姜 瀟, 陳方民, 張西兵, 宋欽勇, 王春曉, 譚江威

·臨床論著·

經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)中骨水泥滲漏的相關(guān)因素分析

姜 瀟1, 陳方民2, 張西兵1, 宋欽勇1, 王春曉1, 譚江威1

目的探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)中影響骨水泥滲漏的相關(guān)因素。方法對(duì)193例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)患者(269椎)行PKP治療。對(duì)可能影響骨水泥滲漏的因素進(jìn)行單變量及多變量分析。根據(jù)影像學(xué)檢查將骨折類型分為：N型9椎(3.3%)，A型180椎(66.9%)，E型25椎(9.3%)，H型39椎(14.5%)，K型16椎(5.9%)。根據(jù)椎體壓縮程度分為：輕度壓縮188椎(69.9%)，中度壓縮54椎(20.1%)，重度壓縮27椎(10.0%)。結(jié)果175椎(65.0%)發(fā)生骨水泥滲漏，其中椎基靜脈型(74椎，42.3%)和節(jié)段靜脈型(70椎，40%)發(fā)生率較高，皮質(zhì)缺損型(34椎，19.4%)和椎間盤內(nèi)滲漏型(58椎，33.1%)發(fā)生率較低。單變量分析結(jié)果顯示，骨折類型及椎體壓縮程度與骨水泥滲漏有明顯的相關(guān)性(P<0.05)。多變量分析結(jié)果顯示，對(duì)于節(jié)段靜脈型滲漏，椎體壓縮程度是重要的保護(hù)因素，而對(duì)于皮質(zhì)缺損型和椎間盤內(nèi)滲漏型滲漏，骨折類型及椎體壓縮程度都是重要的影響因素(P<0.05)。結(jié)論骨折類型和椎體壓縮程度是骨水泥滲漏的重要影響因素。

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折;椎體后凸成形術(shù);骨水泥滲漏;防治

骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)是骨質(zhì)疏松癥后繼發(fā)的常見疾病，經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)(PKP)為目前臨床治療OVCF的微創(chuàng)手術(shù)方法，術(shù)中應(yīng)用骨水泥快速恢復(fù)椎體的剛度和強(qiáng)度，重建穩(wěn)定性，增強(qiáng)椎體負(fù)荷能力并減輕患者疼痛，提高患者的生活質(zhì)量，但骨水泥滲漏為該手術(shù)的常見并發(fā)癥。2016年1月～2017年2月，我科對(duì)193例OVCF患者(269椎)行PKP治療，本研究對(duì)患者資料進(jìn)行分析，探討骨水泥滲漏類型的危險(xiǎn)因素，報(bào)道如下。

圖1 骨折類型 A. N型(無(wú)明顯骨折線)；B. A型(前側(cè)壁骨折線)；C. E型(終板骨折線)；D. H型(前側(cè)壁骨折線伴終板骨折線)；E. K型(Kummell病)

1 材料與方法

1.1病例資料本組193例(269椎)，男39例，女154例，年齡46～95(71.0±9.8)歲。單節(jié)段138例，2個(gè)節(jié)段38例，3個(gè)節(jié)段13例，4個(gè)節(jié)段4例?；颊呔?jīng)1～4周保守治療疼痛不緩解而行手術(shù)治療。患者對(duì)手術(shù)知情并簽署知情同意書。

