李少華 秦學(xué)祥 鄭 晨 尹大樂 王劍鋒

云南博亞醫(yī)院，云南昆明 650028

AKIN分期對(duì)CRRT治療AKI重癥患者預(yù)后的影響

李少華 秦學(xué)祥 鄭 晨 尹大樂 王劍鋒

云南博亞醫(yī)院，云南昆明 650028

目的分析急性腎損傷分期（AKIN分期）對(duì)連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）治療急性腎功能障礙（AKI）重癥患者預(yù)后的影響。方法隨機(jī)抽取我院于2014年4月～2017年2月收治的62例AKI重癥患者為研究對(duì)象。根據(jù)AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)將其分成AKIN1期、AKIN2期、AKIN3期共3個(gè)組別。給予3組患者CRRT治療，治療模式均為CVVH，治療劑量視患者的病情決定。觀察3組AKI重癥患者30、90、180d的生存率及30、90、180d的腎功能恢復(fù)率。結(jié)果3組患者在30d、90d、180d共3個(gè)時(shí)間段的生存率差異及腎功能恢復(fù)率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論于AKIN1期、AKIN2期、AKIN3期對(duì)AKI重癥患者行CRRT治療，患者的30d、90d、180d生存率及腎功能恢復(fù)率不會(huì)受到影響。

AKIN分期；CRRT治療；AKI重癥患者；預(yù)后

R692.5

A

2095-0616（2018）01-227-04

Effect of AKIN staging on prognosis of critically ill patients with AKI treated with CRRT

LI Shaohua QIN Xuexiang ZHENG Chen YIN Dale WANG Jianfeng
Yunnan Boya Hospital, Kunming 650028,China

ObjectiveTo analyze the effect of AKIN staging on prognosis of critically ill patients with AKI treated with CRRT.Methods62 patients with severe AKI in our hospital from April 2014 to February 2017 were randomly selected as the research object. According to the AKIN staging criteria, they were divided into 3 groups, AKIN1 phase,AKIN2 phase, and AKIN3 phase. Patients in 3 groups were given CRRT treatment, the treatment mode was CVVH, the treatment dose was decided by the patient’s condition. The survival rates and the recovery rate of renal function in 30d, 90d and 180d in 3 critically ill patients with AKI were observed.ResultsThere was no significant difference in survival rate and recovery rate of renal function between the 3 groups at 30d, 90d and 180d(P＞0.05).ConclusionThe survival rates and the recovery rate of renal function in 30d, 90d and 180d in 3 critically ill patients with AKI in stage AKIN1, AKIN2 and AKIN3 were not affected.

AKIN staging; CRRT treatment; AKI critically ill patients; Prognosis

作為臨床常見病之一，急性腎功能障礙（AKI）具有病死率高特征。發(fā)病后，患者的日常工作及生活將受到嚴(yán)重影響[1]。目前臨床上多采用CRRT對(duì)AKI患者進(jìn)行治療。這種治療方法雖然可以延長AKI患者的生存期，改善其腎功能，但當(dāng)治療時(shí)機(jī)選擇不當(dāng)時(shí)，AKI患者很容易出現(xiàn)醫(yī)源性電解質(zhì)紊亂、出血等副作用。為了分析AKIN分期對(duì)經(jīng)CRRT治療AKI重癥患者的影響，本文將62例AKI重癥患者作為研究對(duì)象進(jìn)行分析，現(xiàn)將整個(gè)治療流程及預(yù)后狀況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取我院于2014年4月～2017年2月收治的62例AKI重癥患者為研究對(duì)象。根據(jù)AKIN分期標(biāo)準(zhǔn)將其分成AKIN1期（24例）、AKIN2期（25例）、AKIN3期（13例）共3個(gè)組別。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡在47～77歲；（3）簽署知情同意書；（4）同意接受CRRT治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）排除存在腎臟手術(shù)史及2周內(nèi)接受過其他治療的患者；（2）排除存在泌尿系統(tǒng)梗阻等影響腎功能疾病的患者；（3）排除不配合治療的患者；（4）排除存在嚴(yán)重并發(fā)癥或其他器官功能疾病的患者。

AKIN1期組男14例，女10例；年齡48～73歲，平均（59.2±10.3）歲；急性重癥胰腺炎患者7例，感染中毒性休克患者10例，其他基礎(chǔ)疾病患者7例；機(jī)械通氣治療患者13例，未接受機(jī)械通氣治療患者11例。

AKIN2期男13例，女12例；年齡50～74例，平均（60.8±9.2）歲；急性重癥胰腺炎患者8例，感染中毒性休克患者9例，其他基礎(chǔ)疾病8例；接受機(jī)械通氣治療患者13例，未接受機(jī)械通氣治療患者12例。

