阿不來提·阿不拉,任 鵬,買買提明·賽依提,艾合買提江·玉素甫

·臨床論著·

大圓肌轉(zhuǎn)位修復(fù)重建大齡產(chǎn)癱肩外展功能

阿不來提·阿不拉,任 鵬,買買提明·賽依提,艾合買提江·玉素甫

目的探討大圓肌轉(zhuǎn)位修復(fù)重建大齡產(chǎn)癱患者肩外展功能的臨床療效。方法采用大圓肌轉(zhuǎn)位修復(fù)重建術(shù)治療17例大齡產(chǎn)癱后遺肩外展功能障礙的患者。結(jié)果17例均獲得隨訪，時間10～62個月。術(shù)后6個月，Gilbert 分級1級2例，2級3例，3級5例，4級7例；Mallet 評分7～8 分3 例, 9～10 分4 例, 11～14 分10 例；肩關(guān)節(jié)外展活動度30°～90°。結(jié)論大圓肌轉(zhuǎn)位是治療大齡產(chǎn)癱后遺肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮畸形和外展功能障礙的有效方法。

產(chǎn)癱;肩外展;功能重建

產(chǎn)癱在病因、病理、神經(jīng)再生能力和功能恢復(fù)上具有特殊性,由于臂叢神經(jīng)各部分損傷程度不同及神經(jīng)再生不同步,導(dǎo)致后期肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮和外展、外旋功能受限的發(fā)生率較高,嚴(yán)重影響肩關(guān)節(jié)的功能。由于醫(yī)療條件與沿海發(fā)達地區(qū)相比較差，新疆尤其南疆地區(qū)產(chǎn)癱發(fā)病率較高。2000年10月～2015年12月，我們采用大圓肌轉(zhuǎn)位進行肩外展功能重建治療17例大齡產(chǎn)癱后遺癥肩關(guān)節(jié)外展功能障礙患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組17例，男11例，女6例，年齡5～15歲。左側(cè)9例，右側(cè)8例。術(shù)前按Gibert分級法對肩外展及外旋進行評價：1級4例, 2級9例, 3級4 例。術(shù)前Mallet評分： 5～6分10例，7～8分6例，9～10分1例。均為全臂叢根性不全損傷,既往均已做過臂叢神經(jīng)松解術(shù),術(shù)后隨訪時間均超過1年,但肩、肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不佳。術(shù)前大圓肌的肌力均在4級以上。

1.2手術(shù)方法全身麻醉，患者側(cè)臥位。在腋后線至上臂后中線，取倒L形切口。切開皮膚及皮下組織，解剖并暴露四邊孔，分離出大圓肌、背闊肌。游離大圓肌直至其止點，保護大圓肌中段血管神經(jīng)蒂入肌點。在止點處將大圓肌與背闊肌的止點分離后，于止點處切斷大圓肌。將大圓肌起止點移位于三角肌后側(cè)部分起止點代肩外展。大圓肌止點與三角肌止點用3-0肌腱縫線作編結(jié)縫合。

1.3術(shù)后處理切口置負(fù)壓引流24 h。術(shù)后保持肩關(guān)節(jié)外展150°、外旋30°、肘關(guān)節(jié)屈曲45°位,用高分子石膏或外展架支具固定6周。以后每間隔2周將上肢逐步放下,反復(fù)上下訓(xùn)練3次;并同時指導(dǎo)患者進行肩外展功能鍛煉。并用Mallet評分法和Gibert分級法對肩外展及外旋進行評價。

