賀 毅,李星晨,馬海軍,周紅剛,楊賀軍,王必勝,任瑩瑩

·臨床論著·

經(jīng)皮椎間孔鏡下ULESS技術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥

賀 毅,李星晨,馬海軍,周紅剛,楊賀軍,王必勝,任瑩瑩

目的觀察經(jīng)皮椎間孔鏡下應(yīng)用ULESS技術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥的臨床療效及安全性。方法對32例退變性腰椎管狹窄癥的患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡下ULESS技術(shù)行病變節(jié)段全椎管減壓,包括椎管成形術(shù)、椎間盤摘除術(shù)、黃韌帶及纖維環(huán)成形術(shù)。術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月采用疼痛VAS評分和ODI評價(jià)疼痛及功能障礙情況,術(shù)后6個(gè)月時(shí)應(yīng)用MacNab 標(biāo)準(zhǔn)對臨床療效進(jìn)行評價(jià)。結(jié)果患者均獲得隨訪,時(shí)間6～8個(gè)月。患者均未出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷、感染等并發(fā)癥。術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月及6個(gè)月時(shí),腰腿部疼痛VAS評分分別為1.75分±0.75分、1.72分±0.43分、1.63分±0.72分及1.57分±0.76分,與術(shù)前8.56分±0.72分比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);ODI分別為10.05%±3.49%、10.90%±3.82%、11.06%±4.59%及11.12%±3.56%,與術(shù)前65.60%±7.24%比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月按照MacNab 評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效:優(yōu)18例,良10例,可4例,優(yōu)良率為87.5%。結(jié)論經(jīng)皮椎間孔鏡下ULESS技術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥,對脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)所產(chǎn)生的破壞小,創(chuàng)傷小,是一種安全、有效的方法。

經(jīng)皮椎間孔鏡椎間盤切除術(shù);腰椎管狹窄癥;ULESS技術(shù);椎管減壓；老年人

老年退變性腰椎管狹窄癥患者因其基礎(chǔ)疾病原因等無開放手術(shù)條件。2015年4月～11月,我科采用經(jīng)皮椎間孔鏡下應(yīng)用ULESS技術(shù)治療32例老年退變性腰椎管狹窄癥患者,取得了較好的近期療效,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料納入標(biāo)準(zhǔn):① 第一診斷為退變性腰椎管狹窄癥者;② 因基礎(chǔ)疾病無開放手術(shù)條件者;③ 家屬明確放棄開放手術(shù)治療,同時(shí)患者癥狀明顯、嚴(yán)重影響日常生活;④ 同意行經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)治療并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):腰椎明顯不穩(wěn)、疼痛VAS評分<6分、明顯精神焦慮的患者。本組32例,男12例,女20例,年齡85～94歲。病變節(jié)段:L3～43例, L4～526例,L5～S13例。合并基礎(chǔ)疾病:1種者8例,2種者18例,≥3種者6例。椎間盤鈣化12例,椎間隙狹窄22例,側(cè)隱窩狹窄15例。患者均有不同程度的腰腿痛及間歇性跛行,與所要處理椎間隙相對應(yīng)的癥狀一致者19例,伴有脊柱側(cè)彎者13例。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備① 攝腰椎正位、側(cè)位、過伸及過屈位X線片,行腰椎間盤CT掃描及腰椎MRI檢查,明確責(zé)任間隙。② 同時(shí)存在多節(jié)段狹窄、冠狀面滑移的患者,針對狹窄明顯的間隙,術(shù)前在C臂機(jī)引導(dǎo)下行神經(jīng)根阻滯,明確責(zé)任間隙。

