王 萌 .徐 穎，楊 瑩

（南陽市中心醫(yī)院，河南 南陽，473009）

女性盆底結(jié)構(gòu)損傷與功能下降引發(fā)的盆腔器官膨出（POP），對中年女性身心健康水平與生活質(zhì)量均會造成嚴(yán)重影響。常規(guī)手術(shù)應(yīng)用陰式子宮切除聯(lián)合陰道前后壁修復(fù)術(shù)[1]。最近幾年中，各類修復(fù)網(wǎng)片材料被研發(fā)并廣泛應(yīng)用，盆底修補與重建術(shù)有很大突破，女性盆底重建外科以一門新興學(xué)科姿態(tài)在臨床中嶄露頭角。我院積極開展該術(shù)式，現(xiàn)對其應(yīng)用要點與護理干預(yù)措施進行探究，做出如下報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年11月～2017年8月期間在我院接受治療的20例陰道壁膨出疾病患者病例為研究對象，年齡55～74（64.24.7）歲；其中3例合并高血壓，1例患者曾由于子宮脫垂采用子宮切除聯(lián)合陰道前后修復(fù)術(shù)；結(jié)合盆底器官脫垂定量分度法（POP-Q）分為：子宮脫垂I度8例，II度7例，III度3例；膀胱膨出I度4例，II度3例，III度5例；直腸膨出I度4例，II度3例，III度1例.

1.2 材料選擇

選用美國泰克公司制造合成的不可吸收網(wǎng)片聚丙烯網(wǎng)片，網(wǎng)片放進陰道后，應(yīng)用組織再生的支持物，以強化膀胱陰道筋膜與直腸陰道筋膜的安穩(wěn)性。盡管如此，網(wǎng)片在應(yīng)用過程中還可能誘發(fā)感染、排斥反應(yīng)以及黏膜損傷等風(fēng)險。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 網(wǎng)片在陰道墻壁修補中的應(yīng)用 本術(shù)式可在硬脊膜外麻醉下進行，具體方法可以做出如下概述：首先采用陰式子宮切除術(shù)，繼而完成縫合閉合盆腔腹膜后，剝離陰道前壁到尿道外口下端0.5cm處，向兩端鈍銳性分離陰道前壁，向上至恥骨聯(lián)合后方，兩端抵達(dá)恥骨降支里部，度量膨出膀胱規(guī)格積，制作規(guī)模相對應(yīng)的網(wǎng)片，平鋪在膨出膀胱，采用可吸收線間斷式強化網(wǎng)片上緣結(jié)構(gòu)在尿道下方筋膜上的安穩(wěn)性。向上輕推膀胱到腹腔，可吸收線間斷縫合陰道前壁黏膜。

1.3.2 網(wǎng)片在陰道后壁修補中的應(yīng)用 首先去掉會陰陳舊損傷疤痕皮膚組織，縱向打開陰道后壁黏膜，向兩側(cè)鈍銳性剝離陰道后壁，充分外露直腸陰道筋膜前壁，度量膨出直腸大小，修剪相對應(yīng)的橢圓網(wǎng)片，平鋪在膨出直腸表皮，最后采用常規(guī)縫合術(shù)縫合陰道黏膜。

2 結(jié) 果

參與本次研究的20例患者，均順利完成手術(shù)，19例患者在術(shù)后2～5d拔除導(dǎo)尿管，順利排尿，1例患者在拔除導(dǎo)尿管后存在排尿障礙，再度留置導(dǎo)尿管，定時開放24h后拔除，解尿順利。術(shù)后隨訪6個月，囑患者在離院后3個月禁止性生活，術(shù)后隨訪期間，無1人失訪，隨訪率為100.0%，有4例患者出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕陰道黏膜，其中前、后壁網(wǎng)片各2例，發(fā)生侵蝕平均時間為4.8個月，無網(wǎng)片感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。隨訪過程中1例前壁脫出，發(fā)現(xiàn)該網(wǎng)片面積相對較大，是梯形網(wǎng)片，規(guī)格為5cm×13cm，患者主訴未出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，是在隨訪期間采用婦科檢查過程中發(fā)現(xiàn)的，術(shù)后6個月復(fù)發(fā)。

3 護理方法

3.1 術(shù)前護理

①心理護理：盆腔臟器脫垂給患者日常生活造成諸多不便，參與本次研究的患者年齡相對較大，對疾病相關(guān)知識了解缺乏全面性，且病程相對漫長，在日常生活嚴(yán)重受限情況下前來就診，患者及其家屬對外科手術(shù)治療給予厚望。本術(shù)式開銷是傳統(tǒng)常規(guī)手術(shù)的2～3倍，增加患者及其家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。故此多數(shù)患者存在緊張、焦躁等負(fù)面心理，對疾病治愈缺乏足夠信心。故此，護理人員需結(jié)合患者心理特點，對其心理進行合理干預(yù)，主動與患者交流，傾聽其煩悶與疑慮，進行適度心理疏導(dǎo)，與患者構(gòu)建良好護患關(guān)系，將與疾病生成原因、機理、治療方法、預(yù)后效果等知識講述給患者，特殊情況下采用治愈成功案例，以最大限度優(yōu)化患者心態(tài)，積極參與臨床治療與護理。

