黃紅俠 吳福榮

中暑是指高溫環(huán)境中發(fā)生體溫調(diào)節(jié)中樞障礙、汗腺功能衰竭和水、電解質(zhì)丟失過(guò)量為主要表現(xiàn)的急性熱損傷性疾病[1]。主要有產(chǎn)熱增加、熱適應(yīng)差、和散熱障礙。重癥中暑分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病,其中熱射病是中暑最嚴(yán)重的類型,多以高熱、無(wú)汗、意識(shí)障礙,發(fā)病進(jìn)展迅速,如果得不到及時(shí)妥善的救治,死亡率將高達(dá)70%。筆者選取2017年6月至8月我中心搶救并轉(zhuǎn)運(yùn)的26例重癥中暑患者進(jìn)行全面研究,現(xiàn)將其搶救及轉(zhuǎn)運(yùn)體會(huì)報(bào)告如下。

一、資料與方法

1.一般資料:本組26例重癥中暑患者,其中男性15例,女性11例,年齡16～78歲,平均(50.08±1.06)歲。

2.臨床表現(xiàn):在發(fā)病初期,患者主要臨床表現(xiàn)為乏力、多汗、胸悶、頭暈及頭痛,然后相繼出現(xiàn)暈厥、發(fā)燒,意識(shí)障礙,有的出現(xiàn)昏迷,抽搐等情況。11例體溫38.5℃～38.9℃,12例體溫39℃～40.9℃,3例體溫超過(guò)41℃。此外,7例意識(shí)模糊,5例處于昏睡狀態(tài),9例處于淺昏迷狀態(tài);5例處于深昏迷狀態(tài),其中3例伴有抽搐。

3.診斷依據(jù):根據(jù)患者的病史和臨床癥狀,結(jié)合對(duì)周圍氣溫環(huán)境的評(píng)估26例患者均符合重癥中暑診斷標(biāo)準(zhǔn)[2],最后都得到醫(yī)院急診科或ICU確診。26例重癥中暑患者中,熱痙攣7例,熱衰竭4例,熱射病13例,混合型2例。

4.救治方法:(1)接收呼救電話:急救中心調(diào)度人員一接到患者的求救電話,在第一時(shí)間就對(duì)患者的主要癥狀和周圍情況進(jìn)行了解和掌握,根據(jù)患者輕重緩急實(shí)行分級(jí)調(diào)度,合理分流,輕度中暑一般都可在專業(yè)人員的指導(dǎo)下中暑癥狀得到改善,對(duì)急、危、重患者進(jìn)行電話指導(dǎo)的同時(shí)立即派車。(2)現(xiàn)場(chǎng)急救及轉(zhuǎn)運(yùn)流程:救護(hù)車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng),急救醫(yī)生立即對(duì)環(huán)境及患者病情評(píng)估,輕度中暑使其脫離高溫高濕環(huán)境,冷水擦身,口服冰涼含鹽飲料,指脈氧及生命體征監(jiān)護(hù),轉(zhuǎn)送至醫(yī)院;重癥中暑立即通過(guò)車載通訊系統(tǒng)啟動(dòng)高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案,醫(yī)院急診科及相關(guān)科室立即進(jìn)入應(yīng)急搶救備戰(zhàn)狀態(tài),急救人員立即對(duì)患者采取早期快速降溫,早期快速擴(kuò)容,早期呼吸功能維持和積極支持臟器功能(簡(jiǎn)稱三早一支持)集束化治療措施。對(duì)熱射病高溫昏迷者,治療以迅速降溫為主,對(duì)熱衰竭或熱痙攣者,以快速擴(kuò)容調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡和防治休克為主,途中吸氧,意識(shí)、指脈氧和生命體征監(jiān)護(hù),必要時(shí)行氣管插管和心肺復(fù)蘇術(shù),車載通訊系統(tǒng)迅速將患者的各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo),病情及用藥情況傳輸至院內(nèi)急診平臺(tái),患者到抵達(dá)醫(yī)院后立即送入提前準(zhǔn)備好的低溫?fù)尵仁?室溫低于20℃,備有冰床、冰帽、冰袋、冰鹽水等),由專業(yè)醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)投入搶救中,實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)急診,ICU一體化的無(wú)縫對(duì)接。(3)集束化治療措施:①早期快速降溫:降溫速度與預(yù)后密切相關(guān),體溫越高,持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng),組織損害越嚴(yán)重,預(yù)后也越差,一般應(yīng)在1 h內(nèi)使直腸溫度將至37.8℃～38.9℃[3],所以不必拘泥于形式,目的快速降溫,發(fā)現(xiàn)重癥中暑,迅速轉(zhuǎn)移患者于室內(nèi)溫度在20℃～24℃的救護(hù)車上,冰帽置于患者頭部使腦部溫度降低,將冰袋妥善放置于腹股溝、腋窩及頸部,清醒患者可口服冰鎮(zhèn)糖鹽水,然后為患者進(jìn)行濕毛巾或酒精擦拭全身,達(dá)到降溫效果;當(dāng)患者出現(xiàn)抽搐、寒戰(zhàn)、煩躁癥狀時(shí)應(yīng)用氯丙嗪效果最佳。常用劑量在500 mL葡萄糖等滲鹽水中加入25～50 mg的氯丙嗪靜脈滴注。②早期快速擴(kuò)容:將靜脈通道迅速建立,對(duì)患者及時(shí)補(bǔ)充乳酸格林液和等滲鹽水,促進(jìn)患者血容量有效恢復(fù),維持水、電解質(zhì)酸堿平衡,對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)鉀治療。如果患者存在抽搐和腦水腫癥狀,應(yīng)當(dāng)積極予以地塞米松和甘露醇治療,促進(jìn)顱內(nèi)壓有效降低。③早期維持呼吸道通暢:首先應(yīng)當(dāng)將患者嘔吐物和口腔分泌物清除干凈,使呼吸道時(shí)刻保持通暢狀態(tài),高流量吸氧4～6 L/min,如果患者處于深昏迷狀態(tài),血氧飽和度較低的時(shí)候,給予其吸氧處理,不能改變?nèi)毖鯛顟B(tài)者,應(yīng)當(dāng)進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸或氣管內(nèi)插管,轉(zhuǎn)運(yùn)途中加強(qiáng)氣道護(hù)理,防止分泌物堵塞氣道。④積極支持臟器功能:重癥中暑患者特別是熱射病,由于長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)高熱,缺氧,可嚴(yán)重?fù)p害腦、心、腎、肺等臟器功能,誘發(fā)彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC),危及患者生命,所以在早期快速降溫,早期快速擴(kuò)容,維持呼吸道通暢的基礎(chǔ)上,加強(qiáng)指脈氧、意識(shí)、心電圖和生命體征監(jiān)測(cè),維持酸堿平衡,積極防治并發(fā)癥防治,重點(diǎn)要監(jiān)測(cè)體溫、血壓和指脈氧使體溫維持在38℃左右,血壓脈氧不低于90%。

