葉少濱

廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院，廣東佛山 528231

嬰幼兒反復(fù)喘息性支氣管炎的臨床護(hù)理及維生素D預(yù)防復(fù)發(fā)的臨床研究

葉少濱

廣東省佛山市南海區(qū)第五人民醫(yī)院，廣東佛山 528231

目的分析嬰幼兒反復(fù)喘息性支氣管炎的臨床護(hù)理及維生素D預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。方法2016年9月～2017年9月間在本院接受治療的喘息性支氣管炎患兒50例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組及對照組各25例。在針對性護(hù)理干預(yù)的基礎(chǔ)上，對照組患兒接受常規(guī)治療，觀察組患兒接受常規(guī)+維生素D治療，對比兩組患兒的治療前后治療效果、血清學(xué)指標(biāo)、復(fù)發(fā)情況差異。結(jié)果兩組患兒的治療前血清25-（OH）D3、IgE、Th1/Th2細(xì)胞因子含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組患者的治療后臨床痊愈率、顯效率均顯著高于對照組患兒，有效率、無效率低于對照組患兒（P＜0.05）；血清25-（OH）D3含量高于對照組患兒，IgE含量低于對照組患兒（P＜0.05）；血清IL-4、IL-6含量低于對照組患兒，IFN-γ、IL-10、IL-12含量高于對照組患兒（P＜0.05）；隨訪6個月內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)少于對照組患兒，平穩(wěn)狀態(tài)持續(xù)時間長于對照組患兒（P＜0.05）。結(jié)論針對性護(hù)理及維生素D治療可促進(jìn)嬰幼兒反復(fù)喘息性支氣管炎的康復(fù)，減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)概率。

嬰幼兒；喘息性支氣管炎；臨床護(hù)理；維生素D

R272

A

2095-0616（2018）01-111-05

Clinical nursing of recurrent asthmatic bronchitis in infants and clinical study of vitamin D in preventing recurrence

YE Shaobin
The Fifth People's Hospital of Nanhai District,Foshan 528231,China

ObjectiveTo analyze the clinical nursing of recurrent asthmatic bronchitis in infants and the effect of vitamin D on the prevention of relapse.MethodsFifty children with asthmatic bronchitis in our hospital from September 2016 to September 2017 were divided into observation group and control group,with 25 cases in each group.On the basis of targeted nursing intervention,the children in the control group

routine treatment,and the children in the observation group received routine+vitamin D treatment.The treatment effect,the serological index and the recurrence of the two groups were compared before and after the treatment.ResultsThere was no significant difference in serum 25-(OH)D3,IgE and Th1/Th2 cytokine levels before treatment in the two groups (P＞0.05).The clinical recovery rate and effective rate of the patients in the observation group were significantly higher than those in the control group,and the efficiency and inefficiency were lower than those of the control group (P＜0.05).The content of serum 25-(OH) D3 was higher than that of the control group,and the content of IgE was lower than that of the control group (P＜0.05).The content of serum IL-4 and IL-6 was lower than that of the control group,and the content of IFN-γ,IL-10 and IL-12 was higher than that of the control group (P＜0.05).In the 6 months of follow-up,the number of acute attacks was less than that of the control group,and the duration of the stable state was longer than that of the control group (P＜0.05).ConclusionThe targeted nursing and vitamin D therapy can promote the recovery of recurrent asthmatic bronchitis in infants and reduce the probability of long-term recurrence.

