張銘銘 楊 杰

（1.武漢大學(xué)人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060；2.湖北省第三人民醫(yī)院，湖北 武漢 430060）

假性球麻痹［1］，又稱假性延髓麻痹、上運(yùn)動神經(jīng)元性延髓麻痹或核上性延髓麻痹，是由雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元（主要是大腦皮質(zhì)及皮質(zhì)腦干束）病損而出現(xiàn)的以吞咽障礙、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙、聲音嘶啞為主要癥狀的一組臨床綜合征。吞咽障礙較輕者僅進(jìn)食、飲水時嗆咳，重者只能依靠鼻飼流食、靜脈補(bǔ)液來維持生命；因易導(dǎo)致營養(yǎng)不良及吸入性肺炎等各種并發(fā)癥，給患者帶來極大痛苦，影響患者康復(fù)，甚至因肺部感染或窒息而危及生命［2］。隨著腦梗死發(fā)病率逐年增加，及時有效地改善腦梗死后吞咽障礙，對于提高患者生存質(zhì)量、降低死亡率有重要意義。筆者采用穴位注射治療此病，取得一定效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的標(biāo)準(zhǔn)［3］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；飲水嗆咳、吞咽困難和構(gòu)音障礙；軟腭反射消失，咽反射減弱，舌肌運(yùn)動困難，無舌肌萎縮［4］；無嚴(yán)重心、肝、腎等臟器疾病及腫瘤、重癥感染且能配合評估與治療，生命體征穩(wěn)定；志愿參加本課題研究，治療前簽署治療方案知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：CT或MRI排除腦出血或其他病變者；腫瘤、神經(jīng)系統(tǒng)感染、神經(jīng)肌肉疾病等其他原因所致吞咽障礙者［5］；意識不清，不能配合檢查、治療者；有針灸禁忌不宜針灸者；拒絕使用穴位注射或針灸治療或中途退出者。

1.2 臨床資料 選取武漢大學(xué)人民醫(yī)院針灸科2015年10月至2016年9月門診及住院的86例腦梗死后假性球麻痹所致吞咽功能障礙患者為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為治療組與對照組各43例。治療組男性 22例，女性 21 例；平均年齡（55.76±6.48）歲；平均病程（26.00±5.00） d；急性期 14 例，恢復(fù)期 29 例；既往腔隙性梗死12例；高血壓病史14例。對照組男性20 例，女性 23 例；平均年齡（56.34±5.91）歲；平均病程（28.00±6.00） d；急性期 12 例，恢復(fù)期 31 例；既往腔隙性梗死13例；高血壓病史12例。兩組患者臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對照組43例患者采用普通針刺治療，治療組采用穴位注射聯(lián)合普通針刺治的方法，即在普通針刺治療結(jié)束后進(jìn)行穴位注射治療。對照組參照《針灸治療學(xué)》［6］選穴：金津、玉液、廉泉、頰車、內(nèi)關(guān)、通里、合谷。選用蘇州醫(yī)療用品廠有限公司生產(chǎn)的華佗牌一次性無菌針灸針，規(guī)格：0.25mm×25mm，0.25mm×40mm，0.30mm×75 mm。操作：患者采取仰臥位，穴位常規(guī)消毒后，通里、頰車穴選用0.25 mm×25 mm針灸針直刺，內(nèi)關(guān)、合谷穴選用0.25 mm×40 mm針灸針直刺，以上穴位采用捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法，每10分鐘捻一次針，留針30 min，金津、玉液穴選用0.30 mm×75 mm針灸針點(diǎn)刺，不留針，廉泉穴選用0.25 mm×25 mm針灸針，朝舌根方向點(diǎn)刺，不留針，以上方法每周治療6次，每周日休息1 d，連續(xù)治療4周為1個療程。治療組在同對照組普通針刺治療結(jié)束后進(jìn)行穴位注射，取穴：雙側(cè)風(fēng)池、頸3、頸4夾脊穴。安徽金太陽生化藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的復(fù)方麝香注射液（國藥準(zhǔn)字Z20025453）、明致集團(tuán)萬榮藥業(yè)有限公司生產(chǎn)的香丹注射液 （國藥準(zhǔn)字Z14020249）。以10mL注射器套6號針頭，抽取2mL復(fù)方麝香注射液、4mL香丹注射液備用。囑患者取坐位，選穴常規(guī)消毒，雙側(cè)風(fēng)池穴向鼻尖方向進(jìn)針1.5寸，雙側(cè)頸3、頸4夾脊穴直刺1寸，以上穴位進(jìn)針后回抽無血，再行適當(dāng)?shù)奶岵迨址?，使之有得氣感，緩慢推入藥物，每? mL，出針后用無菌干棉簽按壓針孔，以防出血。以上治療每日1次，每周6次，每周日休息1次，連續(xù)治療4周為1個療程。