1.2影像學(xué)檢查及分類患者術(shù)前均行X線、CT及MRI檢查，明確骨折的節(jié)段、性質(zhì)及類型。骨折在MRI上T1加權(quán)像顯示為低信號(hào)，在T2加權(quán)及T2壓脂像顯示為高信號(hào)，CT多可見椎體有明顯骨折線。由有經(jīng)驗(yàn)的脊柱外科醫(yī)師術(shù)前根據(jù)CT進(jìn)行骨折的形態(tài)學(xué)分析對(duì)骨折的部位進(jìn)行分類，分為5種骨折類型：N型(無(wú)明顯骨折線)9椎(3.3%)，A型(前側(cè)壁骨折線)180椎(66.9%)，E型(終板骨折線)25椎(9.3%)，H型(前側(cè)壁骨折線伴終板骨折線)39椎(14.5%)，K型(Kummell病)16椎(5.9%)；見圖1。根據(jù)側(cè)位X線片將各個(gè)椎體的前壁高度與后壁高度進(jìn)行比例數(shù)據(jù)分析，分為3類：輕度壓縮(<25%)188椎(69.9%)，中度壓縮(25%～40%)54椎(20.1%)，重度壓縮(>40%)27椎(10.0%)。根據(jù)MRI判斷骨折的椎體數(shù)目，避免遺漏骨折的椎體。根據(jù)術(shù)后CT檢查將骨水泥滲漏分為4種類型：B型(椎基靜脈型)，S型(節(jié)段靜脈型)，C型(皮質(zhì)缺損型)，D型(椎間盤內(nèi)滲漏型)，將不滲漏到椎間盤內(nèi)的椎體外滲漏定義為C型[1]。

1.3治療方法手術(shù)均由有經(jīng)驗(yàn)的同一組脊柱外科醫(yī)師進(jìn)行。使用利多卡因進(jìn)行局部麻醉。采用單側(cè)椎弓根入路，術(shù)中即時(shí)進(jìn)行C臂機(jī)透視，當(dāng)在側(cè)位上穿刺針到達(dá)椎體后緣時(shí)，正位上到達(dá)椎弓根內(nèi)壁，顯示為進(jìn)針角度及方向正確。繼續(xù)進(jìn)針2～3 mm，拔出穿刺針芯，在套筒內(nèi)放入鉆頭，在側(cè)位透視下鉆入鉆頭至椎體前1/3處，取出鉆頭，并在此通道內(nèi)放入撐開器，對(duì)傷椎進(jìn)行360°撐開，使椎體內(nèi)形成一個(gè)空腔。取出撐開器并進(jìn)行骨水泥的混合，在混合2 min后，骨水泥處于牙膏狀時(shí)開始將其使用螺旋推注器分次注入撐開的椎體內(nèi)，并在過程中進(jìn)行側(cè)位透視，實(shí)時(shí)觀察骨水泥的分布及彌散情況，及時(shí)進(jìn)行術(shù)中的調(diào)整處理，確保水泥在所有病例中實(shí)現(xiàn)滿意的形態(tài)分布。除非在手術(shù)側(cè)位透視中發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的滲漏，否則當(dāng)骨水泥實(shí)現(xiàn)傷椎上下終板的完全填充時(shí)停止注射。每椎骨水泥的注射量為3.5～17(9.9±2.8)ml。患者術(shù)后2 h可以下地正常行走，術(shù)后第2天出院?；颊咴谛g(shù)后第1天行X線及CT檢查進(jìn)行評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理使用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。應(yīng)用單變量的logistic回歸分析判斷年齡、性別、骨折形態(tài)、椎體壓縮程度、骨折椎體的數(shù)目等因素與骨水泥滲漏發(fā)生的相關(guān)性，并用多變量logistic回歸分析判斷骨水泥滲漏發(fā)生的獨(dú)立因素。

2 結(jié)果

2.1單因素分析術(shù)后175椎(65.0%)發(fā)生骨水泥滲漏， 94椎沒有發(fā)生骨水泥滲漏。術(shù)后CT顯示4種滲漏的發(fā)生率分別為B型(74椎，42.3%)，S型(70椎，40%)，C型(34椎，19.4%)和D型(58椎，33.1%)，見圖2。運(yùn)用單變量分析評(píng)估臨床及影像學(xué)特點(diǎn)對(duì)骨水泥滲漏率的影響，結(jié)果顯示，年齡、性別及治療椎體數(shù)目與骨水泥滲漏無(wú)明顯相關(guān)性(P>0.05)，但骨折類型和椎體壓縮程度與骨水泥滲漏有明顯相關(guān)性(P<0.05)，見表1。