Infants;Asthmatic bronchitis;Clinical nursing;Vitamin D

喘息性支氣管炎是嬰幼兒最常見的呼吸系統(tǒng)疾病，由呼吸道病毒感染所致，臨床表現(xiàn)類似于哮喘，若不及時治療可導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭等危重癥發(fā)生[1]。近年在對喘息性支氣管炎發(fā)病機(jī)制的研究中發(fā)現(xiàn)，多數(shù)患兒均存在25-羥維生素D3[25-（OH）D3]的缺乏，由于其是維生素D代謝后的有效成分，故有學(xué)者提出維生素D的攝入減少或者機(jī)體內(nèi)源性25-（OH）D3合成減少是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要因素。除了外源性補(bǔ)充維生素D以外，護(hù)理干預(yù)措施的恰當(dāng)與否是決定喘息性支氣管炎病情走勢的重要因素，嬰幼兒維生素D的缺乏與日照不足相關(guān)，在喘息性支氣管炎患兒的護(hù)理干預(yù)中應(yīng)強(qiáng)調(diào)日照時間延長的重要意義[2]。本研究以本院喘息性支氣管炎患兒作為研究主體，在給予針對性護(hù)理干預(yù)的同時采取不同藥物治療，重點(diǎn)闡述臨床治療效果及遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入2016年9月～2017年9月間在本院接受治療的喘息性支氣管炎患兒50例作為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合世界衛(wèi)生組織（WHO）制定的喘息性支氣管炎診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）伴反復(fù)咳嗽、憋喘、肺部哮鳴音等典型表現(xiàn)；（3）年齡6個月～3歲；（4）均為足月兒，出生體重在正常范圍內(nèi)；（5）患兒家屬了解研究過程且簽署知情同意書；（6）患兒臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴先天性免疫系統(tǒng)或(及)呼吸系統(tǒng)缺陷；（2）伴支氣管異物；（3）伴Ⅱ度及以上營養(yǎng)不良。本研究已經(jīng)我院倫理委員會審批通過，并對研究工作予以指導(dǎo)。本研究按照隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為觀察組及對照組各25例。觀察組患兒中男13例、女12例，年齡8個月～3歲，平均（17.34±8.19）個月，出生體重2.74～4.02kg，平均（3.27±0.45）kg；對照組患兒中男14例、女11例，年齡7個月～3歲，平均（17.15±8.05）個月，出生體重 2.65～ 4.17kg，平均（3.35±0.64）kg。兩組患兒的性別、年齡、出生體重比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 護(hù)理干預(yù)

所有患兒均接受喘息性支氣管炎針對性護(hù)理干預(yù)，具體如下：（1）病區(qū)環(huán)境干預(yù)：護(hù)理人員加強(qiáng)病區(qū)清潔，注意空氣消毒及溫度調(diào)控，加強(qiáng)濕度。病區(qū)內(nèi)避免放置強(qiáng)刺激性物品、減少對支氣管黏膜的刺激。（2）心理干預(yù)：患兒對陌生住院環(huán)境的恐懼、家屬對患兒病情的過度焦慮等，均可進(jìn)一步增加患兒的心理焦慮及恐懼。護(hù)理人員在客觀評估患兒病情的前提下，早期與家屬取得有效溝通，告知疾病知識、治療過程、預(yù)期療效等，打消家屬顧慮，鼓勵家屬對患兒采取積極的安撫措施，增加患兒在治療期間的舒適度及安全感。（3）飲食干預(yù)：護(hù)理人員根據(jù)患兒的飲食偏好及目前的營養(yǎng)狀態(tài)，制定個體化的飲食計劃，遵循高營養(yǎng)、易消化的原則。對于病情較重?zé)o法自主進(jìn)食的患者，進(jìn)行滴管喂養(yǎng)，加強(qiáng)飲水并促痰液排出。（4）霧化吸入干預(yù)：護(hù)理人員指導(dǎo)患兒家屬正確使用霧化機(jī)，及時處理霧化治療過程中出現(xiàn)的意外情況，做好患兒的安撫工作。（5）日光照射干預(yù)：增加患兒每日曬太陽時間，保證每日日光照射1～2小時，可選擇手臂、屁股等部位，避免日光直射眼睛。

1.3 治療干預(yù)

對照組患兒接受臨床常規(guī)治療，包括平喘、止咳、化痰等。觀察組患兒在常規(guī)治療基礎(chǔ)上加入維生素D治療，具體如下：維生素D滴劑（青島雙鯨藥業(yè)有限公司，H20113033），2000IU/d，連續(xù)治療30d。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療效果 療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3-5]。治療30d后，對兩組患兒的治療效果進(jìn)行評價，痊愈：治療后患兒咳嗽等臨床表現(xiàn)完全消失，影像學(xué)及血清學(xué)檢測均顯示正常，活動后無氣喘表現(xiàn)；顯效：治療后患兒咳嗽氣喘明顯好轉(zhuǎn)，肺部啰音顯著減少，活動后無氣喘表現(xiàn)；有效：治療后患兒咳嗽減輕，肺部啰音仍明顯但是較治療前減少，活動后可出現(xiàn)輕度喘息；無效：治療后臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)無改善甚至加重，患兒輕度活動即可出現(xiàn)明顯喘息。

1.4.2 血清學(xué)指標(biāo) 兩組患兒接受治療前及治療后30d，均抽取同一時間點(diǎn)、空腹外周靜脈血2mL，經(jīng)枸櫞酸鈉抗凝后30min內(nèi)離心（2500r/min）取上清液，具體檢測指標(biāo)如下：（1）25-（OH）D3及IgE含量：采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA）測定25-（OH）D3含量，采用免疫比色法測定IgE含量。（2）Th1/Th2細(xì)胞因子：采用ELISA法測定干擾素-γ（IFN-γ）、白介素 -4（IL-4）、白介素 -6（IL-6）、白介素-10（IL-10）、白介素-12（IL-12）含量。

