陸龍衛(wèi)，趙 凱，王凌斌，樸民聲

·臨床論著·

經(jīng)皮內(nèi)鏡下治療腰椎間盤突出癥的療效觀察

陸龍衛(wèi)，趙 凱，王凌斌，樸民聲

目的探討經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔、椎板間入路治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下行髓核摘除、減壓術(shù)治療32例腰椎間盤突出癥患者，其中椎間孔入路27例，椎板間入路5例。采用疼痛VAS評(píng)分評(píng)估患者手術(shù)前后腰腿疼痛緩解的情況，采用改良MacNab評(píng)分評(píng)估患者術(shù)后6個(gè)月腰部功能恢復(fù)的情況。結(jié)果患者均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。VAS評(píng)分：椎間孔入路27例，術(shù)前為(9.19±0.74)分，術(shù)后1個(gè)月為(1.37±0.69)分，術(shù)后3個(gè)月為(1.52±0.58)分，術(shù)后1、3個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；椎板間入路5例，術(shù)前為(9.40±0.55)分，術(shù)后1個(gè)月為(1.00±0.71)分，術(shù)后3個(gè)月為(1.20±0.84)分，術(shù)后1、3個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月改良MacNab評(píng)分總體優(yōu)良率為94.5%。結(jié)論經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路及椎板間入路治療腰椎間盤突出癥均能獲得滿意療效。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)；腰椎間盤突出癥；椎間孔入路；椎板間入路

2015年6月～2016年6月，我科采用經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎間孔入路、椎板間入路治療32例腰椎間盤突出癥患者，療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料排除標(biāo)準(zhǔn)：椎間盤嚴(yán)重鈣化，明顯腰椎退變性畸形，節(jié)段性不穩(wěn)，骨性椎管狹窄及馬尾綜合征。本組32例，男18例，女14例，年齡28～53歲。病變節(jié)段：L3～46例， L4～516例，L5～S110例。均為單純腰椎間盤突出癥。

1.2手術(shù)方法① 手術(shù)入路：中央型和旁正中型采取椎板間入路；極外側(cè)型、椎間孔型采取椎間孔入路；外側(cè)型優(yōu)先選擇椎間孔入路。對(duì)于L5～S1節(jié)段，如果髂骨過(guò)高，穿刺困難時(shí)改為椎板間入路。本組采用椎間孔入路27例，椎板間入路5例。② 麻醉及體位：術(shù)前30 min肌注安定10 mg，術(shù)中將芬太尼0.1 mg分2次間隔30 min左右靜脈注射，并用0.5%利多卡因浸潤(rùn)上關(guān)節(jié)突周圍以阻斷感覺神經(jīng)、保留運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的功能?；颊吒┡P位，穿刺點(diǎn)位于棘突中線外側(cè)8～14 cm。根據(jù)患者椎間孔的大小和體形調(diào)整穿刺點(diǎn)的位置，椎間孔越小、身體越胖，穿刺點(diǎn)應(yīng)越偏向外側(cè)。③ 透視穿刺：C臂機(jī)透視下，正位標(biāo)定腰椎棘突中線和目標(biāo)椎間盤上緣的水平線，側(cè)位沿椎間隙傾斜方向標(biāo)定一條經(jīng)椎間盤上緣的側(cè)位線，兩條線的交匯點(diǎn)為體表穿刺點(diǎn)。對(duì)于L5～S1椎間盤，還應(yīng)標(biāo)定出手術(shù)側(cè)髂嵴最高連線和經(jīng)L5～S1椎間盤上緣的水平線，側(cè)位標(biāo)定一條經(jīng)S1上關(guān)節(jié)突到S1椎體后上緣的側(cè)位線，兩條線的交匯點(diǎn)為穿刺點(diǎn)。理想的穿刺靶點(diǎn)：正位X線透視下針尖位于椎弓根中心點(diǎn)連線，側(cè)位X線透視下針尖位于相鄰椎體后緣連線上。④ 椎間孔擴(kuò)大成型，放置工作通道：經(jīng)18號(hào)穿刺針插入導(dǎo)絲，拔出穿刺針。以導(dǎo)絲為中點(diǎn)做一長(zhǎng)7～8 mm小切口，逐級(jí)擴(kuò)大手術(shù)通路。若術(shù)中穿刺過(guò)程中遇到骨性結(jié)構(gòu)，沿? 2 mm擴(kuò)張導(dǎo)棒插入? 3 mm的TESSYS專用磨鉆，絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，一般認(rèn)為擴(kuò)孔磨鉆不超過(guò)上下內(nèi)側(cè)椎弓根連線為安全。插入導(dǎo)絲，取出磨鉆和導(dǎo)棒，再沿導(dǎo)絲插入? 3 mm的導(dǎo)棒。正位透視下，導(dǎo)棒的頭端位于棘突中線上，側(cè)位透視下，導(dǎo)棒的頭端位于下位椎體的后上緣。取出導(dǎo)絲，沿導(dǎo)棒分別置入? 5、6.5、7.5 mm的磨鉆，再絞除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部份骨質(zhì)，擴(kuò)大椎間孔，并置入? 7.5 mm的工作套管。⑤ 椎間盤髓核摘除：經(jīng)工作通道置入經(jīng)皮椎間孔鏡，在連續(xù)液體沖洗下用內(nèi)鏡觀察，發(fā)現(xiàn)藍(lán)染變性髓核，使用各種型號(hào)和角度的髓核鉗和髓核剪切除和取出突出、脫出或游離的藍(lán)染椎間盤髓核組織，探查和松解神經(jīng)。最后，在雙極射頻輔助下行椎間盤消融減壓和纖維環(huán)撕裂口的皺縮與成形術(shù)，反復(fù)沖洗殘存的髓核組織。射頻止血，將1 ml復(fù)方倍他米松注入傷口、拔除外套管，無(wú)菌包扎小切口。