②術(shù)前準(zhǔn)備：首先，護理人員與醫(yī)師共同完成各項術(shù)前檢查，對于合并糖尿病、高血壓等內(nèi)科疾病的患者，術(shù)前需密切監(jiān)測患者血糖、血壓等各項生命指標(biāo)，將監(jiān)測信息及時反饋給醫(yī)師，以有效調(diào)整藥物劑量。對于高血糖患者，護理人員需對其加強飲食護理，鼓勵患者采用“少食多餐”飲食原則，忌煙酒，并確保作息規(guī)律性、與此同時積極評估高血壓的誘發(fā)因素，以有針對性的做好有關(guān)預(yù)防工作。其次，護理人員對患者進行體位訓(xùn)練，因為本術(shù)式進行期間患者處于過度截石位，促使股動靜脈原理閉孔位置，術(shù)中還采用樣式特別的螺旋狀穿刺針，這在很大程度上維護了股部大血管結(jié)構(gòu)完整性。對于中老年女性而言，其關(guān)節(jié)與韌帶彈性相對較差，所有術(shù)前做好體位訓(xùn)練，是預(yù)防術(shù)中體位相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生的有效辦法[3]。最后是陰道與腸道準(zhǔn)備。術(shù)前2d常規(guī)采用潔爾陰洗液對陰道進行沖洗處理，1次/d，對于子宮脫垂的患者沖洗過程中需將脫出的子宮回收至陰道中，動作輕柔，以維護子宮黏膜完整性。術(shù)前1d晚間與手術(shù)當(dāng)天早晨應(yīng)用碘伏棉球擦洗陰道。術(shù)前囑患者少攝入渣食術(shù)前1d給予患者兩份流質(zhì)食，術(shù)前8～12d禁食，8h禁水，術(shù)前1d采用肥皂水灌腸，術(shù)日采用清水灌腸1次以排空腸道。

3.2 術(shù)后護理

3.2.1 創(chuàng)面護理 術(shù)后7d，每天定時換新會陰部切口敷料。對陰道出血與創(chuàng)面愈合情況進行密切觀察，并詢問患者是否出現(xiàn)外陰以及下肢不適感，對陰道排液顏色與氣味給予一定關(guān)注，若發(fā)現(xiàn)液量增多等異常情況，需立即上報主治醫(yī)師，行對癥處理。

3.2.2 網(wǎng)片侵蝕及感染預(yù)防護理 網(wǎng)片侵蝕與感染為術(shù)后一種常見并發(fā)癥。術(shù)后護理人員需嚴(yán)格遵醫(yī)囑常規(guī)使用抗菌藥物預(yù)防感染，落實無菌操作機制，對患者陰道黏膜變化情況進行觀察，若發(fā)現(xiàn)黏膜有潰瘍樣表征，應(yīng)及時反饋給醫(yī)師檢查判斷是否出現(xiàn)網(wǎng)片侵蝕。對患者飲食進行有效干預(yù)，主動攝入高蛋白、高纖維類食物，以確保通便順暢性，并以防出現(xiàn)增加腹壓的情況。

3.3.3 保留尿管的護理 術(shù)后保留尿管目的是預(yù)防創(chuàng)面感染。每天定時清洗會陰處，采用碘伏仔細(xì)擦拭尿道口，同時維持尿管通暢性，密切觀察尿液的量、形狀、色澤，對相關(guān)信息及時錄入，每日更換尿袋。在拔出尿管時，嚴(yán)格無菌操作規(guī)程，囑患者多飲水，勤排尿，以防泌尿系統(tǒng)感染。

3.3 出院指導(dǎo)

囑患者出院后以清淡、易消化、富含維生素飲食為宜，以防由于便秘對直腸結(jié)構(gòu)完整性造成損傷或增加腹部壓力，致使網(wǎng)片掉落；注意休息，術(shù)后3月內(nèi)避免進行長跑、騎自行車等劇烈活動，禁止進行性生活，可以在坐位、臥位與站立位下進行盆底肌鍛煉，以強化術(shù)后骨盆功能。此外，對于年齡＞60歲的女性患者，為降低術(shù)后陰道壁創(chuàng)口粘連現(xiàn)象，增加陰道壁組織彈性，維持陰道中pH值的正常性，需采用倍美力軟膏局部涂擦，以促進陰道壁創(chuàng)口快速愈合[4]。術(shù)后6w及3個月到門診隨訪，主要內(nèi)容有：詢間患者術(shù)后是否出現(xiàn)不適感，恢復(fù)性生活后外陰是否出現(xiàn)反?，F(xiàn)象；婦科檢查以了解陰道創(chuàng)面愈合程度，是否存在網(wǎng)片侵蝕周圍組織、感染及脫出等現(xiàn)象。

