王增平, 劉 林, 薛 文,宋玉鑫,才禮楊,舍 煒,錢耀文

·臨床論著·

前路內(nèi)鏡輔助后路改良一期全脊柱整塊切除脊柱重建術(shù)治療胸椎腫瘤

王增平1,2, 劉 林1, 薛 文1,宋玉鑫1,才禮楊1,舍 煒1,錢耀文1

目的探討前路內(nèi)鏡輔助后路改良一期全脊柱整塊切除脊柱重建術(shù)治療胸椎腫瘤的療效。方法采用經(jīng)前路內(nèi)鏡輔助聯(lián)合后路改良全脊椎整塊切除、脊椎重建術(shù)治療4例胸椎腫瘤患者。記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量,觀察局部疼痛和脊髓功能恢復(fù)以及腫瘤復(fù)發(fā)、植骨融合、脊柱穩(wěn)定情況。結(jié)果手術(shù)時間250～295(269.3±39.8)min,術(shù)中出血量850～1 550(1 232.5±37.9)ml,輸血量300～1 000(675±100)ml。4例均獲得隨訪,時間3～24個月。1例發(fā)生胸腔積液,經(jīng)引流抗感染后好轉(zhuǎn)?；颊呔植刻弁春图顾韫δ芫胁煌潭雀纳?。1例肺癌轉(zhuǎn)移患者術(shù)后3個月因肺癌復(fù)發(fā)死亡;其他患者術(shù)后3、6、12個月復(fù)查未見脊柱腫瘤復(fù)發(fā),植骨融合良好,無鈦網(wǎng)移位及脊柱失穩(wěn),無斷釘、斷棒現(xiàn)象。結(jié)論前路內(nèi)鏡輔助后路改良一期全脊柱整塊切除術(shù)能提高胸椎腫瘤病灶切除率、減少術(shù)中出血量及輸血量,手術(shù)安全,效果較好。

內(nèi)窺鏡;全脊柱整塊切除;脊柱重建;胸椎腫瘤

2014年9月～2015年6月,甘肅省人民醫(yī)院骨科采用內(nèi)鏡輔助下改良全脊柱整塊切除脊柱重建術(shù)治療4例胸椎腫瘤患者,療效滿意,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組4例,男2例,女2例,年齡16～65歲。病程8個月～15年。病變累及椎體:T4、T6、T10各1例,T7,8雙節(jié)段1例。患者均有不同程度的胸背部疼痛,合并神經(jīng)癥狀4例(Frankel分級D級3例,C級1例);Tomita分型:Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ型各1例。術(shù)前常規(guī)攝胸椎正、側(cè)位X線片,行CT、MRI、PET/CT、全身骨掃描等檢查,病椎T7,8患者有椎旁浸潤,病椎T4患者有一側(cè)椎弓根骨質(zhì)破壞,其余均為椎體破壞。術(shù)前診斷:原發(fā)性腫瘤2例[副神經(jīng)節(jié)瘤(圖1)、滑膜肉瘤各1例],轉(zhuǎn)移性腫瘤2例(前列腺癌轉(zhuǎn)移、肺癌轉(zhuǎn)移各1例)。

