趙志彩, 李 健, 王 劍, 王東亮, 石金柱

·臨床論著·

國產(chǎn)γ釘與InterTan 釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效比較

趙志彩, 李 健, 王 劍, 王東亮, 石金柱

目的比較國產(chǎn)γ釘與 InterTan釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效。方法將78例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者按治療方法分為兩組,γ釘組(38例)采用國產(chǎn)γ釘內(nèi)固定,InterTan釘組(40例)采用InterTan釘內(nèi)固定。比較兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時間、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能 Harris評分。結(jié)果γ釘組32例和InterTan釘組34例獲得隨訪,時間12～18個月。手術(shù)時間γ釘組短于InterTan釘組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)中出血量、骨折愈合時間、并發(fā)癥發(fā)生率及髖關(guān)節(jié)功能 Harris 評分方面兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論國產(chǎn)γ釘與InterTan 釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折均可取得良好的療效。國產(chǎn)γ釘操作簡單,適用于內(nèi)科合并癥多、需要縮短手術(shù)時間的患者;InterTan釘更適用于骨質(zhì)較年輕的患者。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折;γ釘固定;InterTan髓內(nèi)釘固定

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折如果不及時治療,長期臥床易引起褥瘡、下肢深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥,嚴重者可致患者死亡,積極手術(shù)治療使患者盡快恢復(fù)到傷前的生活狀態(tài)已成為共識。2012年6月～2015年12月,我科采用國產(chǎn)γ釘、InterTan釘內(nèi)固定治療78例股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,筆者對兩種手術(shù)治療資料進行分析,報道如下。

1 材料與方法

1.1病例資料本組78例,男32 例,女46例,年齡57～92歲。左側(cè)35例,右側(cè)43例。致傷原因:摔傷45例,交通事故傷27例,墜落傷6例。均為閉合骨折。合并癥:高血壓病38例,腦血栓后遺癥26例,糖尿病25例,慢性肺病21例,慢性腎病12例;其中37例合并2種以上內(nèi)科疾病(占47.4%)。按內(nèi)固定方法不同分為兩組,① γ釘組:采用國產(chǎn)γ釘內(nèi)固定38例,男16例,女22例,年齡60～92歲。骨折AO 分型:31-A1型14例,31-A2型20例,31-A3型4例。② InterTan釘組:采用InterTan 釘內(nèi)固定40例,男16例,女24例,年齡57～80歲。骨折AO 分型:31-A1型13例,31-A2型18例,31-A3型9例。兩組患者術(shù)前資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2術(shù)前準備入院后給予患肢皮膚牽引或脛骨結(jié)節(jié)骨牽引,物理及低分子肝素治療預(yù)防下肢深靜脈血栓。積極治療內(nèi)科合并癥,控制血壓,調(diào)節(jié)血糖,改善肺功能,糾正貧血;同時進行麻醉及手術(shù)風(fēng)險評估,待患者全身情況趨于穩(wěn)定時進行手術(shù)治療。兩組傷后至手術(shù)時間3～7 d。根據(jù)患者具體情況及其要求選用內(nèi)固定方法。

1.3手術(shù)方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P于骨科專用牽引床上,健側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲外展外旋固定于托架保護腓總神經(jīng),患側(cè)臀部墊高,在C臂機監(jiān)視下牽引閉合復(fù)位,正、側(cè)位透視復(fù)位情況,復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾。大轉(zhuǎn)子頂點向近端行長4～5 cm縱向切口,逐層切開,鈍性分離臀中肌,觸摸大轉(zhuǎn)子頂點。大轉(zhuǎn)子頂點略偏內(nèi)偏前為導(dǎo)針入針點,C臂機透視在導(dǎo)向器指引下將1枚導(dǎo)針插入股骨近端。透視正、側(cè)位導(dǎo)針均位于髓腔軸線上。

1.3.1γ釘組 插入鉆套保護器,用? 16.5 mm彈性鉆頭打開近端髓腔至小轉(zhuǎn)子水平后插入主釘,組裝瞄準臂打入? 3.2 mm導(dǎo)針,透視導(dǎo)針位置滿意后鉆入導(dǎo)針至股骨頭軟骨下5～10 mm,測量導(dǎo)針長度即為螺旋刀片長度。用? 11 mm鉆打開股骨外側(cè)皮質(zhì)至限深位置并鉆孔,透視監(jiān)視下用錘子輕擊打入螺旋刀片至限深位并鎖緊螺旋刀片。安裝遠端瞄準臂并鎖遠端螺釘 (加長主釘徒手鎖定遠端交鎖螺釘),安裝主釘尾釘,縫合切口。

