沈傳新，王光華，侯自明

（1.解放軍第150中心醫(yī)院燒傷整形科，河南 洛陽，471000;2.解放軍第543醫(yī)院，河南 洛陽，471000）

臨床中，四肢開放性損傷患者常常出現(xiàn)皮膚軟組織缺損，而因創(chuàng)面裸露受感染的風(fēng)險(xiǎn)很大，致使創(chuàng)面經(jīng)久不愈[1]。臨床對此類患者的解決方式主要是游離皮瓣移植，臨床效果較好[2]。但隨股前外側(cè)游離皮瓣的應(yīng)用廣泛，廣大醫(yī)患人員發(fā)現(xiàn)其有較多的弊端。同時(shí)，因皮瓣存在大量脂肪，患者修復(fù)后破損處會出現(xiàn)臃腫而影響到美觀[3]。患者在植皮后供區(qū)可能出現(xiàn)感覺異常與肌力下降，降低其生活質(zhì)量[4]。為了探討和分析在四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的皮膚缺損修復(fù)中應(yīng)用股前外側(cè)穿支皮瓣移植的效果，此次抽取2013年1月-2017年6月在我醫(yī)院治療的四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷皮膚缺損患者（30例）當(dāng)做分析的對象，以下為研究的具體內(nèi)容：

1 資料與方法

1.1 臨床資料

此次抽取201年31月-201年76月在我醫(yī)院治療的四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷皮膚缺損患者（30例）當(dāng)做分析的對象，男性17例，女性13例；患者年齡在20-57歲之間，平均為（38.154.12）歲；8例患者是足底復(fù)合組織缺損（5例患者右側(cè)、3例患者左側(cè)）、13例患者手部嚴(yán)重?zé)齻蛘叽靷?例患者右側(cè)、4例患者左側(cè)）、9例患者跖骨開放骨折以及足背軟組織缺損（5例患者右側(cè)、4例患者左側(cè)）；受傷原因：10例患者是機(jī)器絞傷、9例患者車禍、11例患者是燙傷。

1.2 方 法

此次研究患者均經(jīng)過股前外側(cè)穿支皮瓣移植進(jìn)行修復(fù)治療：先受區(qū)清創(chuàng)，仰臥位，患者屈膝，墊高臀部。全身麻醉，先處理創(chuàng)傷，當(dāng)創(chuàng)傷處是新鮮的開放傷口時(shí)，徹底清創(chuàng)傷口，雙氧水沖洗后使用生理鹽水沖洗。修復(fù)損傷的神經(jīng)、血管以及肌腱。可探及骨折時(shí)，要固定骨折。如果感染創(chuàng)面，需給予患者抗生素治療，同時(shí)創(chuàng)面消毒，之后負(fù)壓吸引輔料覆蓋創(chuàng)面，等創(chuàng)面有新鮮肉芽組織出現(xiàn)后徹底清除周圍的壞死組織以及炎性組織，之后雙氧水沖洗，去除壞死骨，雙氧水、碘伏反復(fù)沖洗。供區(qū)取皮，固定患者足跟，大腿內(nèi)旋，股骨大轉(zhuǎn)子到腓骨小頭大腿外側(cè)、后面充分顯露，皮瓣選取的范圍是闊筋膜張肌遠(yuǎn)端至髕骨上緣的7cm從髂前上棘到髕骨外側(cè)緣的連線，連線中點(diǎn)當(dāng)做圓心，選取直徑3cm范圍。通過超聲對第一肌皮動脈淺出點(diǎn)的位置進(jìn)行確定，之后標(biāo)記，根據(jù)創(chuàng)面大小、形狀進(jìn)行植皮，面積超過創(chuàng)面3cm?；颊咂ぐ旰穸葢?yīng)達(dá)到深筋膜下，皮瓣從深筋膜下向內(nèi)掀起，對穿支血管走向進(jìn)行觀察，沿穿支血管分層切斷肌纖維，從皮瓣內(nèi)外通過會師法分離血管，保留股神經(jīng)肌支而游離股外側(cè)皮神經(jīng)。血管蒂分離時(shí)，周圍寬筋膜要保留4-6cm，其分離長度是8-12cm。皮瓣吻合時(shí)，在顯微鏡下對血管以及神經(jīng)進(jìn)行吻合，負(fù)壓管放置皮瓣下進(jìn)行引流。