1.2治療方法全身麻醉。患者先側(cè)臥位。經(jīng)病椎水平肋間隙和下一肋間隙置入胸腔鏡工作通道,牽開肺臟,經(jīng)病椎上下椎間盤水平切開胸膜,結(jié)扎肋間、椎間血管,電凝細(xì)小血管。經(jīng)前縱韌帶與椎體前緣間隙分離前方血管、神經(jīng)等組織,結(jié)扎肋間血管,保護(hù)腔靜脈及內(nèi)臟,經(jīng)前縱韌帶與椎體前緣間隙用紗布填塞分離,放置胸腔閉式引流?；颊吒臑楦┡P位,病椎上下各2個節(jié)段后正中切口,骨膜下剝離椎旁軟組織,充分顯露病椎及上下兩個節(jié)段椎板和關(guān)節(jié)突[1-2]。病椎上下各2個節(jié)段置入8枚椎弓根螺釘,同時置入一側(cè)連接棒以臨時固定。顯露病椎兩側(cè)肋骨頭,在肋椎關(guān)節(jié)外3～4 cm橫斷[3-4],將肋骨自椎骨上鈍性剝離。經(jīng)椎間孔緊貼椎板和椎弓根表面穿入自制線鋸導(dǎo)向器,從導(dǎo)向器穿入自制椎弓根線鋸,移去線鋸導(dǎo)向器,將線鋸置于上關(guān)節(jié)突和橫突的下方,來回拉動線鋸謹(jǐn)慎鋸斷椎弓根,骨蠟封閉斷面。通過已分離的椎體前緣與前縱韌帶間隙置入椎體S形拉鉤保護(hù)前方大血管,經(jīng)S形擋板與椎體前、側(cè)緣間隙置入線鋸,從后縱韌帶與椎體后緣間隙置入自制脊髓保護(hù)擋板,輕微后拉脊髓保護(hù)擋板,經(jīng)脊髓保護(hù)擋板與病椎后緣間隙置入線鋸導(dǎo)向器,自線鋸導(dǎo)向器對側(cè)穿入線鋸從同側(cè)穿出,拉動線鋸截?cái)嘧刁w前中柱,此操作絕對固定脊髓保護(hù)擋板。確定截?cái)嘧刁w后移去線鋸,繞脊髓緩慢地旋出病椎。鈦網(wǎng)人工骨椎體重建,置入連接棒并加壓,完成椎體重建。大量鹽水沖洗后放置引流,術(shù)后24～48 h引流量<100 ml/24 h拔除引流管;胸腔閉式引流<100 ml/24 h,肺復(fù)張良好時予以拔出。

圖1患者,男,42歲,T4椎體副神經(jīng)節(jié)瘤
A～F.病理圖片(HE×100),多角形細(xì)胞排列呈大小不等的巢團(tuán)狀及腺管樣,核形不規(guī)則,核仁明顯,染色質(zhì)細(xì),分裂象罕見,胞漿豐富,淡粉染,胞界不清,間質(zhì)小血管豐富,部分呈血竇樣,炎性細(xì)胞散在浸潤;G.術(shù)前胸椎正、側(cè)位X線片,顯示T4椎體骨質(zhì)破壞,椎體變扁;H.術(shù)前胸椎MRI矢狀位片,顯示T4椎體骨質(zhì)破壞,椎體變扁,后緣輕微突向椎管,脊髓輕微受壓;I.術(shù)前胸椎MRI橫斷面,顯示椎體及左側(cè)椎弓根骨質(zhì)破壞,椎體后緣輕微突向椎管,脊髓輕微受壓;J.術(shù)前胸椎CT橫斷面,顯示T4椎體骨質(zhì)破壞,松質(zhì)骨為主,椎體骨皮質(zhì)尚存;K.術(shù)后2周胸椎正、側(cè)位X線片,顯示未出現(xiàn)鈦網(wǎng)移位及脊柱失穩(wěn),無斷釘、斷棒現(xiàn)象

2 結(jié)果

手術(shù)時間250～295(269.3±39.8)min,術(shù)中出血量850～1 550(1 232.5±37.9)ml,輸血量300～1 000(675±100)ml。4例均獲得隨訪,時間3～24(7±2.1)個月。1例發(fā)生胸腔積液,經(jīng)引流抗感染后好轉(zhuǎn)。4例患者術(shù)后病理檢查與術(shù)前診斷一致,局部疼痛和脊髓功能均不同程度減輕和恢復(fù)。1例肺癌轉(zhuǎn)移患者術(shù)后3個月因肺癌復(fù)發(fā)死亡,其他患者術(shù)后3、6、12個月復(fù)查未見脊柱腫瘤復(fù)發(fā),植骨融合良好,無鈦網(wǎng)移位及脊柱失穩(wěn),無斷釘、斷棒現(xiàn)象。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1本術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)① 內(nèi)鏡下對椎體前方的大血管、肋間血管、神經(jīng)及其他組織進(jìn)行了結(jié)扎或(和)分離,并且對內(nèi)臟進(jìn)行保護(hù),降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),減少了手術(shù)創(chuàng)傷和出血量,提高了手術(shù)安全性。② 剝離椎旁組織時采用骨膜下剝離,可明顯減少術(shù)中出血與輸血量,避免了大量出血與輸血引起的內(nèi)環(huán)境紊亂和彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生[5]。③ 經(jīng)后縱韌帶與椎體后緣間隙置入自制脊髓保護(hù)擋板,輕微后拉脊髓保護(hù)擋板,經(jīng)脊髓保護(hù)擋板與病椎后緣間隙置入線鋸導(dǎo)向器,自線鋸導(dǎo)向器對側(cè)穿入線鋸并從同側(cè)穿出,最后線鋸兩頭在椎體同側(cè)[6];而經(jīng)典Tomita術(shù)式兩個線鋸頭在椎體兩側(cè),形成了我們獨(dú)特的改良全脊柱整塊切除術(shù),避免了線鋸截?cái)嘧刁w中柱后,向后牽拉后縱韌帶而過度牽拉脊髓,消除了脊髓功能障礙加重可能。

