陳 龍

（鄭州市第一人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 ，450000）

肽網(wǎng)是目前進(jìn)行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)的主流材料，尤其對(duì)額顳區(qū)顱骨缺損采用顳肌外覆蓋的修補(bǔ)手法，因手術(shù)安全簡(jiǎn)單而廣泛應(yīng)用于臨床。臨床實(shí)際案例中，部分患者因局部皮膚缺損、術(shù)后感染引發(fā)慢性潰瘍、切口瘢痕、頭皮局部缺血、肽網(wǎng)邊緣不平整等原因而導(dǎo)致肽網(wǎng)部分外露，同時(shí)又不具備頭皮擴(kuò)張器的使用條件[1]。肽網(wǎng)外露不僅嚴(yán)重影響患者頭部的美觀度，也易導(dǎo)致創(chuàng)面不愈，若發(fā)生感染且未得到有效控制，可致使感染穿破硬腦膜蔓延至顱內(nèi)，可引發(fā)嚴(yán)重后果甚至危及生命[2]。自體移植是修復(fù)這類創(chuàng)面的常用手術(shù)方法，本研究中的9例患者均采用自體頭皮瓣聯(lián)合自體肋骨移植對(duì)肽網(wǎng)外露進(jìn)行修復(fù)，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月-2016年10月我院收治的9例顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后肽網(wǎng)外露患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均于我院行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，且術(shù)后發(fā)生肽網(wǎng)外露者；患者或監(jiān)護(hù)人自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重臟器疾病者；合并凝血功能障礙者；合并精神性疾病或溝通障礙者；臨床資料不全者。9例患者中男5例，女4例；年齡22～56歲，平均年齡（42.134.68）歲；顱骨缺損原因：粉碎性顱骨骨折碎骨片清除術(shù)后3例，腦外傷手術(shù)減壓6例；肽網(wǎng)外露原因：皮膚缺血壞死4例，感染3例，肽網(wǎng)邊緣不平整2例；肽網(wǎng)外露部位：額部5例，顳部4例；肽網(wǎng)外露時(shí)間3～9個(gè)月，平均（5.871.46）個(gè)月；皮膚缺損面積3.49～18.23cm2，平均（10.213.68）cm2。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：①入院后給患者剃光頭完全暴露肽網(wǎng)外露部分，并對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行詳細(xì)的檢查。②對(duì)創(chuàng)面分泌物做細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏實(shí)驗(yàn)，局部用0.1%沖洗肽、雙氧水對(duì)肽網(wǎng)外露部分反復(fù)沖洗，清創(chuàng)結(jié)束后方可手術(shù)。③術(shù)前行CT三維重建，進(jìn)一步觀察肽網(wǎng)外露的范圍和面積。④患者行超聲檢查，觀察雙側(cè)顳淺動(dòng)脈搏動(dòng)情況，用多普勒標(biāo)記血管走行，盡量選擇血供豐富的皮瓣走行方向行手術(shù)。⑤合并糖尿病患者需密切監(jiān)測(cè)血糖變化，服用降糖藥將血糖控制在可以行手術(shù)的范圍。

自體頭皮瓣聯(lián)合自體肋骨移植的手術(shù)過(guò)程：①患者行全身麻醉，清除肽網(wǎng)外露邊緣無(wú)活力的組織。②沿肽網(wǎng)片表面用鈍性分離，皮下粘連較緊時(shí)采用銳性分離，直至肽網(wǎng)與其硬腦膜緊密結(jié)合處為止，截除與硬腦膜沒(méi)有緊密結(jié)合的肽網(wǎng)。③用0.1%洗必泰和生理鹽水反復(fù)沖洗創(chuàng)面。④硬腦膜表面存在苔蘚樣的陳舊性肉芽組織，在保護(hù)硬腦膜完整的前提下將其刮除，直至看見(jiàn)新鮮出血。⑤根據(jù)截除肽網(wǎng)的面積選取所需的肋骨大小，將切取的肋骨從中間劈開(kāi)，選擇有一定強(qiáng)度且具有良好弧度的肋骨進(jìn)行修復(fù)。⑥根據(jù)肽網(wǎng)缺損范圍用可吸收釘和可吸收小型接骨板固定肋骨，修補(bǔ)肽網(wǎng)缺損的部分。⑦根據(jù)頭皮缺損的面積選擇自身血供豐富的頭皮皮瓣范圍，轉(zhuǎn)移頭皮皮瓣覆蓋肋骨表面。⑧分層縫合切口閉合死腔，留置負(fù)壓引流裝置，適當(dāng)加壓包扎閉合腔隙。⑨頭皮皮瓣旋轉(zhuǎn)后殘余的創(chuàng)面可選擇患者自身皮膚游離并移植，覆蓋殘余創(chuàng)面。⑩術(shù)后常規(guī)抗感染預(yù)防，10～14d傷口愈合良好可拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及輸血情況，觀察手術(shù)治療效果（皮瓣成活、切口愈合情況），隨訪9～12個(gè)月，觀察患者頭部形態(tài)、肽網(wǎng)外露再次出現(xiàn)情況以及自體移植肋骨成活情況。