1.3.2InterTan釘組 插入軟組織保護套筒,用? 16 mm開口鉆沿導(dǎo)針鉆入,為髓內(nèi)釘擴出股骨近端孔道。將InterTan 主釘插入髓腔,C臂機透視主釘位置滿意后,切開軟組織置入拉力加壓釘聯(lián)合套筒抵達股骨外側(cè)皮質(zhì),常規(guī)打入? 3.2 mm導(dǎo)針,透視導(dǎo)針位于股骨頸中央,調(diào)整導(dǎo)針前傾角和深度,使導(dǎo)針位于股骨頭軟骨下5～10 mm 并測深即為拉力釘長度。使用7 mm開口鉆行加壓螺釘開口,沿導(dǎo)針內(nèi)套筒下方鉆入后插入抗旋轉(zhuǎn)栓,再次使用11 mm鉆行拉力釘釘?shù)楞@孔后置入拉力螺釘,拔出抗旋轉(zhuǎn)栓置入加壓螺釘,透視確定骨折加壓效果滿意后,鎖緊預(yù)先置入主釘?shù)姆€(wěn)定螺釘。術(shù)中若使用標準主釘則采用瞄準架置入遠端交鎖螺釘;若使用加長主釘遠端則采用透視下盲鎖技術(shù)置入遠端交鎖螺釘,遠端鎖釘均采用靜力固定,安裝尾帽,閉合切口。

1.4術(shù)后處理兩組術(shù)后處理相同。預(yù)防性使用抗生素24～48 h。術(shù)后12 h開始皮下注射低分子肝素抗凝,預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第2天囑患者坐起,指導(dǎo)患者進行股四頭肌及足踝功能鍛煉。術(shù)后2～4 周在患者全身允許及骨折穩(wěn)定的情況下,扶雙拐患肢部分負重下地活動。對高齡體質(zhì)較差患者下地負重時間推遲至術(shù)后6～8周。術(shù)后10～12周影像學(xué)顯示骨折線消失后患者完全去拐行走。

1.5觀察指標記錄手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥,以X 線片顯示骨折線完全消失、承受應(yīng)力無疼痛、患肢能負重為骨折愈合標準;末次隨訪時用髖關(guān)節(jié)功能Harris評分評價療效。

2 結(jié)果

γ釘組32例和InterTan釘組34例獲得隨訪,時間為12～18個月;兩組各有6例失訪。除手術(shù)時間γ釘組短于InterTan釘組(P<0.01)外,兩組其余各項指標比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥:γ釘組發(fā)生髖內(nèi)翻1例,頭頸短縮2例,發(fā)生率9.3%。InterTan釘組術(shù)中發(fā)生股骨干骨折1例,術(shù)中更換長主釘;術(shù)后48 h出現(xiàn)急性腦梗塞1例,一側(cè)肢體受累,轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科治療后仍遺留部分功能障礙;術(shù)后10 周因再次跌倒出現(xiàn)主釘遠端骨折1例,再次手術(shù)予以更換加長主釘;發(fā)生率8.8%。兩組均無傷口感染及斷釘?shù)炔l(fā)癥。兩組并發(fā)癥比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.077,P=0.939)。

兩組典型病例見圖1、2。

表1 兩組手術(shù)一般情況及術(shù)后療效比較

3 討論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者多發(fā)于老年人,多數(shù)患者有嚴重的骨質(zhì)疏松。大量的研究數(shù)據(jù)表明,對于無明顯手術(shù)禁忌的股骨轉(zhuǎn)子間骨折,應(yīng)盡早采取有效的內(nèi)固定手術(shù)治療,以恢復(fù)和穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)生物力學(xué)結(jié)構(gòu),縮短臥床時間,減少術(shù)后并發(fā)癥,盡早恢復(fù)日常生活能力[1]。國產(chǎn)γ釘和InterTan釘均為股骨近端髓內(nèi)中心性固定系統(tǒng),髓內(nèi)固定符合生物力學(xué)原理,創(chuàng)傷小、抗旋轉(zhuǎn)能力強、固定穩(wěn)定性好[2]。國內(nèi)學(xué)者[3-5]采用髓內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折取得了良好的臨床效果。

圖1 患者,女,78歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型31-A2型 A．術(shù)前 X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折,斷端移位明顯;B．術(shù)前CT三維重建,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴小轉(zhuǎn)子移位; C.閉合復(fù)位國產(chǎn)γ釘內(nèi)固定術(shù)后1周X 線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定在位; D.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折臨床愈合,內(nèi)固定位置良好圖2 患者,男,68歲,左股骨轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型31-A2型 A.術(shù)前 X線片,顯示股骨轉(zhuǎn)子間粉碎性骨折,斷端移位明顯;B．術(shù)前三維CT重建,顯示股骨轉(zhuǎn)子間骨折伴小轉(zhuǎn)子移位;C.閉合復(fù)位InterTan釘內(nèi)固定術(shù)后1周X 線片,顯示骨折復(fù)位良好,內(nèi)固定在位; D.術(shù)后3個月X線片,顯示骨折臨床愈合,內(nèi)固定位置良好

