袁熙航，呂長勝

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院整形外科醫(yī)院整形六科，北京100144）

顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直（temporomandibular joint ankylosis,TMJA）是一種關(guān)節(jié)硬化性疾病，由于單側(cè)或雙側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生病變，導(dǎo)致下頜關(guān)節(jié)和顱底的纖維性或骨性黏連。常見的致病因素包括創(chuàng)傷(13-100%)，感染(10-40%)，系統(tǒng)性疾?。?0%）[1]。外傷和感染是導(dǎo)致TMJA的主要病因。近年來，隨著抗生素的廣泛使用，感染因素很少見，外傷已成為最主要病因[2]。TMJA導(dǎo)致張口受限及相應(yīng)的功能障礙，主要表現(xiàn)為語音受損、咀嚼困難、咬合紊亂?；颊咧荒芡ㄟ^后磨牙間隙吸入軟食或流食，往往合并營養(yǎng)不良和口腔衛(wèi)生問題。如果強(qiáng)直發(fā)生在兒童發(fā)育期，常合并頜面畸形，年齡越小、強(qiáng)直越嚴(yán)重，則頜面畸形越嚴(yán)重。單側(cè)強(qiáng)直主要為不對稱畸形,雙側(cè)強(qiáng)直常表現(xiàn)為小下頜畸形，又稱“鳥嘴畸形”。嚴(yán)重的小下頜畸形還會引起上氣道狹窄，并導(dǎo)致阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleeping apnea-hypopnea syndrome,OSAHS），嚴(yán)重影響患者日常生活。手術(shù)是治療TMJA的唯一有效手段，現(xiàn)就TMJA的治療進(jìn)展做一綜述。

1 TMJA的分類

TMJA的分類往往是選擇治療方案的主要依據(jù)。Sawhney等（Sawhney CP，1986年）曾于1986 年根據(jù)X 線影像學(xué)提出4 型分類，但對于內(nèi)側(cè)是否存在髁突殘余和關(guān)節(jié)盤等不易判斷。He等[3]據(jù)冠狀CT 重建提出新的分類，簡單概括為2類：一類是強(qiáng)直骨球內(nèi)側(cè)存在髁突殘余及關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)；另一類沒有這一結(jié)構(gòu)而完全為纖維組織或骨球替代。并據(jù)此提出不同手術(shù)方法，前者術(shù)中僅僅切除外側(cè)骨球保留內(nèi)側(cè)髁突和關(guān)節(jié)盤，并命名為顳下頜關(guān)節(jié)外側(cè)成形術(shù)（lateral arthroplasty, LAP）；后者則需完整切除骨球，并行關(guān)節(jié)重建。楊馳等[4]根據(jù)冠狀CT表現(xiàn)將創(chuàng)傷性顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直分為4型，即A1～A4型，外側(cè)成形術(shù)適用于存在髁突殘余結(jié)構(gòu)的顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直類型，即楊馳分類A2、A3型；關(guān)節(jié)重建術(shù)適用于無髁突殘余結(jié)構(gòu)的顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，即楊馳分類A1、A4型。

2 TMJA的治療

TMJA治療的基本原則是重建關(guān)節(jié)功能、改善患者外觀及生活質(zhì)量（很多患者常常合并營養(yǎng)不良）、預(yù)防復(fù)發(fā)[5]。Kaban 等[6-7]總結(jié)提出如下的治療方案，并被很多學(xué)者所接受：(1)擴(kuò)大切除強(qiáng)直骨球；（2）切除患側(cè)冠突；（3）若切除后最大開口度（Maximal interincisal opening，MIO）小于35mm則切除對側(cè)冠突；（4）使用顳肌筋膜或軟骨作為顳下頜關(guān)節(jié)內(nèi)襯墊；（5）使用牽張成骨或帶肋骨軟骨移植加堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定進(jìn)行髁突重建；（6）下頜骨早期功能鍛煉，若采用牽張成骨，則在手術(shù)當(dāng)天進(jìn)行開口訓(xùn)練；若采用帶軟骨肋骨移植，則在頜間固定10天后開始訓(xùn)練；（7）所有患者必須進(jìn)一步行物理治療。

目前針對TMJA并無統(tǒng)一的治療方案，但常用的手術(shù)方案及其目的大致有以下三種：（1）關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)，為了保留關(guān)節(jié)間隙；（2）關(guān)節(jié)間隙襯墊成形術(shù)，為了阻止關(guān)節(jié)表面接觸，如在間隙中放置插補(bǔ)物；（3）髁突重建術(shù)（關(guān)節(jié)重建術(shù)），尤其是在切除關(guān)節(jié)骨球治療嚴(yán)重關(guān)節(jié)強(qiáng)直導(dǎo)致髁突高度下降的病例中，有助于恢復(fù)高度、重建關(guān)節(jié)功能。