4 討 論

POP為中老年女性一種常見病，有關(guān)報道顯示其發(fā)病率約為40 % ,60%發(fā)生在絕經(jīng)后[5]。使患者正常生活受到不同程度限制，極易產(chǎn)生自卑、沮喪、無助與焦慮等負(fù)面心理。近幾年，微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展推動了微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展進程，促使盆底重建術(shù)在臨床中推廣與應(yīng)用，其作為一類新興的的經(jīng)陰道術(shù)式，具有創(chuàng)傷微小、術(shù)中出血量低、療效確切、不易復(fù)發(fā)等優(yōu)勢，有效處理了女性患者在日常生活與工作中的諸多困難，優(yōu)化其生活質(zhì)量[6]。借助重新塑造盆底結(jié)構(gòu)的方式，以提升盆底支撐力，糾正盆腔器官解剖位置，從而有效改善患者臨床癥狀。人工合成網(wǎng)片應(yīng)用于盆底重建術(shù)中，具有操作過程簡易、不拖延手術(shù)時間、患者耐受性優(yōu)良等特點[7-12]。參與本次研究的20例POP女性患者熱，術(shù)后6個月隨訪期間，只有1例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為5.0%，可見網(wǎng)片在陰道前后壁修補術(shù)中的應(yīng)用效果相對較好，但是隨訪時間相對短暫，網(wǎng)片應(yīng)用的長期療效需進一步觀察。

[1]陳瑤, 郭翼, 童曉文. 采用聚丙烯網(wǎng)片的陰道前壁修補術(shù)治療陰道前壁脫垂臨床效果的薈萃分析[J]. 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進展,2014, 23(4):249-252.

[2]程曄, 呂剛, 王澤華. 應(yīng)用人工合成網(wǎng)片治療女性陰道前壁膨出的Meta分析[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2015,31(12):920-925.

[3]張玲, 羅春卉, 陳晨. 陰道前壁網(wǎng)片法聯(lián)合陰道后壁橋式修補術(shù)在盆腔器官脫垂中的應(yīng)用[J]. 寧夏醫(yī)學(xué)雜志, 2017,39(2):165-167.

[4]羅新. 重新認(rèn)識陰道前壁結(jié)構(gòu)及功能在前盆腔重建中的作用——合成網(wǎng)片修復(fù)陰道前壁后可不必加行抗尿失禁手術(shù)[J]. 中國醫(yī)師雜志, 2017, 19(3):326-331.

[5]艾小燕, 程玉芬, 郭小清,等. 腹腔鏡腹膜外網(wǎng)片子宮-腹壁筋膜固定聯(lián)合陰道后壁非穿刺重建術(shù)治療中重度POP臨床研究[J]. 新醫(yī)學(xué), 2017, 48(9).264-524.

[6]張麗雅, 史玉林. 傳統(tǒng)術(shù)式與網(wǎng)片結(jié)合在盆底重建術(shù)中的療效分析[J]. 中國婦幼保健, 2014, 29(31):5169-5171.

[7]趙菊芬, 楊柳風(fēng). 經(jīng)陰道網(wǎng)片行盆底重建術(shù)56例臨床療效分析[J]. 中國性科學(xué), 2017, 26(5):63-65.

[8]Wang L, Xiaoqing L I, Hopital C S. Application of anterior and posterior vaginal wall repair with patch in female pelvic floor reconstruction operation[J].China Health Industry, 2014.

[9]Shi J, Zhou L, Sun B. The application value of modified vaginal hysterectomy combined with vaginal anterior and posterior wall repair in the treatment of pelvic organ prolapse[J]. China Modern Doctor, 2017.

[10]Miller D. Apparatus for Treating Anterior and Posterior Vaginal Wall Prolapse:, US 20140187854 A1[P]. 2014.

[11]Castillo-Zamora M F, Mora-Enríquez J A, Monsalvo-Díaz F J. Retroperitoneal haematoma following vaginal hysterectomy with anterior and posterior vaginal wall repair in Bogotá, Colombia: Case report and review of the literature[J]. Revista Colombiana De Obstetricia Y Ginecología, 2015, 66(2):131-137.

[12]Safoura R, Mitra J, Abedi M. The effect of preemptive pudendal nerve block on pain after anterior and posterior vaginal repair[J]. Advanced Biomedical Research, 2015, 4(1):153.