尚精娟 李敏虹 陳國(guó)雁 徐 暉 唐蓉珠 馮曉波 董躍濱（上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬第七人民醫(yī)院，上海 200137）

急性胰腺炎（AP）是指由不同原因?qū)е乱让冈谝认賰?nèi)被激活，從而導(dǎo)致易縣自身組織被消化破壞，并引發(fā)局部水腫、出血和壞死，同時(shí)可伴有其他組織器官的損傷［1］。重度AP病死率高、治療困難，主要臨床表現(xiàn)為突發(fā)性腹部劇痛伴消化系統(tǒng)癥狀，如惡心嘔吐等，患者臨床表現(xiàn)多樣、病情進(jìn)展迅猛、?？焖侔l(fā)生并發(fā)癥［2］。目前，已有大量的臨床及實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)［3-4］，在常規(guī)西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)中藥治療AP，較單純的西醫(yī)治療在癥狀緩解及體征好轉(zhuǎn)等方面均有明顯的差異。本院應(yīng)用承氣化瘀方高位直腸滴入聯(lián)合西醫(yī)治療的方案對(duì)AP進(jìn)行治療，取得較好的臨床療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中國(guó)急性胰腺炎診治指南》（2013年）中急性胰腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)2013年《急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見》［5］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～75歲；臨床資料齊全（詳細(xì)的病例資料、血常規(guī)、生化、腹部CT或腹部超聲）；知情同意，自愿受試；方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有其他重大疾病如惡性腫瘤、嚴(yán)重心臟病、腎功能衰竭、自身免疫性疾病者；懷孕或哺乳期患者；對(duì)多種藥物或食物過敏者。

1.2 臨床資料 選擇本院自2015年7月至2016年10月收治的輕、中度AP患者63例，采用隨機(jī)數(shù)字表方法將患者隨機(jī)分為兩組。治療組33例，男性19例，女性14例；年齡28～70歲，中位年齡46歲；輕度胰泉炎26例，中度胰腺炎7例。對(duì)照組30例，男性16例，女性14例；年齡25～70歲，中位年齡48歲；輕度胰腺炎23例，中度胰腺炎7例。兩組均在起病72 h內(nèi)住院治療。其中有3例患者因自動(dòng)出院中途退出試驗(yàn)，其中治療組1例，對(duì)照組2例。兩組患者性別、年齡及病情程度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予西醫(yī)常規(guī)治療［1］：1）減少胰液分泌：禁食、抑制胃酸、生長(zhǎng)抑素及其類似物；2）鎮(zhèn)痛，對(duì)于疼痛難以忍受的患者可給與哌替啶；3）預(yù)防和抗感染；4）營(yíng)養(yǎng)支持。治療組在上述西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上加用承氣化瘀方高位直腸滴入（插入直腸內(nèi)15 cm，滴入時(shí)間不少于30 min），每日1次，根據(jù)患者情況連用5～7 d。 藥物組成為大黃 20 g，芒硝 15 g，枳實(shí) 15 g，厚樸15 g，桃仁l5 g，丹參15 g。上述諸藥濃煎100mL。

1.4 觀察指標(biāo) 1）臨床癥狀及體征消失時(shí)間：腹痛、腹部壓痛；2）入院后首次排便時(shí)間；3）化驗(yàn)指標(biāo)及輔助檢査恢復(fù)正常時(shí)間：血淀粉酶、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療急性胰腺炎的臨床研究指導(dǎo)原則》［6］。痊愈：患者的癥狀和陽(yáng)性體征3 d內(nèi)改善并在7 d之內(nèi)消失，血清酶學(xué)檢測(cè)結(jié)果恢復(fù)正常。顯效：患者的癥狀和體征7 d內(nèi)有所改善并在14 d之內(nèi)消失，血清酶學(xué)檢測(cè)結(jié)果恢復(fù)正常。有效：患者的癥狀和體征7 d內(nèi)有所改善并在14 d之內(nèi)消失，血清酶學(xué)檢測(cè)結(jié)果有改善趨勢(shì)但未恢復(fù)正常。無(wú)效：患者的癥狀和體征在7 d內(nèi)無(wú)任何改善甚至出現(xiàn)惡化，血清學(xué)指標(biāo)無(wú)下降趨勢(shì)。愈顯率＝（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用GraphPad5.0統(tǒng)計(jì)軟件。對(duì)構(gòu)成比采用行x列表的χ2檢驗(yàn)（Chi-5quaretest），計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較 見表1。與對(duì)照組比較，治療組首次排便時(shí)間及腹部壓痛消失時(shí)間均明顯縮短（P＜0.01）。

表1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較（d，±s）

表1 兩組臨床癥狀消失時(shí)間比較（d，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05，△△P＜0.01。 下同。

?