2.2多因素分析在對(duì)上述因素進(jìn)行單變量分析后，我們對(duì)術(shù)前不同的骨折類型與椎體壓縮程度和術(shù)后的4種不同滲漏類型進(jìn)行了多變量logistic回歸分析，以明確各種影像學(xué)因素和各種類型滲漏的關(guān)聯(lián)性。骨折類型是一個(gè)主要的影響因素，結(jié)果表明：E型骨折與D型滲漏有明顯相關(guān)性(P<0.05)，A型骨折與C型滲漏有明顯相關(guān)性(P<0.05)，H型骨折發(fā)生時(shí)D型及C型滲漏均增高。椎體壓縮程度是另一個(gè)重要的影響因素，研究中發(fā)現(xiàn)椎體壓縮程度與D型、S型滲漏有明顯相關(guān)性(P<0.05)，見表2。

圖2骨水泥滲漏分型，箭頭所指為骨水泥滲漏部位A.B型(椎基靜脈型)；B.S型(節(jié)段靜脈型)；C.C型(皮質(zhì)缺損型)；D.D型(椎間盤內(nèi)滲漏型)

表1 單變量logistic分析結(jié)果

表2 多變量logistic分析結(jié)果

3 討論

3.1骨水泥滲漏的診斷目前已經(jīng)認(rèn)為CT是判斷骨水泥滲漏的金標(biāo)準(zhǔn)，正、側(cè)位X線片及術(shù)中C臂機(jī)透視不能準(zhǔn)確地判斷骨水泥的滲漏情況。Yeom et al(2003年)研究發(fā)現(xiàn)，93%的B型滲漏及86%的S型滲漏在正、側(cè)位X線片上無(wú)法做出準(zhǔn)確判斷，導(dǎo)致對(duì)于有無(wú)滲漏做出錯(cuò)誤的判斷。魯常勝 等[2]通過對(duì)146例行PKP患者觀測(cè)發(fā)現(xiàn)，X線片不能準(zhǔn)確觀測(cè)有無(wú)椎管內(nèi)滲漏發(fā)生，椎管內(nèi)骨水泥滲漏最準(zhǔn)確的診斷方法是術(shù)后CT檢查。本研究常規(guī)術(shù)后第1天行CT檢查評(píng)估有無(wú)骨水泥滲漏發(fā)生，發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)后骨水泥滲漏率為65.0%。

3.2骨水泥滲漏的影響因素骨水泥滲漏是PKP最常見的并發(fā)癥，一般情況下，骨水泥滲漏沒有任何臨床癥狀，但也有報(bào)道滲漏會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥[3-4]。Zhong et al[5]發(fā)現(xiàn)，行PKP后鄰近節(jié)段的骨折與骨水泥滲漏相關(guān)，認(rèn)為椎間盤內(nèi)骨水泥滲漏是影響鄰近節(jié)段骨折的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。盡管在PKP中骨水泥滲漏概率較高，并且有較多的并發(fā)癥，但是很少有系統(tǒng)的臨床研究去探究骨水泥滲漏的影響因素。

3.2.1骨折類型 骨折類型是影響骨水泥滲漏的重要因素，由于骨折的發(fā)生，椎體的完整度破壞，椎體壓縮程度越高，皮質(zhì)及終板破壞概率越大[6]。骨水泥在操作期具有流動(dòng)性，腔內(nèi)的壓力明顯要高于椎體外[7]，也高于椎體內(nèi)的靜脈叢。因此骨水泥可以沿著骨折線流動(dòng)到壓力較低的椎體外[8]，也可以進(jìn)入椎體靜脈叢，導(dǎo)致滲漏的發(fā)生。E型骨折終板有明顯的骨折線，水泥容易沿著骨折線進(jìn)入椎間盤內(nèi)，更容易出現(xiàn)D型滲漏；A型骨折滲漏則容易進(jìn)入椎體外，出現(xiàn)C型滲漏；H型骨折椎體前壁及終板均可見骨折線，因此C型及D型滲漏均會(huì)增加；N型骨折由于椎體無(wú)明顯骨折及破壞，椎體外滲漏的概率較低，而因椎體內(nèi)靜脈破壞較少，B型及S型出現(xiàn)滲漏的概率相應(yīng)增加?？梢娮刁w骨折的類型是骨水泥滲漏的重要影響因素。