1.3手術(shù)方法① 麻醉:基礎(chǔ)麻醉,心電監(jiān)護(hù),給予舒芬太尼注射液5～10 μg,右美托咪定注射液1 μg /kg·h 持續(xù)泵入,20 min后調(diào)整計(jì)量,按0.6 μg /kg·h 泵入。在患者皮膚及肌肉通道行1%利多卡因注射液浸潤麻醉,到達(dá)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)給予0.5%利多卡因麻醉。② 穿刺定位:患者側(cè)臥位,患側(cè)在上,C臂機(jī)下正位透視標(biāo)記腰椎棘突中線和中線垂直線,標(biāo)出與垂直線向頭側(cè)15°角斜線為穿刺方向,中線為起點(diǎn),沿斜線旁開8～10 cm為穿刺進(jìn)針點(diǎn)。常規(guī)皮膚消毒鋪巾,逐層穿刺通道浸潤麻醉上關(guān)節(jié)突腹側(cè)部位,18號穿刺針沿標(biāo)注斜線穿刺,有下肢神經(jīng)根刺激癥狀時(shí)停止穿刺,向椎間孔尾側(cè)調(diào)整3～5 mm,C臂機(jī)下正位透視見穿刺針尖位于相鄰椎弓根內(nèi)緣連線,側(cè)位透視穿刺針經(jīng)上關(guān)節(jié)突尖部下方,指向下位椎體后上緣。隨后將穿刺針后退固定在上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)上,再次透視確認(rèn)。③ 建立工作通道:拔出18號穿刺針針芯后插入導(dǎo)絲,拔出穿刺針,以導(dǎo)絲為中點(diǎn)切開皮膚約7 mm,再沿導(dǎo)絲置入? 2 mm的一級導(dǎo)桿,再次透視確定正、側(cè)位導(dǎo)桿的位置,正位導(dǎo)桿頭端位于椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線外,側(cè)位導(dǎo)桿位于上關(guān)節(jié)突腹側(cè)。沿導(dǎo)絲插入? 2 mm的擴(kuò)張導(dǎo)棒,并沿導(dǎo)棒逐級插入3.5、4.5、5.5 mm擴(kuò)張導(dǎo)管擴(kuò)大手術(shù)通道。逐級取出擴(kuò)張導(dǎo)管,沿? 2 mm擴(kuò)張導(dǎo)棒插入? 3 mm鋸齒狀鉸刀,鉸除上關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣部分骨質(zhì)。插入導(dǎo)絲,取出鉸刀和導(dǎo)棒,再沿導(dǎo)絲插入? 3 mm導(dǎo)棒,取出導(dǎo)絲,透視下將導(dǎo)棒經(jīng)椎間孔進(jìn)入硬膜外腔,沿導(dǎo)棒分別置入? 5、6.5、7.5 mm鉸刀,應(yīng)用偏心環(huán)鋸技術(shù),鉸除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣骨質(zhì),擴(kuò)大椎間孔。置入? 7.5 mm、30 °角斜面的工作套管,開口方向朝向硬脊膜背側(cè)。透視見套管正位達(dá)椎管中央,側(cè)位在上關(guān)節(jié)突腹側(cè)緣。④ 中央椎管及側(cè)隱窩擴(kuò)大成形:經(jīng)工作套管置入椎間孔鏡,經(jīng)3.7 mm內(nèi)徑的中央工作通道射頻電極頭探查黃韌帶和硬脊膜位置,使用不同型號和角度的髓核鉗,咬除增厚的黃韌帶組織,松解硬脊膜背側(cè)受壓部位,暴露硬脊膜。然后后退椎間孔鏡,從盤黃間隙部位深入,取出椎間盤組織后,雙極射頻鏡下止血和消融纖維環(huán)皺縮成形。鏡下可見神經(jīng)根及硬脊膜腹側(cè)松解,必要時(shí)應(yīng)用鏡下磨鉆行側(cè)隱窩擴(kuò)大成形。再次鏡下探查,完成神經(jīng)根及硬脊膜270 °減壓。術(shù)后傷口縫合1針。

1.4術(shù)后處理常規(guī)給予消腫、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療,囑患者臥床4～5 h,可根據(jù)情況戴彈力腰圍下床活動。于術(shù)后24 h行腰部MRI或CT復(fù)查。相對臥床1周。坐立時(shí)保持腰前凸,避免腰椎負(fù)載及彎腰,避免久坐、久站及體力勞動。根據(jù)恢復(fù)情況,術(shù)后逐漸進(jìn)行直腿抬高訓(xùn)練、腰背肌功能鍛煉。

1.5評價(jià)指標(biāo)分別于術(shù)前及術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月采用疼痛VAS評分評價(jià)患者腰腿痛情況,采用ODI評價(jià)功能障礙情況。術(shù)后6個(gè)月采用MacNab療效評定標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)臨床療效,優(yōu):腰腿痛消失,下肢感覺運(yùn)動正常,活動無受限;良:偶有輕微腰腿疼痛但不影響工作和生活;可:腰腿痛較術(shù)前減輕,偶爾使用止痛藥;差:手術(shù)后癥狀無改善,甚至加重,需長期使用止痛劑。

2 結(jié)果

2.1一般情況每節(jié)段手術(shù)時(shí)間為30～55 min,住院時(shí)間為3～7 d。患者均獲得隨訪,時(shí)間為6～8個(gè)月。患者均未出現(xiàn)神經(jīng)根損傷,無大出血和感染等并發(fā)癥。術(shù)后臨床癥狀均減輕或消失,1例出現(xiàn)一過性痛覺過敏和燒灼樣神經(jīng)根痛及麻木,對癥治療1周后恢復(fù)。