二、結(jié)果

26例重癥中暑患者,17例經(jīng)吸氧,快速降溫,早期擴(kuò)容等處理,入院后體溫均將至38℃以下,意識(shí)恢復(fù),收住急診120病房觀察24 h完全痊愈;1例胸悶、氣短,大汗,體溫39.5℃誘發(fā)心律失常,入院1 h收住心內(nèi)科,1周后痊愈出院;痊愈18例,占69.23%。3例入院24 h體溫持續(xù)高熱不退,昏迷,留有明顯神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥,占比11.54%。5例深昏迷患者轉(zhuǎn)運(yùn)途中行氣管插管,呼吸機(jī)輔助呼吸,其中3例伴有抽搐給予安定注射液10 mg靜脈推注,1例途中出現(xiàn)呼吸心跳停止,立即行急診心肺復(fù)蘇(CPR)送至急診搶救室繼續(xù)搶救30 min后死亡;其余4例入院時(shí)體溫都高于39℃,全部收住ICU病房,2例發(fā)病第5天出現(xiàn)DIC死亡;2例收住ICU第7天因腦死亡家屬放棄治療;其中死亡和放棄治療5例,占19.23%,均為熱射病患者。

三、討論

中暑和氣流、太陽(yáng)輻射、高濕及高溫之間的關(guān)系十分密切,防暑降溫,監(jiān)測(cè)氣象預(yù)報(bào),適時(shí)啟動(dòng)高溫中暑事件衛(wèi)生應(yīng)急預(yù)案很有必要。中暑的多發(fā)人群為青壯年,他們多在陽(yáng)光直射下從事相關(guān)工作。受多日和持久高溫的影響,老年人會(huì)出現(xiàn)一定的中暑癥狀,在不斷出現(xiàn)極端氣候的影響作用下,在較短的時(shí)間內(nèi)會(huì)發(fā)生十分劇烈的氣溫變化,導(dǎo)致明顯增高老年人中暑數(shù)量[4]。對(duì)于健康者來(lái)說(shuō),37℃左右為其機(jī)體溫度的正常范圍,在高溫狀況下,經(jīng)體溫調(diào)節(jié)中樞對(duì)體溫平衡進(jìn)行有效調(diào)節(jié)。但對(duì)于中暑患者來(lái)說(shuō),其存在受阻的機(jī)體散熱情況,機(jī)體無(wú)法散發(fā)熱量,導(dǎo)致熱量在體內(nèi)大量蓄積,機(jī)體無(wú)法進(jìn)行正常排汗,導(dǎo)致機(jī)體體溫急劇升高。在高溫持續(xù)超過(guò)10 h,且昏迷超過(guò)6 h的情況下,患者會(huì)存在較差的預(yù)后[5]。所以,對(duì)中暑患者進(jìn)行有效治療的關(guān)鍵在于早期快速降溫。對(duì)患者實(shí)施冰毯、冰鹽水灌腸及中心靜脈輸液等物理降溫方法的療效較顯著,也可以聯(lián)合氯丙嗪對(duì)患者實(shí)施有效的藥物治療[6]。