3.2.2椎體壓縮程度 椎體壓縮程度對(duì)不同類型的骨水泥滲漏有著不同的影響。對(duì)于D型及C型滲漏，由于椎體的壓縮程度高，可能終板或骨皮質(zhì)的破壞嚴(yán)重，導(dǎo)致椎間盤內(nèi)或椎體外滲漏的危險(xiǎn)性大。對(duì)于節(jié)段靜脈滲漏，椎體壓縮程度有著相反的效果，隨著椎體壓縮程度的增加，對(duì)椎體靜脈系統(tǒng)的破壞也增多，進(jìn)而導(dǎo)致經(jīng)由節(jié)段靜脈滲漏的概率降低。Nieuwenhuijse et al[9]研究認(rèn)為，對(duì)于S型滲漏，椎體壓縮程度是一種保護(hù)因素，而對(duì)C型滲漏而言，壓縮程度越高，滲漏率越高，椎體壓縮程度與B型滲漏的發(fā)生率無(wú)明顯關(guān)系。

3.2.3骨折類型和手術(shù)操作技巧 為了減少骨水泥滲漏的發(fā)生率，部分學(xué)者對(duì)術(shù)中操作技巧進(jìn)行探索。Hoppe et al[10]在全身麻醉患者注射骨水泥前應(yīng)用灌洗技術(shù)，降低椎體內(nèi)壓力，從而降低靜脈滲漏及皮質(zhì)缺損型滲漏的概率。本研究中對(duì)局麻患者進(jìn)行了骨髓抽吸技術(shù)，該技術(shù)是對(duì)灌洗技術(shù)的改良，在局麻下骨髓灌洗會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生明顯的疼痛不適，而使用骨髓抽吸技術(shù)手術(shù)中不會(huì)由于灌洗出現(xiàn)明顯疼痛，還可以明顯降低滲漏的發(fā)生率。Weisskopf et al[7]通過分4次共注射6 ml骨水泥證明了椎體內(nèi)和椎體外的壓力差的增大會(huì)導(dǎo)致骨水泥滲漏增加。分次注射的方法可以明顯降低椎體內(nèi)壓力的提升速度，從而降低滲漏的發(fā)生率，我們?cè)谑中g(shù)中運(yùn)用螺旋推注器進(jìn)行分次注射，每次注射0.5～1 ml骨水泥，這樣的方法可以明顯減少滲漏發(fā)生。

CT評(píng)估為A型、E型、H型骨折時(shí)，應(yīng)首先使用撐開器在骨折線附近實(shí)現(xiàn)充分而有效的撐開，手術(shù)中需要使螺旋推注器尖端到達(dá)骨折線附近，注入0.5 ml骨水泥，并在透視中觀察到無(wú)明顯骨水泥滲漏時(shí)，將尖端遠(yuǎn)離骨折線，在椎體的其它部位注射足量的骨水泥，在側(cè)位透視中實(shí)現(xiàn)良好的填充，等待約2 min后，再次進(jìn)入骨折線附近，繼續(xù)注射骨水泥，直至實(shí)現(xiàn)整個(gè)椎體的良好填充。CT評(píng)估為N型骨折時(shí)，術(shù)前則需要借助MRI來(lái)選擇手術(shù)的目標(biāo)區(qū)，即T2加權(quán)像中最高信號(hào)的區(qū)域，手術(shù)需在目標(biāo)區(qū)注射充分的骨水泥，從而實(shí)現(xiàn)疼痛的有效緩解。由于沒有明顯的骨折線，椎體外滲漏的概率會(huì)明顯降低，但是容易出現(xiàn)靜脈滲漏，需要使用擴(kuò)張器對(duì)椎體進(jìn)行充分的擴(kuò)張，形成一個(gè)良好的空腔，并要充分使用骨髓抽吸技術(shù)，進(jìn)一步降低椎體內(nèi)壓力，使椎體與椎體靜脈的壓力差進(jìn)一步增大，注射水泥時(shí)壓力不會(huì)增加的過快，降低進(jìn)入靜脈的概率。