1.4 觀察指標(biāo) 觀察治療前后患者洼田飲水實(shí)驗(yàn)積分、藤島一郎吞咽障礙積分，評估療效。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 洼田飲水實(shí)驗(yàn)［7］評測標(biāo)準(zhǔn)，令患者喝下溫水30mL，觀察所需時間及嗆咳情況。1級：5 s內(nèi)能順利的1次將水咽下，無嗆咳，計(jì)1分。2級：5～10 s內(nèi)，分2次以上，能不嗆咳的咽下，計(jì)2分。3級：5～10 s內(nèi)，能1次咽下，但有嗆咳，計(jì)3分。4級：10 s內(nèi)，分2次以上咽下，也有嗆咳，計(jì)4分。5級：10 s內(nèi)，頻繁嗆咳，不能全部咽下，計(jì)5分。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：治愈為吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評定1級；顯效為吞咽障礙明顯改善，飲水試驗(yàn)評定2級；有效為吞咽障礙有所好轉(zhuǎn)，飲水試驗(yàn)3級；無效為吞咽障礙改善不顯著，飲水試驗(yàn)評定3級以上。藤島一郎吞咽障礙［8］積分，按照癥狀分級計(jì)分，分值為1～10分，分?jǐn)?shù)越高提示吞咽障礙程度越低。1分：不能進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，且不能經(jīng)口進(jìn)食。2分：僅可進(jìn)行基礎(chǔ)吞咽訓(xùn)練，不能經(jīng)口進(jìn)食。3分：可攝食訓(xùn)練，但不能經(jīng)口攝食。4分：在安慰中可少量攝食，但需靜脈營養(yǎng)。5分：可經(jīng)口攝食1～2種食物，需部分靜脈營養(yǎng)。6分：可經(jīng)口攝食3種食物，需部分靜脈營養(yǎng)。7分：能經(jīng)口攝食3種食物，不需靜脈營養(yǎng)。8分：除了特別難咽食物以外，都能經(jīng)口進(jìn)食。9分：可經(jīng)口攝食，尚需臨床觀察指導(dǎo)。10分：攝食和吞咽能力均如常。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組洼田飲水試驗(yàn)總有效率比較 見表1。結(jié)果示治療組洼田飲水試驗(yàn)總有效率高于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組洼田飲水試驗(yàn)總有效率比較（n）

2.2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較 見表2。結(jié)果示兩組治療后洼田飲水試驗(yàn)評分均低于治療前（P＜0.05），且治療組低于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙積分比較 見表3。結(jié)果示兩組治療后藤島一郎吞咽障礙積分均高于治療前（P＜0.05），且治療組高于對照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后洼田飲水試驗(yàn)評分比較（分，±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同。

組 別 n 治療前 治療后治療組 43 4.56±1.15 1.84±0.55*△對照組 43 4.48±1.23 2.92±0.64*

表3 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙積分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后藤島一郎吞咽障礙積分比較（分，±s）

組 別 n 治療前 治療后治療組 43 4.16±0.54 7.11±0.83*△對照組 43 4.21±0.51 5.88±0.67*

3 討 論

近年來由于腦梗死診斷和治療新技術(shù)的開發(fā)應(yīng)用，其病死率有所下降，但是腦梗死的治療技術(shù)未取得突破性進(jìn)展，加之很多患者因?yàn)楦鞣N原因不能開展早期康復(fù)，特別是腦梗死后假性球麻痹所致吞咽障礙，使患者生活質(zhì)量明顯降低，有的不得不依靠鼻飼流食或者靜脈營養(yǎng)，嚴(yán)重影響患者的康復(fù)。吞咽過程受大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)延髓束、腦干神經(jīng)核、吞咽中樞、第Ⅴ對、第Ⅶ對、第Ⅸ對、第Ⅹ對、第Ⅺ對、第Ⅻ對顱神經(jīng)及第Ⅰ對、第Ⅱ?qū)?、第Ⅲ對脊神?jīng)控制，需要口腔、咽部、食管的協(xié)調(diào)作用完成［9］。 正常吞咽運(yùn)動［10］分為認(rèn)知期：是攝食食物的前階段。認(rèn)知包含視覺、嗅覺以及觸覺等自身對食物的體驗(yàn)，并對認(rèn)知起影響作用。準(zhǔn)備期：相當(dāng)于攝食的食物經(jīng)咀嚼與唾液形成食塊期?？谇黄冢褐匾獎幼靼陂]合、舌的攪拌和運(yùn)送、軟腭的活動（這一過程與眾多的肌肉及神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)）。咽期：重要動作包括咽收肌收縮、咽喉反射。食管期：食管開發(fā)，食物運(yùn)送。假性球麻痹所致吞咽障礙的發(fā)生機(jī)制為，支配吞咽肌的顱神經(jīng)周圍性或中樞性 （皮質(zhì)延髓束）損害后，軟腭麻痹，口腔內(nèi)和咽部壓力不能充分升高，食物由口腔向咽部和食管移動乏力，通過時間顯著延長，滯留增加［11］。