2.1 關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)(Gap Arthroplasty,GA)

關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)是最早用于松解強(qiáng)直、重建關(guān)節(jié)面的外科手段，這類手術(shù)去除強(qiáng)直骨球后并不重建髁突，通常需要在髁突頂和下頜升支之間創(chuàng)造10～15mm的空隙，以確保術(shù)后MIO達(dá)到30～35mm。必要時(shí)切除患側(cè)或?qū)?cè)冠突，保證MIO大于35mm。雖然關(guān)節(jié)間隙成形手術(shù)操作簡單，耗時(shí)短，但在術(shù)后容易形成假關(guān)節(jié)，進(jìn)一步降低下頜支高度，導(dǎo)致受累側(cè)咬合不正，容易復(fù)發(fā)[1,8]。

雖然GA在MIO的改善相對較小且復(fù)發(fā)率較高，已經(jīng)不推薦使用，但也有學(xué)者認(rèn)為在顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直未累及乙狀切跡的病例中使用傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)能夠達(dá)到滿意的結(jié)果。Temerek[9]使用傳統(tǒng)的關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)治療了13例顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直未累及乙狀切跡的患者，術(shù)中創(chuàng)造7-9m間隙，未使用間隙襯墊，術(shù)后最大開口度平均為38mm，隨訪四年未見復(fù)發(fā)。

2.2 關(guān)節(jié)間隙襯墊成形術(shù)(Interpositional Arthroplasty,IPA)

在關(guān)節(jié)成形術(shù)中，常常需要形成10～20mm的關(guān)節(jié)間隙以保證術(shù)后滿意的張口度，但往往會導(dǎo)致術(shù)后口齒偏移，術(shù)后關(guān)節(jié)表面摩擦引起成骨細(xì)胞增生而導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)率可達(dá)到53%，因此，最好的辦法是創(chuàng)造最小間隙（5-10mm），在關(guān)節(jié)間隙中放置自體組織或異體材料，防止關(guān)節(jié)面直接接觸，減少復(fù)發(fā)[11]。很多學(xué)者認(rèn)為使用IPA治療TMJA更有效、復(fù)發(fā)率較低，因此推薦使用IPA作為TMJA的一線治療方案[12]。

2.2.1 自體組織襯墊

目前已經(jīng)用于關(guān)節(jié)間隙襯墊材料的自體組織包括顳肌筋膜瓣、真皮-脂肪組織、人羊膜、顳下頜關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盤等，其中最常用的是顳肌筋膜瓣。Verneuil（Verneuil A，1860年）首次提出在骨塊間使用顳肌筋膜瓣進(jìn)行IPA，該術(shù)式已經(jīng)成為治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的最有效且廣泛使用的方法，其優(yōu)點(diǎn)包括：（1）為自體材料，因此免疫反應(yīng)??；（2）距離關(guān)節(jié)近，術(shù)中便于移動并覆蓋關(guān)節(jié)成形后的間隙,且不涉及第二供區(qū)的損傷；（3）對面神經(jīng)顳支損傷小；（4）彈性及血供好；（5）顳區(qū)缺損不明顯；（6）術(shù)中出血少；（7）摩擦力小，位置穩(wěn)定性好[13]。然而，顳肌筋瓣也存在一些問題，如慢性疼痛、皮瓣大小不夠、牙關(guān)緊閉、復(fù)發(fā)等。將顳肌筋膜瓣旋轉(zhuǎn)、繞過顴弓根填補(bǔ)關(guān)節(jié)間隙的過程限制了皮瓣大小,手術(shù)過程對皮瓣的額外損傷，都會導(dǎo)致部分皮瓣大小不足以充分填充間隙，再加上術(shù)后顳肌的瘢痕和纖維連接，進(jìn)而導(dǎo)致牙關(guān)緊閉和復(fù)發(fā)。有學(xué)者為解決上述問題嘗試使用顴弓截骨術(shù)，人為在顴弓制造骨間隙，顳肌筋膜瓣通過間隙旋轉(zhuǎn)，降低了對皮瓣大小的要求，并減少了旋轉(zhuǎn)過程中的皮瓣損傷[14-16]。顳肌筋膜瓣通過縫合固定在關(guān)節(jié)囊或韌帶時(shí)，會出現(xiàn)固定不牢靠而導(dǎo)致皮瓣移位的情況，進(jìn)而增加復(fù)發(fā)幾率，有學(xué)者設(shè)計(jì)了下頜下緣錨定縫合的方法，即在下頜下緣做小切口，暴露出下頜骨下緣，皮瓣覆蓋顴弓和關(guān)節(jié)間隙后沿下頜支內(nèi)側(cè)下降并與下頜骨下緣的骨膜錨定縫合[17]。使用自體皮瓣作為間隙襯墊材料，除了最常用的顳肌筋膜瓣，也有學(xué)者嘗試從髂前上棘、大腿外側(cè)、旋髂外側(cè)、腹股溝區(qū)取皮瓣。但大多屬于個(gè)案報(bào)道，且對供區(qū)損傷更大，具體療效還需進(jìn)一步驗(yàn)證和比較。