2.2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)間比較 見表2。與對(duì)照組比較，治療組血淀粉酶及白細(xì)胞計(jì)數(shù)恢復(fù)正常時(shí)間有所減少，但無(wú)顯著性差異（P＞0.05）；治療組CRP恢復(fù)正常時(shí)間與對(duì)照組比較明顯縮短 （P＜0.05）。

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

表2 兩組實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果恢復(fù)正常時(shí)間比較（d，±s）

組 別 白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間CRP恢復(fù)正常時(shí)間治療組 5.39±0.47 7.23±0.48△對(duì)照組 6.64±0.58 9.32±0.69 n 血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間31 7.03±0.62 28 8.43±0.82

2.3 兩組愈顯率比較 見表3。治療組痊愈14例，顯效14例，有效3例，無(wú)效0例，對(duì)照組痊愈9例，顯效11例，有效8例，治療組愈顯率明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組愈顯率比較（n）

3 討 論

AP確切的病理生理機(jī)制尚未完全清楚，目前被充分認(rèn)可的有4種機(jī)制，胰腺的自身消化、過度炎癥反應(yīng)、胰腺微循環(huán)障礙以及腸道細(xì)菌易位［7］。隨著胰腺微循環(huán)的研究逐漸增多，胰腺微循環(huán)障礙在AP中的作用也越來越多地引起重視［8］?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為AP能夠?qū)е乱认僮陨砦⒀h(huán)發(fā)生嚴(yán)重障礙，導(dǎo)致胰腺微小血管平滑肌持續(xù)性痙攣，最終發(fā)生胰腺的變性和壞死。胰腺小葉是胰腺微循環(huán)形態(tài)與功能的基本單位［9］，而胰腺小葉的供血系統(tǒng)多由單獨(dú)的終末細(xì)動(dòng)脈網(wǎng)構(gòu)成，缺乏交通支，當(dāng)發(fā)生缺血時(shí)極容易引起胰腺損傷。此外，胰腺的毛細(xì)血管網(wǎng)通透性更高、血液分流接近10%，造成了胰腺組織極易發(fā)生缺血性損傷的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)［10］。由胰腺缺血和灌流不足引起的胰腺自身破壞在AP發(fā)病過程中起著重要的作用。胰腺缺血導(dǎo)致腺泡結(jié)構(gòu)的破壞，使原本隔離的消化酶接觸到細(xì)胞質(zhì)，發(fā)生自身消化并引發(fā)炎癥，隨后炎癥釋放的各種炎性因子的增多又進(jìn)一步加重腺泡細(xì)胞的損傷，發(fā)生惡性循環(huán)［11］。

有研究發(fā)現(xiàn)AP發(fā)生時(shí)，腸道菌群出現(xiàn)顯著地異常變化，正常情況下占優(yōu)勢(shì)的專性厭氧菌群顯著減少，而兼性或需氧菌群過度繁殖，生成大量?jī)?nèi)毒素并破壞腸道微生態(tài)平衡，最終引發(fā)繼發(fā)感染［12］。正常人體中的腸道菌群既在腸屏障結(jié)構(gòu)和功能中起重要作用又可維持腸相關(guān)淋巴系統(tǒng)的功能［13］。如發(fā)生腸道菌群的紊亂和失調(diào)，增加的細(xì)菌及其釋放的毒素進(jìn)入腹腔器官引發(fā)炎癥，此過程同樣加重了胰腺的損傷［14］。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AP屬“脅痛”“腹痛”等范疇，其病因病機(jī)不外乎氣滯、食積、濕蘊(yùn)、熱結(jié)、血瘀及腑閉等。目前，中醫(yī)外治法在AP的治療中應(yīng)用廣泛。研究表明，灌腸給藥，在治療AP方面有著許多優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)楣嗄c給藥比口服藥物吸收速度快，可極快的發(fā)揮藥效，所以治療急性胰腺炎常用到中藥保留灌腸［15］。承氣化瘀方為本院治療AP經(jīng)驗(yàn)方，由大承氣湯加桃仁、丹參組成，方中大黃、桃仁清熱通腑，活血祛瘀共為君藥；芒硝助大黃瀉熱通便，并能軟堅(jiān)潤(rùn)燥，丹參助桃仁活血通絡(luò)，共為臣藥；積滯內(nèi)阻，則腑氣不通，故以厚樸、枳實(shí)行氣散結(jié)，消痞除滿，并助硝、黃推蕩積滯以加速熱結(jié)之排泄，共為佐使。全方共奏通腑泄熱、活血通絡(luò)之功?，F(xiàn)代研究表明，大黃及其主要成分能夠抑制細(xì)菌易位、同時(shí)能夠抑制胰腺的炎癥反應(yīng)，改善胰腺微循環(huán)，從而在發(fā)生AP時(shí)，對(duì)胰腺有保護(hù)作用［16］；桃仁則對(duì)全身循環(huán)系統(tǒng)均有作用，同時(shí)也具有抗炎、抗菌作用。