1.4.3 復(fù)發(fā)情況 治療后對兩組患兒進(jìn)行6個月隨訪，記錄6個月內(nèi)急性發(fā)作次數(shù)，平穩(wěn)狀態(tài)持續(xù)時間。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)錄入軟件SPSS23.0，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以 [n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較

治療30d后，兩組患兒的療效比較如下：觀察組患者的治療后臨床痊愈率、顯效率均顯著高于對照組患兒，有效率、無效率低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.2 25-（OH）D3及IgE

治療前后兩組患兒的血清25-（OH）D3及IgE含量比較如下：兩組患兒的治療前血清25-（OH）D3、IgE含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療30d后兩組患兒的血清25-（OH）D3含量高于治療前，IgE含量低于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患兒的治療30d后血清25-（OH）D3含量高于對照組患兒，IgE含量低于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表3 兩組患兒的治療前后血清Th1/Th2細(xì)胞因子含量比較（± s，pg/mL)

表3 兩組患兒的治療前后血清Th1/Th2細(xì)胞因子含量比較（± s，pg/mL)

組別 n IFN-γ IL-4 IL-6 IL-10 IL-12觀察組 治療前 25 274.38±30.17 40.72±4.88 74.28±8.12 33.28±3.09 28.46±3.41治療后 25 188.64±20.29 30.17±3.42 61.05±6.7 38.76±4.12 39.77±4.52 t 6.833 5.982 5.134 4.982 5.061 P 0.005 0.009 0.014 0.019 0.017對照組 治療前 25 269.85±30.41 40.34±4.38 75.19±8.25 33.17±3.47 29.17±3.09治療后 25 227.63±25.16 36.92±4.12 70.77±7.63 35.38±3.84 33.54±3.82 t 6.321 5.213 5.092 4.734 5.014 P 0.007 0.012 0.016 0.021 0.18 t兩組治療前比較 0.772 0.582 0.614 0.662 0.635 P兩組治療前比較 0.523 0.578 0.554 0.538 0.549 t兩組治療后比較 9.325 5.584 6.593 5.124 6.432 P兩組治療后比較 0.002 0.007 0.004 0.013 0.010

表1 兩組患兒的治療效果比較[n（%）]

表2 兩組患兒的治療前后血清25-（OH）D3及IgE含量比較（± s）

表2 兩組患兒的治療前后血清25-（OH）D3及IgE含量比較（± s）

組別 n 25-（OH）D3（ng/mL） IgE（IU/mL）觀察組 治療前 25 21.73±2.94 129.74±15.31治療后 25 34.18±3.95 98.64±10.15 t 5.834 6.983 P 0.009 0.007對照組 治療前 25 22.05±2.86 128.96±14.27治療后 25 27.66±3.21 113.08±14.21 t 5.192 5.331 P 0.015 0.012 t兩組治療前比較 0.574 0.632 P兩組治療前比較 0.578 0.553 t兩組治療后比較 6.583 11.324 P兩組治療后比較 0.015 0.004

2.3 Th1/Th2細(xì)胞因子

治療前后兩組患兒的血清Th1/Th2細(xì)胞因子含量比較如下：兩組患兒的治療前血清IFN-γ、IL-4、IL-6、IL-10、IL-12 含量差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療30d后兩組患兒的血清IL-4、IL-6含量低于治療前，IFN-γ、IL-10、IL-12含量高于治療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患兒的治療30d后血清血清IL-4、IL-6含量低于對照組患兒，IFN-γ、IL-10、IL-12含量高于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

2.4 復(fù)發(fā)情況

觀察組患兒的隨訪6個月內(nèi)，急性發(fā)作次數(shù)（0.94±0.09）次，平穩(wěn)狀態(tài)持續(xù)時間（4.18±0.59）個月，對照組患者的急性發(fā)作次數(shù)（1.78±0.23）次，平穩(wěn)狀態(tài)持續(xù)時間（2.73±0.34）個月，兩組發(fā)作次數(shù)、平穩(wěn)狀態(tài)持續(xù)時間比較，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=4.364、5.032，P=0.009、0.007）。觀察組患兒的急性發(fā)作次數(shù)少于對照組患兒，平穩(wěn)狀態(tài)持續(xù)時間長于對照組患兒，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討論