1.3 觀察指標(biāo)

此次研究記錄患者的穿支皮瓣成活情況、皮瓣切除面積、皮膚邊緣壞死情況、皮神經(jīng)吻合情況。

1.4 評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

Moberg分級：S4：淺表兩點(diǎn)的辨別能力小于15mm，感覺恢復(fù)正常；S3：兩點(diǎn)辨別能力恢復(fù)；S3：淺表觸覺、疼痛恢復(fù)，異常感覺消失；S2：淺表觸覺、疼痛部分恢復(fù)；S1：皮膚深部的疼痛恢復(fù)；S0：區(qū)域感缺失[5]。

2 結(jié) 果

2.1 總結(jié)術(shù)后情況

在此次研究的30例患者中，穿支皮瓣都成活，而且切口良好愈合，皮瓣切除面積在8.0×9.0-12.1×22.3cm2之間。有3例患者的皮膚邊緣出現(xiàn)壞死，在酒精擦拭、敷藥后愈合；11例患者的皮神經(jīng)吻合效果不佳，19例患者的皮神經(jīng)成功吻合；

2.2 總結(jié)隨訪情況

進(jìn)行為期半年的隨訪，供區(qū)都恢復(fù)正常，未發(fā)生畸形、肌力下降等現(xiàn)象。有3例患者皮膚感覺出現(xiàn)異常；受區(qū)同正常皮膚的差異不明顯，未出現(xiàn)壞死、炎癥、臃腫、畸形等現(xiàn)象；有3例患者瘢痕比較明顯?；颊吒杏X的恢復(fù)情況：19例皮神經(jīng)成功吻合患者中，12例患者S3，7例患者S2。

3 討 論

目前臨床上對于四肢缺損修復(fù)主要是采用穿支皮瓣進(jìn)行治療，因股前外側(cè)的位置相對隱蔽，能大面積的取材[6]。股前外側(cè)穿支皮瓣存在的特點(diǎn)是：不需要切取較大面積的闊筋膜，所以機(jī)體植皮更易成活，并且修復(fù)后肌疝不易發(fā)生；皮下組織豐富，并不會切取到肌肉，對運(yùn)動功能也不會造成影響；股外側(cè)的面積大，能取較多的皮瓣；血管蒂比較長，血管粗大，利于血管吻合，使術(shù)后皮瓣的血液充分供應(yīng)，利于其成活；厚度較薄，不會臃腫，還可根據(jù)植皮的需求來調(diào)整厚度[7-8]。當(dāng)患者的創(chuàng)面存在感染時(shí)，一定要徹底清創(chuàng)后再做二期修復(fù)，如果創(chuàng)面感染程度較輕可直接進(jìn)行一期修復(fù)[9]。創(chuàng)面嚴(yán)重感染且邊緣壞死時(shí)應(yīng)通過VSD技術(shù)治療，根據(jù)分泌物的細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果對抗生素進(jìn)行合理的選擇。對創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋時(shí)，所選取的皮瓣盡量小于8cm，避免縫合后因張力大而致使血管受壓，最終致使植皮缺血發(fā)生壞死[10]。當(dāng)患者的穿支皮瓣較薄時(shí)以及血運(yùn)可能異常時(shí)，需通過多普勒超聲對其血管血流情況做監(jiān)測[11]。盡管股前外側(cè)穿支皮瓣具有較長的血管蒂，再加上血管較粗，當(dāng)皮瓣移植后還是有一些并發(fā)癥出現(xiàn)的可能[12]。在此次研究中，隨訪發(fā)現(xiàn)3患者皮膚邊緣壞死，及時(shí)給予有效處理后痊愈。而在隨訪中發(fā)現(xiàn)，有3例患者感覺出現(xiàn)異常同時(shí)有2例出現(xiàn)瘢痕，上述情況需引起人們重視。

綜上所述，在四肢嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的皮膚缺損修復(fù)中，股前外側(cè)穿支皮瓣移植的效果確切。

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