Dimireoulis（Dimitroulis G，2004年）首次提出將腹部真皮-脂肪移植用于TMJA的手術(shù)中，認(rèn)為真皮-脂肪組織較其他間隙襯墊材料最明顯的優(yōu)勢是其易塑形性，能夠適應(yīng)任何大小的關(guān)節(jié)腔隙，且和脂肪移植相比更容易牢靠固定。Mehrotra等[18]使用髂前上棘真皮一脂肪移植，折疊縫合上皮和真皮，將皮下脂肪與改建后的關(guān)節(jié)面接觸，輔助髁突活動，認(rèn)為真皮-脂肪移植相對于顳肌筋膜瓣移植，能獲得更大的術(shù)后張口度。Thangavelu等[19]使用下腹部真皮-脂肪移植，并用MRI評估比較術(shù)后6個(gè)月和5年后移植物的變化，提出真皮-脂肪移植后5年仍有脂肪組織存在，可能與脂肪移植物逐漸被周圍結(jié)締組織的脂肪細(xì)胞形成所取代有關(guān)，認(rèn)為皮下脂肪與重建后的關(guān)節(jié)面接觸，能夠覆蓋整個(gè)關(guān)節(jié)面，輔助髁突運(yùn)動，減少復(fù)發(fā)。但皮膚移植存在的第二術(shù)區(qū)（供區(qū)）損傷以及可能會出現(xiàn)的髁突退變依然是很多學(xué)者的擔(dān)憂。

近些年來，一些學(xué)者成功將人羊膜作為關(guān)節(jié)間隙襯墊材料運(yùn)用于TMJA的治療中，認(rèn)為其具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）人羊膜為無血管組織，能夠減少術(shù)后血腫形成；（2）不產(chǎn)生血管依賴性炎性介質(zhì)，具有抗感染和低免疫原性的特性；（3）羊膜覆蓋骨膜表面的神經(jīng)組織，減少神經(jīng)刺激或疼痛的發(fā)生；（4）多層羊膜覆蓋在切除后的骨邊緣，提供了良好的緩沖作用，手術(shù)效果好；（5）手術(shù)費(fèi)用低，更有利于在發(fā)展中國家推廣應(yīng)用[20-21]。Akhter等[21]在13例TMJA患者中輔助使用了人羊膜作為關(guān)節(jié)成形術(shù)后的間隙襯墊材料，開口度和側(cè)方移動度均得到了明顯的改善，認(rèn)為人羊膜可作為理想的生物相容性關(guān)節(jié)間隙襯墊材料用于TMJA的治療中。但因目前將人羊膜用于TMJA的研究較少，具體療效還需進(jìn)一步評估。

2.2.2 異體襯墊材料

除了自身組織，一些異體材料也可作為關(guān)節(jié)間隙襯墊，防止強(qiáng)直復(fù)發(fā)。如硅膠、甲基化丙烯酸甲酯、鈦網(wǎng)、丙烯酸、鈷鉻鉬合金等。Pal等[22]將浸泡曲安奈德的明膠海綿放置在關(guān)節(jié)間隙，隨訪1年多，認(rèn)為其能有效預(yù)防復(fù)發(fā)，且優(yōu)于顳肌筋膜瓣移植。Ahmad等[23]比較了T型鈦板、髁突高位關(guān)節(jié)間隙成形術(shù)、顳肌筋膜瓣為襯墊的關(guān)節(jié)間隙襯墊成形術(shù)三種方法治療TMJA患者，認(rèn)為T型鈦板在開口度上改善最明顯，復(fù)發(fā)率和術(shù)后發(fā)生感染、血腫等并發(fā)癥的幾率更低。Gupta等[24]分別用硅膠和顳肌筋膜瓣作為關(guān)節(jié)間隙襯墊材料治療15例顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的患者，認(rèn)為二者在疼痛評分、平均開口度效果相當(dāng)，隨訪6月期間未見感染、神經(jīng)損傷及復(fù)發(fā)，術(shù)后CT掃描未見硅膠假體移位。但移植材料的長期效果依然需要繼續(xù)觀察。如有學(xué)者認(rèn)為硅橡膠和特氟隆材料，移植異物會導(dǎo)致巨細(xì)胞反應(yīng)，損傷髁突和顳窩，不能用于臨床[25-26]。