AKIN3期男8例，女5例；年齡61～76歲，平均（67.2±8.0）歲；急性重癥胰腺炎3例，感染中毒性休克患者6例，其他基礎(chǔ)疾病4例；接受機(jī)械通氣治療患者7例，未接受機(jī)械通氣治療患者6例。三組AKI重癥患者在性別、年齡、基礎(chǔ)疾病類型、是否接受機(jī)械通氣治療4個(gè)維度上的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 CRRT治療儀器選用Hospital PRISMA-TM型號(hào)腎替代治療儀器，濾器型號(hào)為M100。CRRT治療置換液濃度為：鎂離子1.57mmol/L，鈣離子2.30mmol/L，鉀離子 3.79mmol/L，葡萄糖 6mmol/L，碳酸氫根離子35.00mmol/L，氯離子116.70mmol/L，鈉離子143.60mmol/L。運(yùn)用中心靜脈留置針（單針）雙腔導(dǎo)管為AKI重癥患者建立血管通路，并借助血泵驅(qū)動(dòng)對(duì)患者行體外血液循環(huán)治療。CRRT治療以對(duì)流清除溶質(zhì)為主。其中，三組AKI重癥患者的抗凝方式為：治療前，于生理鹽水中加入25 000U肝素鈉配置為2L溶液，將其用于血濾器及管路的預(yù)沖。初次劑量控制在1000～1500U范圍內(nèi)，參照AKI重癥患者的APTT合理調(diào)節(jié)肝素用量（用量為患者APTT在正常值的1.5～2.0倍）。三組AKI重癥患者均采用CVVH模式進(jìn)行治療。根據(jù)AKI重癥患者的病情完成治療劑量的確定：3組AKI重癥患者的CRRT治療劑量 20.08～ 31.24mL/（kg·h），平均治療劑量（25.48±4.68）mL/（kg·h）。

1.2.2 肌酐值測(cè)定方法 通過堿性苦味酸法評(píng)估AKI重癥患者的肌酐值，對(duì)分析結(jié)果于波長505～520nm處進(jìn)行比色分析。由于患者肌酐值評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性會(huì)受到假肌酐的影響，因此需借助速率法（假肌酐與苦味酸的反應(yīng)速率、肌酐與苦味酸之間的反應(yīng)速率存在差異）精確評(píng)估AKI重癥患者血清中的肌酐濃度。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察AKI重癥患者的30、90、180d生存率；觀察AKI重癥患者的30、90、180d腎功能恢復(fù)率。

1.4 評(píng)價(jià)方法

1.4.1 AKIN分期評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）AKIN1期：患者48h內(nèi)血清肌酐絕對(duì)值增加≥26.4μmol/L或肌酐絕對(duì)值增長至基線的1.5～2.0倍；（2）AKIN2期：患者48h內(nèi)血清的肌酐絕對(duì)值增長至基線的2.0～3.0倍；（3）AKIN3期：患者48h內(nèi)血清的肌酐絕對(duì)值增長≥354μmol/L或增長超出基線的3.0倍，且患者的急性增加≥44μmol/L。

1.4.2 腎功能恢復(fù)評(píng)價(jià)方法 腎功能恢復(fù)：患者無需長期行替代治療或血肌酐值達(dá)到44.2～132.6μmol/L這一正常水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS21.0軟件對(duì)患者的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)。通過χ2檢驗(yàn)對(duì)患者的生存率數(shù)據(jù)及腎功能康復(fù)率數(shù)據(jù)進(jìn)行對(duì)比分析，當(dāng)P＜0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 AKI重癥患者的30、90、180d生存率

經(jīng)CRRT治療后，三組AKI重癥患者在治療后30、90、180d后的生存率差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表1。

表1 AKI重癥患者的30、90、180d生存率比較[n（%）]

2.2 AKI重癥患者的30、90、180d腎功能恢復(fù)率

經(jīng)CRRT治療后，3組AKI重癥患者在30、90、180d三個(gè)階段的腎功能恢復(fù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果見表2。

表2 AKI重癥患者的30、90、180d腎功能恢復(fù)率比較[n（%）]

3 討論

3.1 AKI分析

作為重癥患者的臨床常見并發(fā)癥之一，急性腎功能障礙的發(fā)生會(huì)在加劇患者腎臟負(fù)擔(dān)的同時(shí)，為患者帶來極大的痛苦體驗(yàn)及心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)，長期治療也會(huì)為患者的家庭帶來極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來，住院期間AKI重癥患者的死亡率呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)[2]。

3.2 AKI重癥患者的分期標(biāo)準(zhǔn)

3.2.1 RIFLE分期 在臨床中，人們根據(jù)AKI患者腎功能結(jié)局及急性期的不同將其分成以下6個(gè)分期。R期：腎功能風(fēng)險(xiǎn)期；I期：腎功能損傷期；F期：腎功能衰竭期；L期：腎功能代償期；E期：終末期腎病期。這種分期標(biāo)準(zhǔn)較為便捷，但其在AKI診斷方面的特異度及靈敏度相對(duì)較低[3-4]。

3.2.2 AKIN分期 AKIN分期將AKI患者在48h內(nèi)的血清肌酐升高值作為分期標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)患者的肌酐值增加≥26.4μmol/L時(shí)，即可將其診斷為AKI。