筆者采用雙側(cè)風(fēng)池穴、頸3、頸4夾脊穴進(jìn)行穴位注射，風(fēng)池穴在舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)支配區(qū)內(nèi)，在風(fēng)池穴內(nèi)注射藥物，產(chǎn)生的興奮會通過傳入神經(jīng)元到達(dá)中間神經(jīng)元，即大腦皮質(zhì)或延髓，中間神經(jīng)元把興奮進(jìn)行綜合分析后，釋放出沖動，或者增加傳出沖動至肌肉（效應(yīng)器），使肌肉發(fā)生反應(yīng)或反應(yīng)得到加強(qiáng)［12］。 頸3、頸4夾脊穴位于脊柱兩側(cè)，有相應(yīng)的脊神經(jīng)伴行，頸1～4脊神經(jīng)前支組成頸叢。它發(fā)出肌支和皮支，皮支分布頸前皮膚；肌支分布于部分頸部肌肉（頸部深?。?、舌骨下肌群等，頸3、頸4夾脊穴位于頸叢所支配區(qū)域內(nèi)，故刺激頸3、頸4夾脊穴，可使局部神經(jīng)興奮，促進(jìn)血液循環(huán)，解除肌肉痙攣。對上述穴位進(jìn)行穴位注射可直接深層地刺激口咽部與吞咽有關(guān)諸多神經(jīng)，興奮肌群。產(chǎn)生的興奮可沿傳入神經(jīng)上傳至延髓的吞咽中樞，傳出的沖動再通過皮質(zhì)腦干束及傳出纖維傳送至口咽部肌肉，起到促通吞咽反射弧的作用，使神經(jīng)通路盡快恢復(fù)［13］，從而達(dá)到治療的作用。

從中醫(yī)學(xué)分析本病屬“中風(fēng)”“痙風(fēng)”“瘖痱”“喉痹”等范疇中，本證總屬本虛標(biāo)實(shí)，以肝腎虧虛，氣血不足為本，風(fēng)火痰濁阻絡(luò)為標(biāo)［14］，故治療應(yīng)以補(bǔ)氣血，化痰降濁為主。穴位注射是一種利用針刺作用和藥物作用相結(jié)合來治病的方法，它通過針刺的機(jī)械刺激和藥理作用激發(fā)經(jīng)絡(luò)穴位，以調(diào)整和改善功能與病變組織的病理狀態(tài)，使體內(nèi)的氣血暢通，有障礙的功能恢復(fù)正常［15］。風(fēng)池為足少陽膽經(jīng)之穴位，具有醒腦開竅、化瘀通絡(luò)、行氣化痰之功效，《類經(jīng)圖翼》載“風(fēng)池治中風(fēng)不語，湯水不能入口”，頸夾脊為經(jīng)外奇穴，其內(nèi)夾督脈，外臨膀胱經(jīng)，是督脈及膀胱經(jīng)經(jīng)氣重疊覆蓋處，《素問·骨空論》載“督脈者，起于少腹……其少腹直上者，貫?zāi)氈醒?，上貫心，入喉，上頤，環(huán)唇，上系兩目之下中央”，《靈樞·經(jīng)筋》載“足太陽之筋，起于足小指……其支者別入介于舌本”，因此頸夾脊能疏通督脈和膀胱經(jīng)氣血，進(jìn)而改善吞咽功能。穴位注射可以延長穴位刺激的時間，同時藥物的吸收可以使刺激作用緩慢而持久，起到了良好的針刺效果。

本治療應(yīng)用復(fù)方麝香注射液、香丹注射液穴位注射，復(fù)方麝香注射液主要成分為人工麝香、郁金、廣藿香、石菖蒲、冰片、薄荷腦組成，具有祛痰開竅、醒腦安神的作用，能夠興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善腦部供血、供氧，恢復(fù)腦細(xì)胞功能［16］。香丹注射液主要成分為丹參、降香，具有活血化瘀、改善微循環(huán)的作用，復(fù)方麝香注射液對局部刺激性較強(qiáng)，香丹注射液較為平和，兩藥合用對穴位的刺激作用較為適中，提高了患者的耐受性，共同發(fā)揮活血化瘀，促進(jìn)受損腦細(xì)胞功能恢復(fù)，從而達(dá)到治療假性球麻痹的作用。

本研究顯示治療4周后，治療組的有效率及吞咽障礙評分均高于對照組及治療前，提示穴位注射聯(lián)合普通針刺療法可以很好地促進(jìn)正常吞咽模式的形成，進(jìn)一步改善患者的吞咽功能，其方法簡單易行，副作用小，療效顯著。

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