2 結(jié)果

17 例均獲得隨訪，時間10～62個月。術(shù)后6個月，Gilbert 分級1級2例，2級3例，3級5例，4級7例；Mallet 評分7～8 分3 例, 9～10 分4 例, 11～14 分10 例；肩關(guān)節(jié)外展活動度30°～90°。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1產(chǎn)癱肩外展手術(shù)時機和手術(shù)方法選擇產(chǎn)癱是由于胎兒在分娩過程中因各種原因?qū)е骂^肩分離作用引起的臂叢神經(jīng)牽拉性損傷。臂叢神經(jīng)產(chǎn)傷與成年人臂叢神經(jīng)撕脫傷比較，受傷力相對較輕，多為部分損傷，傷處多保持神經(jīng)連續(xù)性，神經(jīng)再生能力強，同時臂叢損傷的嚴(yán)重程度與暴力程度和持續(xù)時間成正比，輕者可自行恢復(fù)，重者則需手術(shù)治療，包括神經(jīng)松解、神經(jīng)移位、功能重建等。產(chǎn)癱手術(shù)方式的選擇一般為：3～9個月選擇神經(jīng)修復(fù)和神經(jīng)移位術(shù)；1～2歲選擇攣縮肌肉松解術(shù);2～5歲選擇肌腱移位術(shù);>5歲尤其合并肩關(guān)節(jié)骨性改變者選擇骨性手術(shù)。若經(jīng)過神經(jīng)松解和神經(jīng)移位等手術(shù)后2年或產(chǎn)癱患兒在出生后24個月以上患肢主要功能尚未恢復(fù)或未完全恢復(fù)者，則考慮行功能重建手術(shù)。肩外展功能重建的術(shù)式較多，主要有斜方肌移位術(shù)、背闊肌移位術(shù)、胸大肌移位術(shù)、大圓肌移位術(shù)、肩胛下肌移位術(shù)、多組肌肉移位術(shù)、游離肌肉移位術(shù)等。應(yīng)用大圓肌移位術(shù)較多，原因有以下幾點：① 產(chǎn)癱患者肩外展受限的原因可能為三角肌動力不足，同時合并大圓肌興奮，阻力增加，用大圓肌移位重建肩外展功能,既解決了動力不足的問題又減小了阻力。② 大圓肌起止點同時卸下移位至三角肌后部與三角肌起止點縫合,其力線方向更適合肩外展運動。③ 解剖學(xué)研究證實，大圓肌的血管神經(jīng)蒂有足夠的長度可供移位,以重建肩外展、屈肘、伸肘功能。

3.2術(shù)后制動方式與功能康復(fù)訓(xùn)練時機術(shù)后常規(guī)行8周的牢固固定， 6周內(nèi)外展上舉前屈120°，6周后外展角度下降到90°再固定2周。拆除外固定后建議患者在康復(fù)師指導(dǎo)下進行肩外展主被動活動。有報道[1]稱術(shù)后功能鍛煉直接影響手術(shù)的效果，術(shù)后1年內(nèi)堅持正確鍛煉的患兒均得到比較理想的改善。本組1例15歲患者術(shù)前肩外展角度20°，術(shù)后6個月隨訪時肩外展角度己達到80°，遠(yuǎn)期效果有待進一步觀察。若術(shù)后通過1年以上功能鍛煉，仍未達到滿意程度，可考慮移位其它肌肉來加強肩外展功能。

[1] 林浩東，陳德松，顧玉東，等.大圓肌聯(lián)合背闊肌移位加強產(chǎn)癱患兒肩外展功能[J].中華小兒外科雜志, 2009, 30(1):61-62.

Theteresmajormuscletranspositioninrepairandreconstructionofthedysfunctionofshoulderabductioninolderchildrenwithbirthpalsy

ABULAITI·Abula,RENPeng,MAIMAITIMING·Saiyiti,AIHEMAITIJIANG·Yusufu

(DeptofOrthopaedicCenterMicro-ReconstructiveSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumchi,Xinjiang830054,China)

ObjectiveTo investigate the clinical effects of reconstruction of shoulder abduction function with teres major muscle transposition in older patients with birth palsy.MethodsThe 17 cases of older abduction palsy with shoulder abduction dysfunction were treated by reconstruction of teres major muscle transposition.ResultsAll patients were followed up for 10～62 months. After 6 months of operation, Gilbert grade 1 2 cases, grade 2 3 cases, grade 3 5 cases, grade 4 7 cases; Mallet score: 7～8 points in 3 cases, 9～10 points in 4 cases, 11～14 points in 10 cases. Shoulder abduction activity was 30°～90°.ConclusionsThe transposition of teres major muscle is an effective way to treat internal rotation contracture deformity and abduction dysfunction in older patients with birth palsy.

birth palsy;shoulder abduction;functional reconstruction

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.011

新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心顯微修復(fù)外科,新疆 烏魯木齊 830054

阿不來提·阿不拉,男,主治醫(yī)師,主要從事周圍神經(jīng)損傷及軟組織缺損修復(fù)研究,E-mail:abulaiti28@163.com;

艾合買提江·玉素甫,男, 教授,主任醫(yī)師,通訊作者,主要從事創(chuàng)傷修復(fù)重建研究,E-mail:ahmatjang@163.com

R 722.144；R 687.2

A

1008-0287(2017)06-0673-02

(接收日期：2017-08-14)