據(jù)相關(guān)統(tǒng)計資料顯示，＜3歲的幼兒中約30%左右曾發(fā)生過喘息，反復(fù)發(fā)作將導(dǎo)致喘息性支氣管炎發(fā)生，嚴(yán)重者進(jìn)展至哮喘[6]。喘息性支氣管炎的病因?qū)ふ沂羌膊≈委煛⒂行Ц深A(yù)措施采取的關(guān)鍵，除了病毒感染、過敏源、空氣污染等常見病因，較多學(xué)者提出外源性維生素D的缺乏或者內(nèi)源性25-羥維生素D3[25-(OH)D3]的合成減少直接參與了喘息性支氣管炎的發(fā)生發(fā)展[7]。外源性維生素D的缺乏主要是指母體孕期維生素D攝入不足，導(dǎo)致嬰幼兒體內(nèi)代謝性25-(OH)D3含量較低。內(nèi)源性25-(OH)D3的不足主要是由于嬰幼兒日照時間不足，這一問題在我國北方更為多見，與家屬擔(dān)心空氣污染及紫外線損傷小兒皮膚相關(guān)。喘息性支氣管炎持續(xù)進(jìn)展的后果較為嚴(yán)重，需早期進(jìn)行干預(yù)以減少反復(fù)發(fā)作次數(shù)及最終哮喘發(fā)生率[8]。

本次研究對兩組患兒均應(yīng)用喘息性支氣管炎針對性護(hù)理干預(yù)，通過病區(qū)環(huán)境干預(yù)減少病情環(huán)境及空氣中的病原菌，切斷感染途徑；通過心理干預(yù)緩解患兒家屬的恐慌情緒，增強(qiáng)患兒在治療過程中的安全感，避免心理應(yīng)激對病情的負(fù)面作用[9]。喘息性支氣管炎患兒多存在不同程度的營養(yǎng)不良，蛋白質(zhì)及熱量的供應(yīng)不足可增加患兒病情康復(fù)的難度，本次研究為兩組患兒制定針對性飲食計劃，提供高熱量及富含營養(yǎng)的食物，同時結(jié)合霧化吸入增強(qiáng)患兒康復(fù)速度。日光照射干預(yù)是喘息性支氣管炎患兒的特異性干預(yù)手段，較多研究已經(jīng)證實(shí)日光照射可以增加小兒體內(nèi)活性維生素D的合成，但是在以往護(hù)理干預(yù)中往往忽略其作用[10-11]。本次研究在兩組患兒的護(hù)理干預(yù)中創(chuàng)造性的加入增加日光照射，主要目的為增加患兒的內(nèi)源性活性維生素D產(chǎn)生從而改善病情。

除了內(nèi)源性活性維生素D的增加，外源性維生素D的補(bǔ)充也被認(rèn)為是優(yōu)化喘息性支氣管炎患兒病情的重要環(huán)節(jié)，但是國內(nèi)目前關(guān)于這方面的研究報道仍較少。本次研究中觀察組患兒應(yīng)用于維生素D治療后臨床痊愈率、顯效率均較高，說明維生素D的應(yīng)用可以從整體上優(yōu)化喘息性支氣管炎患兒的治療效果，證實(shí)了該治療方式的有效性，推測可能與維生素D維持呼吸道黏膜結(jié)構(gòu)及功能完整、增強(qiáng)局部免疫功能等相關(guān)，但是具體機(jī)制有待進(jìn)一步研究確定[8]。

在對兩組患兒的治療后活性維生素D 25-（OH）D3及IgE含量進(jìn)行檢測，發(fā)現(xiàn)觀察組患兒的血清25-（OH）D3含量較高，IgE含量較低。25-（OH）D3由維生素D代謝所得，是外源性維生素D補(bǔ)充后的必然結(jié)果。IgE主要由B細(xì)胞活化分泌而來，可增加嗜酸性粒細(xì)胞活性、釋放大量白三烯，導(dǎo)致支氣管平滑肌痙攣，是喘息性支氣管炎及哮喘發(fā)作的重要標(biāo)志之一[12]。以上結(jié)果中觀察組患兒的IgE含量大幅降低，提示機(jī)體內(nèi)25-（OH）D3含量的增加可抑制患兒氣道變態(tài)反應(yīng)，是患兒病情改善的直觀標(biāo)志。宋麗[13]的研究發(fā)現(xiàn)支氣管炎患兒血清中存在Th1/Th2平衡失調(diào)，Th1、Th2相關(guān)因子的分泌量異常在嬰幼兒喘息甚至支氣管炎發(fā)作中扮演著重要角色。干擾素-γ（IFN-γ）、白介素-10（IL-10）、白介素-12（IL-12）主要由Th1細(xì)胞產(chǎn)生，發(fā)揮重要的抗感染作用；白介素-4（IL-4）白介素-6（IL-6）主要由活化的Th2細(xì)胞產(chǎn)生，已經(jīng)在肺炎患兒中被證實(shí)大量分泌且與感染加劇相關(guān)[14]。本次研究中觀察組患兒的治療后血清IL-4、IL-6含量較低，IFN-γ、IL-10、IL-12含量較高，說明外源性維生素D的補(bǔ)充可以促使Th2向Th1免疫反應(yīng)的轉(zhuǎn)變、增強(qiáng)患兒抗感染能力[15]。