重癥中暑患者治療過(guò)程中,液體復(fù)蘇治療是一項(xiàng)十分關(guān)鍵的措施。受高熱環(huán)境的影響,重癥中暑患者機(jī)體內(nèi)會(huì)有大量的電解質(zhì)和水分丟失,或有多部位出血情況發(fā)生,甚者出現(xiàn)休克癥狀,所以對(duì)患者及時(shí)補(bǔ)充液體能夠使機(jī)體循環(huán)有效恢復(fù),使重要臟器灌注情況得到維持,促進(jìn)細(xì)胞缺氧情況得到有效改善,從而使細(xì)胞正常功能得到維持。并且能夠促進(jìn)體溫下降速度加快[7]。

重癥中暑患者死亡的關(guān)鍵因素包括DIC,導(dǎo)致患者出現(xiàn)兇險(xiǎn)、復(fù)雜的病情。超高熱情況多出現(xiàn)于重癥中暑患者中,在患者中心體溫>42℃的情況下,會(huì)分解細(xì)胞脂質(zhì)膜,導(dǎo)致蛋白質(zhì)變性情況發(fā)生,從而使得細(xì)胞凋亡和死亡。為有效改善重癥中暑患者預(yù)后情況,需要加強(qiáng)對(duì)患者的腦保護(hù)[8]。多器官損害是重癥中暑患者的主要癥狀。熱力會(huì)直接損害患者的腦神經(jīng)元,使得患者出現(xiàn)嚴(yán)重腦水腫情況;腦組織受嚴(yán)重循環(huán)障礙的影響會(huì)發(fā)生缺氧和缺血情況。主要臨床表現(xiàn)為精神狀態(tài)改變,并有癲癇發(fā)作和肢體麻痹情況伴隨發(fā)生。如果持續(xù)存在過(guò)高的溫度,會(huì)使患者發(fā)生昏迷狀況,甚者出現(xiàn)腦水腫和腦出血情況,并發(fā)生永久性的記憶缺失、輕偏癱、四肢輕癱、小腦癥狀及腦損害[9]。對(duì)患者實(shí)施有效的液體復(fù)蘇,使血管內(nèi)容量得到有效恢復(fù),促進(jìn)腦灌注得到有效保證。受熱力和缺血再灌注的影響,會(huì)直接損害患者的腦神經(jīng)元,使得嚴(yán)重腦水腫情況發(fā)生,因此需要積極防治腦水腫,使氣道通暢性得到有效維持,必要的情況下,對(duì)患者實(shí)施機(jī)械通氣,使患者獲得充足的氧氣,使抽搐癥狀得到良好控制[10]。此外,對(duì)患者實(shí)施有效的ICU綜合支持治療也是一項(xiàng)十分關(guān)鍵的內(nèi)容。

院前急救主要是指在患者入院接受治療前,對(duì)患者的病情進(jìn)行緊急處理,緩解癥狀。因此,采取有效的急救措施,為患者贏得更多的搶救時(shí)間,為患者進(jìn)行物理降溫與藥物治療相結(jié)合,快速為患者降溫,監(jiān)測(cè)病情,為患者進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn),是急救人員必須要具備的專業(yè)素養(yǎng)。首先對(duì)患者的病情進(jìn)行合理的評(píng)估診斷,詢問(wèn)患者是否高溫工作,是否有頭暈惡心、耳鳴等癥狀出現(xiàn),檢查是否有意識(shí)障礙,休克、低血壓等,把患者移到通風(fēng)處,平臥,解開(kāi)衣服,讓其安靜休息,頭偏向一側(cè),可以防止患者出現(xiàn)誤吸,監(jiān)測(cè)生命體征,觀察瞳孔,作出初步診斷,有利于后續(xù)的治療和護(hù)理。其次院前急救還可以為患者補(bǔ)償體液,滿足患者的機(jī)體能量需求,以免其丟失大量的水分和鹽分。如果是中暑嚴(yán)重的患者,院前急救可以讓患者保持呼吸道通暢,清楚口鼻腔的分泌物,以免窒息。如果是心臟驟停的患者,院前急救可以及時(shí)地為其進(jìn)行氣管插管,心肺復(fù)蘇等,保障患者的生命安全。除此之外,院前急救可以及時(shí)為患者進(jìn)行降溫處理,以防止患者出現(xiàn)休克,例如為患者進(jìn)行物理降溫、可以緩解患者抽搐、寒戰(zhàn)等癥狀,控制病情發(fā)展。

綜上所述,針對(duì)重癥中暑患者來(lái)說(shuō),必須加強(qiáng)對(duì)其早期規(guī)范救治的重視程度,尤其在早期對(duì)患者實(shí)施降溫和補(bǔ)液治療是對(duì)患者實(shí)現(xiàn)有效救治的關(guān)鍵。ICU綜合救治能夠?qū)崿F(xiàn)更好的保護(hù)和支持重要臟器功能狀況能夠促進(jìn)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生得到有效預(yù)防,有利于改善重癥中暑患者預(yù)后,并促進(jìn)救治成功率有效提高。