3.2注意事項(xiàng)① S形擋板的置入必須在術(shù)者雙手在椎體前緣會師后進(jìn)行,以免擋板牽拉損傷前方血管、神經(jīng)及臟器;② 經(jīng)脊髓保護(hù)擋板與病椎后緣間隙置入線鋸導(dǎo)向器時可輕微向后牽拉擋板,嚴(yán)禁過度牽拉;在來回拉動線鋸截骨時,脊髓保護(hù)擋板必須保持絕對固定,不能隨線鋸活動。

[1] 楊 強(qiáng),李建民,楊志平,等.全脊椎整塊切除術(shù)治療胸腰椎腫瘤及穩(wěn)定性重建結(jié)果[J].中華腫瘤雜志,2013,35(3):225-230.

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[6] 王增平,劉 林.脊柱腫瘤的分期與外科治療進(jìn)展[J].西北國防醫(yī)學(xué)雜志,2016,37(7):467-470.

Anteriorendoscopycombinedwithmodifiedone-stageposteriortotalenblocspondylectomyandspinalreconstructioninthetreatmentofthoracicspinetumors

WANGZeng-ping,LIULin,XUEWen,SONGYu-xin,CAILi-yang,SHEWei,QIANYao-wen

(1SectionⅡ,DeptofOrthopaedics,GansuProvincialPeople′sHospital,Lanzhou,Gansu730000,China;2ClinicalMedicalCollegeofGansuUniversityofChineseMedicine,Lanzhou,Gansu730000,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of anterior endoscopy combined with modified one-stage posterior total en bloc spondylectomy for the treatment of thoracic spine tumors.MethodsFour patients with thoracic spine tumors were treated by anterior endoscopy combined with modified posterior total en bloc spondylectomy. The operation time, intraoperative blood loss, blood transfusion, recovery of local pain and spinal cord functional, and tumor local recurrence, bone graft and fusion, spinal stability were observed.ResultsThe operation time was 250～295(269.3±39.8)min．The volume of blood loss and transfusion was 850～1 550(1 232.5±37.9)ml, 300～1 000(675±100)ml,respectively. Four patients were followed up for 3～24 months. Pleural effusion in 1 case was improved by drainage and anti-inflammatory. Four patients local pain and spinal cord founction improved, lung cancer recurrence and death happened in a patient with lung cancer metastasis at 3 months after surgery. At 3,6,12 months postoperation, postoperative follow-up showed no recurrence or metastasis, good bone fusion, without titanium mesh displacement and spinal instability, or screw-rods breakdown.ConclusionsAnterior endoscopy combined with modified one-stage posterior total en bloc spondylectomy can improve lesion resection, which not only reduce intraoperative bleeding and blood transfusion, but also get good effects.

endoscopy;total en bloc spondylectomy;spinal reconstruction;thoracic spine tumor

甘肅省衛(wèi)生廳管理項(xiàng)目(編號:GWGL2014-10);甘肅中醫(yī)藥大學(xué)研究生創(chuàng)新基金資助項(xiàng)目(編號:2016CX18)

1甘肅省人民醫(yī)院骨2科,甘肅 蘭州 730000

2甘肅中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院,甘肅 蘭州 730000

王增平,男,碩士生,醫(yī)師,主要從事脊柱外科研究,E-mail:doctor1104856178@163.com；

劉 林,男,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:liulin3669@163.com

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.005

R 738.1；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0652-03

(接收日期:2017-07-14)