3.2.4Kummell病 Kummell病在CT上多顯示為傷椎內(nèi)部形成空腔，并有部分硬化骨形成[11]。Wang et al[12]報(bào)道了伴有椎體內(nèi)裂隙的椎體壓縮骨折通過PKP的滲漏發(fā)生率為7.4%，椎體內(nèi)存在空腔使注射的骨水泥分布更加均勻，減少了進(jìn)入硬膜外靜脈和節(jié)段靜脈的骨水泥滲漏。本研究中也發(fā)現(xiàn)有Kummell病時(shí)，骨水泥滲漏的概率明顯降低，并且在Kummell病中，不需要使用擴(kuò)張器進(jìn)行擴(kuò)張，也可以實(shí)現(xiàn)良好的骨水泥形態(tài)填充。

3.2.5骨水泥黏度 目前骨水泥的黏度主要是由手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。Nieuwenhuijse et al[13]認(rèn)為骨水泥的黏度是骨水泥滲漏發(fā)生的獨(dú)立因素，并通過實(shí)驗(yàn)證明，和低黏度骨水泥相比，使用普通黏度骨水泥可以降低骨水泥的滲漏發(fā)生率?？梢酝ㄟ^相關(guān)儀器測(cè)量，在術(shù)中及時(shí)確定骨水泥黏度，找到最佳的注射時(shí)間。

3.3本研究的局限由于本研究是一項(xiàng)回顧性分析，缺乏對(duì)相關(guān)手術(shù)方法改進(jìn)后降低骨水泥滲漏率的對(duì)照分析。此外，我們?nèi)狈陀^地評(píng)估骨水泥黏度的指標(biāo)，本研究中為混合2 min骨水泥處在牙膏狀階段開始注射。

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Relatedfactorsanalysisofthebonecementleakageinpercutaneouskyphoplasty

JIANGXiao,CHENFang-min,ZHANGXi-bing,SONGQin-yong,WANGChun-xiao,TANJiang-wei

(DeptofSpinalSurgery,YantaiAffiliatedHospitalofBinzhouMedicalUniversity,Yantai,Shandong264100,China)

ObjectiveTo analyze the related factors of bone cement leakage in percutaneous kyphoplasty (PKP).MethodsThe 193 consecutive patients (269 vertebrae) who underwent PKP for treatment of osteoporosis vertebral compression fracture. These factors may affect the occurrence of cement leakage were assessed by univariate and multivariate analysis. According to the imaging examination,the type of fracture was divided into 5 groups: type N 9 vertebrae (3.3%), type A 180 vertebrae (66.9%), type E 25 vertebrae (9.3%), type H 39 vertebrae(14.5%) and type K 16 vertebrae (5.9%). According to the degree of vertebral compression, the patients were divided into 3 groups: mild compression 188 vertebrae (69.9%), moderate compression 54 vertebrae (20.1%) and severe compression 27 vertebrae(10.0%).ResultsBone cement leakage was detected in 175 vertebrae (65.0%),of which the basivertebral vein (74 vertebrae, 42.3%) and the segmental vein (70 vertebrae, 40%) were the most common leakage, and cortical defect (34 vertebrae, 19.4%) and intradiscal leakage (58 vertebrae, 33.1%) were lower than above. Univariate analysis showed that the type of fracture and the degree of vertebral compression had statistical significance of cement leakage (P<0.05). The degree of vertebral compression was protective factor of the cement leakage in segmental vein leakage in multivariate analysis, and the type of fracture and the degree of vertebral compression both were important factors of cortical defect and intradiscal leakage (P<0.05).ConclusionsType of fracture and degree of vertebral compression are important factors of bone cement extravasation.

osteoporosis vertebral compression fractures;percutaneous kyphoplasty;bone cement leakage;preventive treatment

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.008

1濱州醫(yī)學(xué)院煙臺(tái)附屬醫(yī)院脊柱外科,山東 煙臺(tái) 264100

2濱州醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院,山東 煙臺(tái) 264100

姜 瀟,男,碩士生,主要從事脊柱外科研究,E-mail:hebeup@hotmail.com;

譚江威,男,主任醫(yī)師,碩士生導(dǎo)師,通訊作者,主要從事脊柱外科研究,E-mail:tanjiangwei@aliyun.com

R 683.2;R 687.3

A

1008-0287(2017)06-0661-04

(接收日期：2017-09-26)