本次最后對兩組患兒進(jìn)行治療后6個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)期間觀察組患兒的急性發(fā)作次數(shù)較少，平穩(wěn)狀態(tài)持續(xù)時間，提示針對性護(hù)理干預(yù)聯(lián)合外源性維生素D補(bǔ)充治療可以減少嬰幼兒喘息性支氣管炎的復(fù)發(fā)概率，在治療高效性及持久性方面均效果卓著。綜上，得出以下結(jié)論：針對性護(hù)理及維生素D治療可促進(jìn)嬰幼兒反復(fù)喘息性支氣管炎的康復(fù)，減少遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)概率，值得在日后臨床實(shí)踐中推廣應(yīng)用。

[1] 王清.喘息性支氣管炎患兒發(fā)展成為哮喘的危險因素與護(hù)理 [J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33（6）：1328-1331.

[2] 王秀芳，熊蕾蕾，楊慧彬，等.喘息型支氣管炎患兒外周血25-（OH）D3和IgE水平及意義[J].中國婦幼保健，2015，30（21）：3600-3603.

[3] 全燕.自擬定喘止息顆粒方治療小兒喘息性支氣管炎的療效觀察[J].中華中醫(yī)藥雜志，2015，30（3）：955-958.

[4] 呂海濤，董卓亞，周江瑾.鹽酸丙卡特羅口服液佐治嬰幼兒喘息性支氣管炎療效觀察[J].兒科藥學(xué)雜志，2014（8）：16-18.

[5] Hart AM.Evidence-based diagnosis and management of acute bronchitis[J].Nurse Pract，2014，39（9）：32-39.

[6] Ugaki S，Lord DJ，Sherwood MC，et al.Lymphangiography is a diagnostic and therapeutic intervention for patients with plastic bronchitisafter the Fontan operation[J].J Thorac Cardiovasc Surg，2016，152（2）：e47-e49.

[7] Wang Y，Ma Y，Xu Y，et al.Strongyloides stercoralis disseminated infection in a patient misdiagnosed with chronic asthmatic bronchitis[J].J Microbiol Immunol Infect，2016，49（1）：154-156.

[8] 郭曉軍，盧敏君，魏麗華.小兒喘息型支氣管炎血清25-（OH）D3和IgE水平的檢測及臨床意義[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2015，5（14）：48-51.

[9] 張雪琴，蔡衛(wèi)東.兩種吸入給藥方案治療嬰幼兒喘息性支氣管炎療效比較[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（21）：13-15.

[10] Han RF，Li HY，Wang JW，et al.Study on clinical effect and immunologic mechanism of infants capillary bronchitis secondary bronchial asthma treated with bacterial lysates Broncho-Vaxom[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci，2016，20（10）：2151-2155.

[11] Vertegel AA，Ovcharenko LS.The vitamin D sufficiency in children with recurrent bronchitis[J].Georgian Med News，2014（231）：55-59.

[12] 李菁，包軍，鮑一笑，等.肺炎支原體肺炎患兒肺泡灌洗液病菌量及其與Th1/Th2細(xì)胞免疫應(yīng)答的關(guān)系[J].臨床兒科雜志，2015，33（8）：681-684.

[13] 宋麗，楊慧彬，李倩.口服骨化三醇對喘息性支氣管炎患兒血清中IgE、IL-12水平的影響[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4（17）：214-217.

[14] 周長華.喘息性支氣管炎穩(wěn)定期患兒口服孟魯司特鈉預(yù)防喘息及哮喘發(fā)作的隨訪評價[J].河北醫(yī)藥，2015（9）：1348-1350.

[15] 孫秋鳳，蔣吳君，陳正榮，等.血清25-羥維生素D_3水平與嬰兒喘息關(guān)系及臨床意義探討[J].中國實(shí)用兒科雜志，2015（3）：199-202.

2017-11-28）