2.3 髁突重建術(shù)(reconstruction of the ramus condylar unit,RCU)

嚴(yán)重關(guān)節(jié)強(qiáng)直累及下頜升支時(shí)，廣泛去除強(qiáng)直骨球會導(dǎo)致下頜升支變短，影響咬合，因此需要重建髁突。目前用于髁突重建的具體方法包括：肋軟骨移植、自體冠突移植、腓骨移植、胸鎖關(guān)節(jié)重建、趾跖關(guān)節(jié)重建、人工關(guān)節(jié)置入、牽張成骨術(shù)等。術(shù)者需要根據(jù)強(qiáng)直類型、供區(qū)條件、強(qiáng)直病因、患者年齡、治療費(fèi)用等選擇合適的重建方法。

2.3.1 自體組織移植

據(jù)國家衛(wèi)計(jì)委公布，中國的心境障礙患病率約為4.06%,而世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)的全球抑郁癥的發(fā)病率則高達(dá)11%。眾多研究發(fā)現(xiàn)，焦慮抑郁與心血管疾病有著密不可分的關(guān)系。我國一項(xiàng)包括6 589例樣本的薈萃分析顯示，冠心病患者中抑郁的發(fā)生率為 34.6%～51%[4]，遠(yuǎn)高于正常人群。Vural等[5]則指出，焦慮或抑郁問卷評分每增加 5 分，冠脈造影發(fā)現(xiàn)血管異常或者發(fā)現(xiàn)冠心病的風(fēng)險(xiǎn)就會增加25%～30%。

Gillies（Gillies HD，1920年）首先提出使用肋軟骨移植（costochondral graft,CCG）重建顳下頜關(guān)節(jié)，成為目前使用最廣泛的自體組織移植術(shù)。其優(yōu)點(diǎn)有：（1）具有生長潛能，自身移植可促進(jìn)下頜生長發(fā)育，因此對兒童和青少年生長期患者效果更好，幾乎成為兒童TMJA的標(biāo)準(zhǔn)治療方法；（2）生物相似性與髁突高度一致，可塑性強(qiáng)，功能適應(yīng)性良好，對病患的額外損傷?。唬?）自體骨材料無排異反應(yīng)，可形成永久性骨結(jié)合，實(shí)現(xiàn)功能上的生物改建[27]。但也有研究發(fā)現(xiàn)，CCG可出現(xiàn)吸收，且其生長潛力難以預(yù)估，可能出現(xiàn)生長欠佳或過度生長。有報(bào)道稱CCG的過度生長率可高達(dá)50%～75%。帶肋骨軟骨移植后的生長情況與保留的表面肋軟骨的量有關(guān)，一般認(rèn)為肋骨表面保留5mm左右的肋軟骨為最佳[28]。肋軟骨移植的其他缺點(diǎn)包括第二術(shù)區(qū)損傷、術(shù)后移動范圍不佳、手術(shù)時(shí)間長等[29]。但也有報(bào)道胸膜撕裂、氣胸、胸腔積液、肺不張、意外骨折等并發(fā)癥發(fā)生[30]。

TMJ強(qiáng)直患者的冠突往往由于顳肌牽拉伸長而需術(shù)中切除，但以往并未將其用作髁突重建的移植材料。洪民等（洪民等，1980年）首次報(bào)道使用自體冠突移植（coronoid process graft,CPG）替代髁突，取得了較好效果。一些動物研究已經(jīng)證實(shí)，使用自體冠突移植進(jìn)行髁突重建，適應(yīng)性重塑后的形態(tài)學(xué)和組織學(xué)變化同正常髁突相似，且不會影響TMJ功能及下頜發(fā)育[31]。自體冠突作為一種良好的髁突重建材料，可避免異位取骨帶來的弊端，值得推廣應(yīng)用[32]。其優(yōu)點(diǎn)包括：（1）手術(shù)操作簡單，損傷小，不需要二次術(shù)區(qū)。（2）移植的冠突取自自體，無免疫排斥反應(yīng)。（3）自體冠突行髁突重建不影響TMJ功能和下頜骨發(fā)育。然而，冠突作為游離移植體進(jìn)行關(guān)節(jié)重建，容易造成冠突吸收、下頜支高度降低等問題[33]。