1.3術(shù)后處理常規(guī)抗生素預(yù)防感染，甘露醇脫水、止血等藥物應(yīng)用1～3 d。臥床1 d后開始下床活動(dòng)，期間結(jié)合直腿抬高練習(xí)，防止神經(jīng)根粘連，下床活動(dòng)時(shí)佩戴腰圍，6周內(nèi)避免腰部彎曲、伸、扭轉(zhuǎn)、搬提重物。

1.4評(píng)估指標(biāo)術(shù)前及術(shù)后1、3個(gè)月分別行疼痛VAS評(píng)分評(píng)估患者手術(shù)前后腰腿疼痛緩解的情況；術(shù)后6個(gè)月按改良MacNab評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)定。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間72 ～115 min，術(shù)后臥床時(shí)間6～10 h，住院時(shí)間6～14 d。32例均獲得隨訪，時(shí)間6～12個(gè)月。均無(wú)永久性神經(jīng)根損傷和硬脊膜囊撕裂等并發(fā)癥。VAS評(píng)分：椎間孔入路27例，術(shù)前為(9.19±0.74)分，術(shù)后1個(gè)月為(1.37±0.69)分，術(shù)后3個(gè)月為(1.52±0.58)分，術(shù)后1、3個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；椎板間入路5例，術(shù)前為(9.40±0.55)分，術(shù)后1個(gè)月為(1.00±0.71)分，術(shù)后3個(gè)月為(1.20±0.84)分，術(shù)后1、3個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月改良MacNab評(píng)分：椎間孔入路27例優(yōu)良率2/27，椎板間入路5例優(yōu)良率5/5，總體優(yōu)良率94.5%。

典型病例見圖1、2。

圖1患者，女，39歲，L5～S1椎間盤突出癥，采用椎板間入路治療A.術(shù)前CT，顯示L5～S1椎間盤左側(cè)旁中央型突出；B、C.術(shù)前MRI，顯示L5～S1椎間盤向椎管內(nèi)突出，壓迫左側(cè)S1神經(jīng)根；D、E.術(shù)后6個(gè)月MRI，顯示椎管內(nèi)突出的髓核消失，左側(cè)神經(jīng)根清晰可見圖2患者，女，48歲，L4～5椎間盤突出癥，采用椎間孔入路治療A.術(shù)前CT，顯示L4～5椎間盤旁中央型突出，累及左側(cè)L5神經(jīng)根；B、C.術(shù)前MRI，顯示L4～5椎間盤向椎管內(nèi)突出，壓迫左側(cè)L5神經(jīng)根；D.術(shù)后3個(gè)月MRI，顯示突出髓核消失，左側(cè)神經(jīng)根壓迫解除

3 討論

椎板間入路和椎間孔入路是兩種最常見的手術(shù)入路，應(yīng)根據(jù)患者不同的臨床癥狀、體征及輔助檢查認(rèn)真客觀地分析病情，選擇合適的手術(shù)方法及入路是手術(shù)成功及預(yù)后的關(guān)鍵[1]。