2 結(jié) 果

3 討 論

肽網(wǎng)外露是顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，多見(jiàn)于肽網(wǎng)固定物處、肽網(wǎng)邊緣以及手術(shù)切口處。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道稱[3]，肽網(wǎng)塑形加工不良、肽網(wǎng)偏大貼合不緊密等原因均可致使肽網(wǎng)邊緣不平整，長(zhǎng)期摩擦導(dǎo)致頭皮壞死；肽釘固定突出過(guò)多，長(zhǎng)此以往可導(dǎo)致表面頭皮變?。粯O少患者對(duì)肽網(wǎng)過(guò)敏，有較強(qiáng)的排斥作用。上述因素均可造成肽網(wǎng)固定物處和肽網(wǎng)邊緣部分的肽網(wǎng)外露，而手術(shù)切口處肽網(wǎng)外露則與切口愈合不良有關(guān)[4,5]。縫合不當(dāng)、縫線過(guò)敏、切口張力過(guò)大、皮瓣分離過(guò)薄致使皮緣血供不良、反復(fù)多次手術(shù)切口瘢痕、外傷感染等圍手術(shù)期原因，或患者合并糖尿病、術(shù)后低蛋白血癥等全身系統(tǒng)性疾病等個(gè)人體質(zhì)原因，均能導(dǎo)致手術(shù)切口愈合不佳，最終致肽網(wǎng)外露[6,7]。臨床上多采取去除固定不良的肽網(wǎng)、用血供豐富的組織修復(fù)創(chuàng)面等方法修復(fù)肽網(wǎng)外露。

肽網(wǎng)外露不僅可導(dǎo)致傷口感染，使創(chuàng)傷難以愈合，擴(kuò)大外露面積，還可導(dǎo)致顱內(nèi)感染，嚴(yán)重者危害患者生命。由于肽網(wǎng)特殊的結(jié)構(gòu)，其間隙往往存在感染灶，僅通過(guò)清創(chuàng)處理難以將感染滲出清理干凈，容易導(dǎo)致肽網(wǎng)再次外露，因此需要將外露的肽網(wǎng)截除以徹底清除感染灶[8]。為徹底清除潛在的感染腔隙，截除的肽網(wǎng)面積往往超過(guò)外露的區(qū)域，因此手術(shù)時(shí)不僅要用動(dòng)力系統(tǒng)將肽網(wǎng)邊緣打磨光滑平整，還需選擇合適的材料對(duì)顱骨缺損處進(jìn)行修復(fù)。既往研究表明[9]，自體骨組織相對(duì)人工材料具有更好的生物相容性，因此臨床上盡量選擇自體骨組織對(duì)肽網(wǎng)截除后的顱骨缺損進(jìn)行修復(fù)。自體肋骨是一種取材方便且來(lái)源豐富的自體骨組織，且其具有良好的弧度易于彎曲固定，而可吸收釘和可吸收板的應(yīng)用也避免了自體肋骨外露的風(fēng)險(xiǎn)，能有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，所有患者自體移植肋骨成活良好，未出現(xiàn)明顯骨質(zhì)吸收現(xiàn)象，起到良好的支撐作用，進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)的正確性。

由于肽網(wǎng)外露多位于手術(shù)切口邊緣，覆蓋在肽網(wǎng)表明的頭皮瓣被硬腦膜的纖維組織穿過(guò)而導(dǎo)致活動(dòng)性和彈性較差，需要進(jìn)行頭皮瓣修復(fù)。單純進(jìn)行旋轉(zhuǎn)肽網(wǎng)表面的修復(fù)方式易造成切口愈合困難，導(dǎo)致肽網(wǎng)再次外露，因此需進(jìn)行頭皮旋轉(zhuǎn)瓣修復(fù)的設(shè)計(jì)[11]。根據(jù)術(shù)前CT三維重建和超聲多普勒顯示的血管定位、走行和血供情況，選擇鍵側(cè)頭皮進(jìn)行頭皮瓣設(shè)計(jì)，過(guò)程中注意保護(hù)頭皮瓣血供和顱骨表面腱膜組織，旋轉(zhuǎn)時(shí)應(yīng)無(wú)張力、無(wú)死腔進(jìn)行分層縫合，使硬腦膜、自體肋骨、自體頭皮瓣緊密貼合[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，所有患者皮瓣及植皮區(qū)全部成活，切口愈合良好，未出現(xiàn)感染，且毛發(fā)生長(zhǎng)良好，表明選擇自體頭皮瓣的修復(fù)效果良好。本研究還發(fā)現(xiàn)，所有患者頭型正常未出現(xiàn)肽網(wǎng)再次外露現(xiàn)象，證實(shí)了徹底截除外露的肽網(wǎng)、刮除硬腦膜表面膿苔、用自體肋骨修復(fù)肽網(wǎng)缺損部分、再用血供豐富的自體頭皮瓣覆蓋創(chuàng)面能有效降低肽網(wǎng)再次外露和術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，應(yīng)用自體頭皮瓣聯(lián)合自體肋骨移植對(duì)顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后肽網(wǎng)外露的創(chuàng)面有良好的修復(fù)效果，且手術(shù)時(shí)間短、出血量少，術(shù)后感染幾率小，是安全性較高的手術(shù)方案。

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