研究結(jié)果表明，AP患者在常規(guī)西醫(yī)藥治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合承氣化瘀方高位直腸滴入治療急性胰腺炎，可以有效改善AP患者的部分臨床癥狀及血清學(xué)指標(biāo)，可以縮短病程，效果明顯優(yōu)于單用西藥治療。根據(jù)全方組成，考慮其治療胰腺炎的機(jī)制與改善胰腺微循環(huán)及調(diào)節(jié)腸道菌群有關(guān)，但其具體作用機(jī)制有待進(jìn)一步的研究。

［1］王興鵬，李兆申，袁宗耀，等.中國(guó)急性胰腺炎診治指南（2013，上海）［J］.中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志，2013，33（7）：530-535.

［2］孫希良，呂冠華，孟秋菊.中西醫(yī)結(jié)合治療急性胰腺炎402例的臨床回顧性研究［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2015，23（5）：335-338.

［3］焦旭，盧云.中醫(yī)藥治療急性胰腺炎的臨床進(jìn)展［J］.中國(guó)中醫(yī)急癥，2016，25（10）：1922-1925.

［4］孫英偉，郭曉鐘.中西醫(yī)結(jié)合治療胰腺炎概況［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2015，29（7）：175-177.

［5］中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì).急性胰腺炎中醫(yī)診療專家共識(shí)意見［J］.中華中醫(yī)藥雜志，2013，28（6）：1826-1830.

［6］國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2002：143.

［7］Zhang XP，Li ZJ，Zhang J．Inflammatory Mediators and microcirculatory disturbance in acute pancreatitis［J］.Hepatobiliary PancreatDis Int，2009，8（4）：351-357.

［8］宋賀超，劉瑞霞，齊文杰.急性胰腺炎胰腺微循環(huán)障礙的發(fā)生機(jī)制及治療［J］.中華胰腺病雜志，2015，15（5）：354-358.

［9］周總光，曾勇，楊品華，等．胰腺微循環(huán)的結(jié)構(gòu)與功能［J］．生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)雜志，2001，18（2）：169-172.

［10］Cuthbertson CM，Christophi C.Disturbances of themicrocirculation in acute pancreatitis［J］.Br JSurg，2006，93（5）：518-530.

［11］急性胰腺炎協(xié)作組.中國(guó)6223例急性胰腺炎病因及病死率分析［J］.胰腺病學(xué)，2006，6（6）：321-325.

［12］Tan C，Ling Z，Huang Y，et al.Dysbiosis of intestinal icrobiota associated with inflammation involvedn the progression of acute pancreatitis［J］.Pancreas，2015，4（2）：868-875.

［13］Fujimura KE，Slusher NA，Cabana MD，et al.Role of the gut microbiota in defining human health［J］.Expert Rev Anti Infect Ther，2010，8（4）：435-454.

［14］劉媛琪，熊玉霞.腸淋巴系統(tǒng)在急性胰腺炎中的研究進(jìn)展［J］.世界華人消化雜志，2013，（30）21：3211-3216.

［15］雷洋洋，楊洪濤.大黃為主中藥灌腸治療慢性腎衰相關(guān)機(jī)理研究進(jìn)展［J］.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科雜志，2007，21（2）： 8-9.

［16］陳德昌，景炳文，楊興易，等．大黃對(duì)危重癥患者胃腸道的保護(hù)作用［J］．中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2000，12（2）：87.