3.3 CRRT治療

3.3.1 CRRT治療原理 在AKI重癥患者的CRRT治療中，患者血液中溶質(zhì)的清除主要是通過血液濾過的對(duì)流作用完成的，具體原理為：在跨膜壓條件下，AKI重癥患者的血液自壓力較高的一側(cè)，經(jīng)由半透膜流向壓力參數(shù)較低的一側(cè)，最終成為超濾[5]。在這個(gè)過程中，患者血液中的溶質(zhì)也會(huì)因壓力的作用穿過半透膜，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)流過程。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)流對(duì)AKI重癥患者血液中的大分子、中分子、小分子均可起到良好的清除效果[6-7]。

3.3.2 CRRT治療劑量的評(píng)估 AKI重癥患者的CRRT治療中，治療劑量的確定需要借助如下指標(biāo)來完成：（1）AKI重癥患者的凝血功能；（2）患者的體重；（3）AKI患者的病情嚴(yán)重程度，這一指標(biāo)需結(jié)合患者是否伴有心肺功能障礙、基礎(chǔ)疾病是否為感染中毒性休克等進(jìn)行分析[8-9]。

3.3.3 CRRT治療劑量的計(jì)算方法 （1）存在前稀釋條件下的治療劑量計(jì)算：治療劑量=篩選系數(shù)·稀釋比例·CRRT超濾率；（2）100%后稀釋條件下的治療劑量計(jì)算：治療劑量=篩選系數(shù)·CRRT超濾率。上述2種計(jì)算方法均涉及稀釋比例這一要素，該要素的計(jì)算方法為：稀釋比例=血漿流速/（血漿流速+前稀釋置換液流速）。

3.3.4 AKI重癥患者CRRT治療時(shí)機(jī)的選擇 在AKI重癥患者的治療方法方面，目前統(tǒng)一認(rèn)為CRRT治療的療效較好。但在CRRT治療時(shí)機(jī)的選擇方面，當(dāng)前學(xué)術(shù)界尚未形成統(tǒng)一意見，主流觀點(diǎn)主要包含以下幾種：（1）若AKI重癥患者接受CRRT治療的時(shí)間過晚，AKI患者的腎功能難以恢復(fù)或產(chǎn)生預(yù)后差問題[10]。于AKI患者發(fā)病早期行CRRT治療，可有效改善AKI患者的預(yù)后狀況，提升其生存率。（2）過早為AKI重癥患者提供CRRT并不恰當(dāng)。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，部分AKI重癥患者未經(jīng)CRRT治療，其腎功能仍然由損傷狀態(tài)恢復(fù)至正常狀態(tài)（通過AKI患者血肌酐值的變化進(jìn)行評(píng)估）[11]。因此，于早期對(duì)AKI患者行CRRT治療，不僅無法提升患者的生存率，甚至還可能加劇患者腎功能的損傷，為患者帶來極大的痛苦體驗(yàn)[12-14]。（3）過早對(duì)AKI重癥患者進(jìn)行CRRT治療，可引發(fā)醫(yī)源性低磷血癥或低鉀血癥、因體外抗凝導(dǎo)致出血率增加、透析相關(guān)性低血壓發(fā)生率增加等。因此，準(zhǔn)確評(píng)估AKI重癥患者的最佳CRRT治療時(shí)機(jī)具有一定的現(xiàn)實(shí)意義[15]。

3.4 AKIN分期對(duì)CRRT治療AKI重癥患者預(yù)后的影響

上述研究表明，于AKI重癥患者的AKIN1期、AKIN2期及AKIN3期行CRRT治療，3組患者在30d、90d、180d共3個(gè)維度上的生存率差異及腎功能恢復(fù)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。即AKIN分期不會(huì)對(duì)CRRT治療AKI重癥患者的預(yù)后產(chǎn)生影響。因此，在AKI重癥患者的臨床治療中，CRRT治療時(shí)機(jī)的選擇應(yīng)參照更多的因素綜合決定。而結(jié)合上述分析結(jié)果來看，為了避免過早治療使得AKI重癥患者出現(xiàn)CRRT副作用（如透析相關(guān)性低血壓及醫(yī)源性電解質(zhì)紊亂等），當(dāng)AKI重癥患者的病情進(jìn)展至AKIN3期后時(shí)，臨床醫(yī)師應(yīng)立即為AKI患者提供CRRT治療。

結(jié)合目前臨床狀況，更加精準(zhǔn)的CRRT治療時(shí)機(jī)選擇仍然有待考證。臨床醫(yī)師應(yīng)結(jié)合患者的實(shí)際狀況合理選擇治療時(shí)機(jī)。于不同AKIN分期對(duì)AKI重癥患者行CRRT治療，各組患者間的預(yù)后狀況無明顯變化。因此，在臨床治療中，臨床醫(yī)師需要綜合AKI患者的病情、既往病史等因素，合理選擇CRRT治療時(shí)機(jī)。

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2017-09-20）