2.2VAS評分與ODI見表1。術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月時(shí),VAS評分與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);ODI與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

圖1 患者,男,88歲,腰痛及雙下肢麻痛間歇性跛行4年,行L4～5左側(cè)經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)手術(shù) A.術(shù)前正、側(cè)位X線片,顯示腰椎退行性側(cè)彎;B.術(shù)前MRI,顯示L4～5左側(cè)神經(jīng)根管及側(cè)隱窩狹窄;C.工作套管下處理硬膜背側(cè)黃韌帶; D.處理硬膜腹側(cè)后縱韌帶及椎間盤; E.1個(gè)視野下檢查神經(jīng)腹、背側(cè),均減壓徹底;F.術(shù)后MRI,顯示左側(cè)神經(jīng)根管腹、背側(cè)均減壓徹底;G.術(shù)后CT,顯示環(huán)除上關(guān)節(jié)突后仍有上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)殘留,但對椎間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性損傷小

2.3MacNab療效評價(jià)術(shù)后6個(gè)月按照脊柱MacNab評分標(biāo)準(zhǔn)評定療效:優(yōu)18例,良10例,可4例,優(yōu)良率87.5%。

2.4典型病例見圖1。

表1 患者手術(shù)前后VAS評分及ODI比較

與術(shù)前比較:*P<0.05

3 討論

退變性腰椎管狹窄癥是指腰椎中央椎管、神經(jīng)根管、側(cè)隱窩或椎間孔因退行性病變導(dǎo)致骨性或纖維結(jié)構(gòu)形態(tài)和容積異常,單一平面或者多平面的一處或多處管腔內(nèi)徑狹窄,引起神經(jīng)根、馬尾及血管受壓出現(xiàn)臨床癥狀的一種病癥。據(jù)臨床報(bào)道[1],隨著我國人口老齡化的加劇,退變性腰椎管狹窄已成為引起老年人腰腿痛的第二位因素,僅次于腰椎間盤突出源性腰腿痛,嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量,并且多數(shù)患者伴有退變性脊柱側(cè)彎、冠狀面失穩(wěn)。其治療不僅僅要解除患者疼痛,更重要的是恢復(fù)患者正常的工作能力和生活質(zhì)量[2]。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大,易破壞維持腰椎平衡的解剖結(jié)構(gòu),出血多,對患者術(shù)后恢復(fù)影響較大。同時(shí)大多數(shù)患者基礎(chǔ)疾病較多,開放手術(shù)治療明顯受到限制。經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)是將傳統(tǒng)開放椎間盤摘除技術(shù)與內(nèi)鏡技術(shù)有機(jī)結(jié)合的脊柱外科微創(chuàng)術(shù)式,以清晰辨認(rèn)、精確定位、更小的全身反應(yīng)、更少的瘢痕愈合、更短的恢復(fù)時(shí)間優(yōu)勢,為越來越多的骨科醫(yī)生所青睞[3-5]。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)常見的側(cè)路技術(shù)有YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù),是經(jīng)椎間孔或擴(kuò)大的椎間孔直接進(jìn)入硬膜外腔前側(cè)間隙,在內(nèi)窺鏡直視下取出或摘除巨大突出、游離、脫出的椎間盤組織,實(shí)現(xiàn)了真正意義上的髓核摘除和神經(jīng)根直接減壓,從根本上解決了問題[5]。隨著內(nèi)窺鏡系統(tǒng)和圖像導(dǎo)航系統(tǒng)的不斷發(fā)展,經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療脊柱疾病的適應(yīng)證逐漸增大。對于多種類型的椎間盤突出、腰椎管狹窄的患者,術(shù)前均可根據(jù)患者的實(shí)際情況設(shè)計(jì)個(gè)體化治療方案[6],以最小的創(chuàng)傷來達(dá)到最佳治療效果。