國產(chǎn)γ釘?shù)穆菪镀瑸槁菪衷O(shè)計,對于骨質(zhì)疏松老年患者,置入的螺旋刀片產(chǎn)生的骨質(zhì)隧道呈四邊形,具有較強的抗旋轉(zhuǎn)及成角穩(wěn)定性。打入時能將松質(zhì)骨嵌壓到刀片周圍,刀片寬大的表面積使其能夠與骨組織間達到最大程度的嵌壓,并獲得理想的錨合力,進一步提高了內(nèi)固定物的穩(wěn)定性。國產(chǎn)γ釘結(jié)構(gòu)相對簡單,只需在置入主釘后再將螺旋刀片直接錘擊進入,安置遠端1枚鎖釘即可完成操作。創(chuàng)傷小,操作簡單,出血少,節(jié)約手術(shù)時間。本研究中γ釘組平均手術(shù)時間比InterTan釘組短,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。因此對于高齡,特別是內(nèi)科合并癥較多伴有骨質(zhì)疏松的患者宜選用γ釘固定,以縮短手術(shù)時間。但γ釘組術(shù)后發(fā)生1例髖內(nèi)翻,2例頭頸短縮,這可能與患者早期過度活動有關(guān),因此對于國產(chǎn)γ釘固定的患者術(shù)后臥床時間應(yīng)適當延長。

InterTan釘由主釘、拉力螺釘及加壓螺釘組成,獨特的聯(lián)合交鎖的雙釘模式既避免了傳統(tǒng)重建釘產(chǎn)生的“Z”效應(yīng),又提供可控制的加壓效果,其雙釘組合加壓模式使其更能抗旋轉(zhuǎn)、防切出。主釘遠端的發(fā)夾式設(shè)計有利于分散遠端的應(yīng)力,避免局部應(yīng)力過度集中,降低了主釘遠端周圍骨折的可能。但是InterTan釘在置入拉力螺釘及加壓螺釘前,需要使用空心階梯鉆頭擴孔,這會導(dǎo)致股骨頸骨量丟失,另外增加手術(shù)操作步驟,延長手術(shù)時間。本研究中,InterTan釘組末次隨訪時患者中未出現(xiàn) “Z” 效應(yīng)以及頭頸部短縮、股骨頭頸切割、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥,我們認為這主要是與InterTan 設(shè)計密切相關(guān),顯示了InterTan釘?shù)陌殉至Ω笠约霸诠晒穷^頸部更持久的抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定作用[6],具有好的生物力學(xué)優(yōu)勢及更好的穩(wěn)定性。但是有報道[7]指出,InterTan釘內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后股骨干骨折發(fā)生率為6%,也有報道[8]InterTan釘內(nèi)固定術(shù)中、術(shù)后均發(fā)生股骨干骨折,且術(shù)后股骨干骨折均發(fā)生于3個月內(nèi)。本研究InterTan釘組術(shù)中及術(shù)后均出現(xiàn)1例股骨干骨折病例,發(fā)生率約2.9%,這可能與本研究樣本量較少有關(guān)系。因此,對于較年輕、內(nèi)科合并癥較少及骨質(zhì)相對較好的患者,為減少髖內(nèi)翻及頭頸短縮的風(fēng)險,宜選擇InterTan釘固定,可以早期下床活動。但是應(yīng)注意到InterTan釘可能造成術(shù)中及術(shù)后股骨干骨折的發(fā)生。

綜上所述,對于老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折,國產(chǎn)γ釘與InterTan釘均是有效的內(nèi)固定方式,均可取得良好的臨床效果,應(yīng)全面評估患者的全身情況及經(jīng)濟狀況,選擇適合個體的內(nèi)固定方法。

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EfficacycomparisonofdomesticγnailsandInterTannailsintreatmentoffemoralintertrochantericfracture

ZHAOZhi-cai,LIJian,WANGJian,WANGDong-liang,SHIJin-zhu

(DeptofOrthopaedics,theFirstHospitalofFangshanDistrict,Beijing102400,China)

ObjectiveTo compare clinical outcomes of domestic γ nails and InterTan nails in treatment of femoral intertrochanteric fractures．MethodsThe 78 patients with femoral intertrochanteric fracture were divided into two groups, using domestic γ nails treatment 38 cases, InterTan nails treatment 40 cases. Two groups of intraoperative blood loss, operative time, fracture healing time, complications rate and Harris hip scores of the hip joint function were compared.ResultsThe 32 cases in γ nails group and 34 cases in InterTan nails group were followed up for 12～18 months. The operative time was shorter in domestic γ nails group than InterTan group, with a significant difference (P<0.01)．However, there were no significant differences between two groups in blood loss, fracture healing time, complications incidence rate and Harris hip scores(P>0.05)．ConclusionsDomestic γ nail and InterTan nail in treatment of femoral intertrochanteric fractures can obtain good clinical outcomes. Each method has its advantages. γ nail has the advantages of simple operation. It is suitable for patients with more medical complications and less operation time requirement. InterTan nail is more suitable for younger patients with relatively good bone quality.

femoral intertrochanteric fractures; γ nail fixation; InterTan nail fixation

10.3969/j.issn.1008-0287.2017.06.029

北京市房山區(qū)第一醫(yī)院骨科, 北京 102400

趙志彩,男,副主任醫(yī)師,主要從事創(chuàng)傷骨科研究,E-mail:zhaozhc68@163.com

R 683.42; R 687.32

A

1008-0287(2017)06-0720-04

(接收日期:2017-09-07)