本組患者均在局麻下完成手術(shù)，良好的麻醉是保證手術(shù)順利進(jìn)行的基礎(chǔ)，局麻深至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及部分椎板，術(shù)中及時(shí)的信息反饋保障了手術(shù)的安全性。經(jīng)皮穿刺及工作通道的安放是手術(shù)順利進(jìn)行及成功的基礎(chǔ)，該過(guò)程中需要重視如下幾點(diǎn)：① 熟悉和理解椎間孔“安全三角區(qū)”的解剖結(jié)構(gòu)和意義，在進(jìn)針及工作套管推進(jìn)的過(guò)程中，需緊貼上關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣，避免手術(shù)器械直接損傷神經(jīng)根。② 明確最終通道的位置，對(duì)于椎間孔入路而言，正位超過(guò)椎弓根內(nèi)連線，不超過(guò)中線，側(cè)位在椎體或椎間盤的后緣。③ 椎板間入路位于下關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，主要根據(jù)突出部位稍作調(diào)整，利用環(huán)鉆磨除上下椎板，以上椎板的下緣為主，創(chuàng)造足夠的手術(shù)空間。④ 術(shù)中椎間孔入路及椎板間入路選擇依據(jù)于椎間盤突出的位置，若是L5～S1節(jié)段，考慮髂骨高度。⑤ 術(shù)中需對(duì)突出和成熟的椎間盤進(jìn)行徹底減壓，直至受壓迫的神經(jīng)根無(wú)張力，硬膜囊隨著心臟跳動(dòng)正常搏動(dòng)。解壓徹底后，常規(guī)對(duì)纖維環(huán)進(jìn)行熱凝，防止髓核再次脫出。

本組32例單純腰椎間盤突出癥患者根據(jù)髓核突出的不同類型合理選擇椎間孔或椎板間入路，術(shù)后隨訪VAS評(píng)分顯著下降，解決了以疼痛為主的臨床癥狀；MacNab評(píng)分總體優(yōu)良率達(dá)94.5%，有效地改善了患者生活質(zhì)量。我們認(rèn)為，經(jīng)皮內(nèi)鏡下椎板間入路與椎間孔入路治療腰椎間盤突出癥臨床療效滿意。

[1] 李振宙, 吳聞文, 侯樹勛, 等.側(cè)后路經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除、射頻熱凝纖維環(huán)成形術(shù)治療椎間盤源性腰痛[J].中國(guó)脊柱脊髓雜志, 2009, 9(4): 332-335.

Clinicaleffectobservationofpercutaneousendoscopictreatmentoflumbardischerniation

LULong-wei,ZHAOKai,WANGLing-bin,PIAOMin-sheng

(DeptofOrthopaedics,ZhejiangXin′anInternationalHospital,Jiaxing,Zhejiang314031,China)

ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of percutaneous endoscopic treatment via transforaminal approach or interlaminar approach on the patients with the lumbar disc herniation.MethodsEndoscopic microendoscopic excision of nucleus pulposus (with PELD) and decompression were used to treat 32 patients with lumbar disc herniation, of which 27 cases were via transforaminal approach and 5 cases were via interlaminar approach. The level of back and waist pain were evaluated by visual analogue scale (VAS) before and after operation, and the activity of waist after 6 months postoperation were evaluated by modified MacNab scores.ResultsAll cases were followed up for 6～12 months. VAS: the average 27 cases of transforaminal approach were 9.19±0.74 preoperatively， and decreased to 1.37±0.69 at 1 month postoperatively, and 1.52±0.58 at 3 months postoperatively. There were significant differences with the VAS between 1, 3 months postoperation and the preoperation (P<0.05). The average 5 cases of interlaminar approach were 9.40±0.55 preoperatively, and decreased to 1.00±0.71 at 1 month postoperatively and 1.20±0.84 at 3 months postoperatively. There were significant differences with the VAS between 1, 3 months postoperation and preoperation (P<0.05). The excellent-good rate of modified MacNab scores at 6 months after operation were 94.5%.ConclusionsPELD via transforaminal approach or interlaminar approach are effective to treat the lumbar disc herniation.

percutaneous transforaminal endoscopy technique; lumbar disc herniation; transforaminal approach; interlaminar approach

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.006

浙江新安國(guó)際醫(yī)院骨科，浙江 嘉興 314031

陸龍衛(wèi)，男，主治醫(yī)師，主要從事脊柱微創(chuàng)研究，E-mail：bfmdx@126.com；

趙 凱，男，主任醫(yī)師，通訊作者，主要從事脊柱外科研究，E-mail：kirbyzh@vip.sina.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0655-03

(接收日期：2017-10-02)