本研究中,經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥采用的入路均為側(cè)方入路,但不同于經(jīng)典的側(cè)方入路,穿刺點(diǎn)較TESSYS技術(shù)稍偏向背側(cè),應(yīng)用偏心環(huán)鋸技術(shù)將上關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨質(zhì)去除,達(dá)到擴(kuò)大側(cè)隱窩、椎間孔的目的。以整個(gè)中央椎管為靶點(diǎn),局部麻醉下逐層進(jìn)行擴(kuò)張。避免使用錘子進(jìn)行椎間孔成型等操作,以防上關(guān)節(jié)突骨折、骨質(zhì)進(jìn)入椎管致使硬脊膜、神經(jīng)根損傷。椎間孔擴(kuò)大成形是在進(jìn)內(nèi)窺鏡之前、應(yīng)用偏心環(huán)鋸技術(shù)完成的,這就需要嫻熟的偏心環(huán)鋸技術(shù)、良好的手感等;因避免了鏡下環(huán)鋸、磨鉆的應(yīng)用,大大節(jié)省了手術(shù)時(shí)間,減少了出血量。體表旁開距離較TESSYS技術(shù)無差異;工作套管及內(nèi)窺鏡經(jīng)擴(kuò)大的椎間孔進(jìn)入椎管,活動度及可調(diào)節(jié)性較大。首先第一視野為硬脊膜背側(cè)的黃韌帶,應(yīng)用髓核鉗咬除黃韌帶后能夠清晰地看到硬脊膜背側(cè),并可以調(diào)整工作套管沿著硬脊膜背側(cè)松解去除增厚的黃韌帶,一般可鏡下松解2～3 cm,深入內(nèi)窺鏡可減壓至中央椎管后側(cè)的三角區(qū)域。然后后退椎間孔鏡,從盤黃間隙部位深入,常規(guī)取出椎間盤組織,鏡下可見神經(jīng)根及硬脊膜腹側(cè)松解,完成神經(jīng)根及硬脊膜270°減壓?；颊甙Y狀能在術(shù)中立刻得到緩解。術(shù)后神經(jīng)根可能出現(xiàn)水腫,但因減壓徹底,所以臨床表現(xiàn)不明顯。在本方法的操作中,椎間孔成形較為關(guān)鍵,直接影響鏡下減壓范圍及程度,應(yīng)予以重視。

經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療老年退變性腰椎管狹窄癥,不僅具有創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、不破壞脊柱正常穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn),更簡化了操作流程,節(jié)省了手術(shù)時(shí)間[4],為老年退變性腰椎管狹窄癥提供了一種新的治療方案。但術(shù)者需要較高的鏡下操作技巧和空間立體思維[7],需嚴(yán)格把握適應(yīng)證。

相對于YESS技術(shù)和TESSYS技術(shù),ULESS技術(shù)去除上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)較多。根據(jù)術(shù)后CT及三維重建提示,仍有較多的上關(guān)節(jié)突骨質(zhì)保留。本研究對患者隨訪時(shí)間短,對脊柱穩(wěn)定性的影響尚需進(jìn)一步觀察。

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PercutaneoustransforaminalendoscopicdiscectomyusingULESStechniqueforseniledegenerativelumbarspinalstenosis

HEYi,LIXing-chen,MAHai-jun,ZHOUHong-gang,YANGHe-jun,WANGBi-sheng,RENYing-ying

(CenterofDiscDisease,theThirdPeople′sHospitalofHenanProvince,Zhengzhou,Henan450006,China)

ObjectiveTo observe the clinical efficacy and safety of percutaneous transforaminal endoscopic discectomy using ULESS technique for senile degenerative lumbar spinal stenosis.MethodsThe 32 patients with degenerative lumbar spinal stenosis were treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy using ULESS technique, for the whole lesion segment decompression, including expansive laminoplasty, discectomy, ligamentum flavum and annuloplasty. The patients were assessed by VAS for pain and ODI before surgery, and at 1 d, 1 week, 3, 6 months postoperation, respectively.The MacNab criteria was used to evaluate clinical efficacy at the 6th month after operation.ResultsAll patients were followed up for 6～8 months. No complications such as nerve vascular injury and infection occurred.At the 1 d,1 week,3 months,6 months of posoperation, the VAS of leg pain and back pain were 1.75±0.75,1.72±0.43,1.63±0.72 and 1.57±0.76 respectively,significantly lower than before surgery (8.56±0.72,P<0.05).The ODI were 10.05%±3.49%,10.90%±3.82%,11.06%±4.59% and 11.12%±3.56% respectively, significantly lower than before surgery (65.60%±7.24%,P<0.05).Six months after operation,excellent and good rate was 87.5% according to MacNab criteria (18 cases in excellent, 10 in good, and 4 in fair).ConclusionsThe treatment of senile degenerative lumbar spinal stenosis with percutaneous transforaminal endoscopic using ULESS technique, due to the minimal structural damage of spinal stability, less trauma, is a safe and effective method.

percutaneous transforaminal endoscopic discectomy; lumbar spinal stenosis; ULESS technique; spinal canal decompression；aged

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.007

河南省直第三人民醫(yī)院椎間盤病診療中心,河南 鄭州 450006

賀 毅,男,主治醫(yī)師,主要從事脊柱微創(chuàng)研究, E-mail:8950965@qq.com

R 681.5；R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0657-04

(接收日期:2017-08-30)