的費(fèi)用暫由醫(yī)院承擔(dān)。

2.4加強(qiáng)節(jié)假日的執(zhí)行力度? 節(jié)假日來(lái)就診的患者較多，醫(yī)護(hù)人員人手緊缺，對(duì)送來(lái)“三無(wú)”危重患者的搶救可能存在一定的不足和延誤。我們通過(guò)指定責(zé)任護(hù)士的整體負(fù)責(zé)及聯(lián)系急診科值班主任、內(nèi)科二線或三線值班醫(yī)生前來(lái)診治，以彌補(bǔ)人手不足，使患者得到及時(shí)的救治。

2.5妥善保管病歷記錄? 對(duì)“三無(wú)”患者的病史記錄、各項(xiàng)檢查結(jié)果單據(jù)及用藥搶救記錄、護(hù)理記錄的等病歷原件由當(dāng)班醫(yī)生詳細(xì)、客觀記錄后，交主班護(hù)士負(fù)責(zé)保管，防止丟失、損壞，為可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛提供原始證據(jù)[4，5]。

3結(jié)果

2017年3月起執(zhí)行改良急救流程以來(lái)，截止2018年2月我院急診科共接收“三無(wú)”危重患者22例，所有患者在入院第一時(shí)間內(nèi)得到了及時(shí)、有效的救治，未發(fā)生救治延誤和推諉現(xiàn)象;經(jīng)急診醫(yī)生處置后轉(zhuǎn)入病房或出院，警察聯(lián)系家屬或監(jiān)護(hù)人迅速來(lái)院，無(wú)一例發(fā)生醫(yī)療糾紛和費(fèi)用拖欠情況，也未出現(xiàn)長(zhǎng)期滯留急診科的現(xiàn)象。改良急救流程使公立醫(yī)院的社會(huì)效益得到體現(xiàn)，樹立了良好的社會(huì)形象[6]。

4執(zhí)行改良急救流程中存在的問(wèn)題和建議

4.1執(zhí)行中存在的問(wèn)題

4.1.1與院外相關(guān)部門溝通的問(wèn)題? “三無(wú)”危重患者的救治不僅僅與醫(yī)院相關(guān)，還涉及公安、居委會(huì)、民政等多個(gè)院外部門，個(gè)別相關(guān)部門的工作人員對(duì)此態(tài)度消極、不愿參與，將患者送到醫(yī)院后便一走了之，這給診療帶來(lái)很大難度。

4.1.2病情穩(wěn)定后患者長(zhǎng)期治療的問(wèn)題? 經(jīng)救治后病情穩(wěn)定的患者，如不能聯(lián)系到負(fù)責(zé)的人員和部門，會(huì)長(zhǎng)期滯留在急診科，科室無(wú)法長(zhǎng)期安排護(hù)理人員，患者的醫(yī)療護(hù)理和日常生活費(fèi)用也無(wú)法解決。

4.1.3在姑息（保守）治療和積極治療方案選擇的問(wèn)題? 針對(duì)一些疾病采取姑息（保守）治療和積極治療的選擇對(duì)疾病的預(yù)后有很大的影響，在承擔(dān)的風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用也有很大的差異，例如急性心肌梗死可采取藥物保守治療或介入手術(shù)治療，費(fèi)用在幾千到幾萬(wàn)以上不等，風(fēng)險(xiǎn)也有差異，在此類患者的選擇上存在難度。

4.2建議

4.2.1設(shè)立專門負(fù)責(zé)機(jī)構(gòu)? 建議仿照醫(yī)療糾紛調(diào)解辦公室的模式，由政府主管部門牽頭，成立家屬失聯(lián)危重患者臨時(shí)管理部門，由醫(yī)院、公安、民政、志愿者等部門參加。由警方負(fù)責(zé)家屬和監(jiān)護(hù)人的尋找，醫(yī)院負(fù)責(zé)醫(yī)療救治，民政負(fù)責(zé)解決醫(yī)療費(fèi)用（部分也可）。如家屬短期無(wú)法找到，則由居委或警方承擔(dān)臨時(shí)監(jiān)護(hù)人的職責(zé)，醫(yī)院與其溝通，確定診療措施。應(yīng)確定以挽救患者生命的基本醫(yī)療為原則，費(fèi)用設(shè)定上限。

4.2.2指定專門接收醫(yī)療機(jī)構(gòu)? 可在每個(gè)區(qū)域指定一家或幾家醫(yī)院專門承擔(dān)此類患者的救治工作。建立規(guī)范的救治流程，以書面形式公布;建立規(guī)范的表格，由參與各方簽字蓋章，以便于患者的醫(yī)治和管理;病情穩(wěn)定后如仍無(wú)家屬監(jiān)護(hù)且患者無(wú)自理能力，可轉(zhuǎn)到政府指定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如慈善醫(yī)院或敬老院）進(jìn)行后續(xù)治療。

4.2.3制定規(guī)范和細(xì)則? 目前雖然有《城市生活無(wú)著的流浪乞討人員救助管理辦法》《社會(huì)救助辦法》等規(guī)定，但僅規(guī)定了原則性措施，比較粗泛，缺乏細(xì)化、可執(zhí)行性的具體流程和措施，建議衛(wèi)生行政主管部門研究制定相關(guān)的規(guī)范和具體細(xì)則，醫(yī)務(wù)人員能照章執(zhí)行;民政部門設(shè)立專門救治基金，解決醫(yī)療費(fèi)用。

5總結(jié)

改良的急救流程提高了急診科“三無(wú)”危重患者的醫(yī)療質(zhì)量，保障了醫(yī)療安全，完善了急診科的工作流程，但執(zhí)行中存在的問(wèn)題有待進(jìn)一步協(xié)商解決。

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