此外研究發(fā)現(xiàn)，胸鎖關(guān)節(jié)在組織學(xué)及解剖學(xué)上同顳下頜關(guān)節(jié)相似，也具有關(guān)節(jié)盤。Snyder等于1971年最早提出并將胸鎖關(guān)節(jié)移植（sternoclavicular grafts ,SCG）應(yīng)用于治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直。1984年Reid等加以改進(jìn)，提出了包括鎖骨頭、胸大肌及游離皮瓣等的帶血管蒂鎖骨重建。后Wolford等于1994年又提出將鎖骨頭劈開，并僅利用鎖骨的上1/2進(jìn)行關(guān)節(jié)重建。Mohanty等[33]為減少大血管損傷及術(shù)后骨折并發(fā)癥進(jìn)一步改進(jìn)了胸鎖關(guān)節(jié)移植物的獲取方法，同Wolford鎖骨頭劈開的方向垂直，即截骨方向與鎖骨長軸平行，保留鎖骨背側(cè)一半，取得了滿意的結(jié)果。胸鎖關(guān)節(jié)移植的優(yōu)點(diǎn)包括：具有與髁突相當(dāng)?shù)纳L中心，有關(guān)節(jié)盤結(jié)構(gòu)，鎖骨頭具有與髁突類似的典型軟骨層，有顯著的適應(yīng)性和重塑性。而其缺點(diǎn)是手術(shù)操作難度大，有損傷大血管及術(shù)后骨折的風(fēng)險(xiǎn)，且相對費(fèi)時(shí)，因此臨床用于治療顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直的報(bào)道較少，其長期療效還需進(jìn)一步的觀察及更大的樣本量評估[34]。

除了上文提到的自體組織以外，髂骨、腓骨、跖骨的移植也有報(bào)道，但都存在或多或少的并發(fā)癥：如供區(qū)大血管損傷、跖骨缺失、腿部外側(cè)皮膚麻木等，因此未得到廣泛應(yīng)用[35]。

2.3.2 人工顳下頜關(guān)節(jié)

人工關(guān)節(jié)最早由Carnochan（Carnochan JM，1860年）提出，近年來成為歐美國家廣泛使用的關(guān)節(jié)重建方式。最初，人工關(guān)節(jié)置換主要包括關(guān)節(jié)窩假體、髁突頭假體和全關(guān)節(jié)假體置換。僅將病變的關(guān)節(jié)窩或髁突切除后行半關(guān)節(jié)假體置換存在骨吸收和異位成骨現(xiàn)象，遠(yuǎn)期療效不佳，因此相對于部分假體置換，大部分醫(yī)師推薦使用全關(guān)節(jié)假體置換。其與自體組織移植相比最大的優(yōu)點(diǎn)是穩(wěn)定不吸收。其他的優(yōu)點(diǎn)包括：重建關(guān)節(jié)與正常關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)更相似；避免了第二術(shù)區(qū)的損傷，可用于全身炎性、自身免疫病、局限性髁突自溶性吸收等自體骨移植禁忌證的患者；節(jié)約手術(shù)時(shí)間；效果穩(wěn)定，能夠降低復(fù)發(fā)率。有研究表明，結(jié)合游離脂肪移植可有效預(yù)防截骨間隙內(nèi)血塊形成及骨化，進(jìn)而有效預(yù)防復(fù)發(fā)[36]。

然而由于人工關(guān)節(jié)是異體材料，可能會引發(fā)巨細(xì)胞異物反應(yīng)，從而導(dǎo)致移植物松動，引起咬合關(guān)系的改變及金屬疲勞、斷裂等。其他缺點(diǎn)包括費(fèi)用昂貴、長期穩(wěn)定性不足、營養(yǎng)不良性骨形成等。因其不具有生長潛能，人工關(guān)節(jié)一般在兒童中限制使用[37]。且人工關(guān)節(jié)費(fèi)用昂貴，手術(shù)操作要求高，在我國尚未廣泛開展。

人工顳下頜關(guān)節(jié)包括兩種，一是個(gè)體化人工顳下頜關(guān)節(jié)，可以根據(jù)患者的骨骼形態(tài)和畸形程度進(jìn)行靈活設(shè)計(jì)，因此對于嚴(yán)重的額頜骨畸形修復(fù)顯示出極大的優(yōu)勢；另一種標(biāo)準(zhǔn)型，在骨骼畸形患者中使用具有使用方便、無需術(shù)前等待等優(yōu)點(diǎn)[38-39]。

國外的標(biāo)準(zhǔn)型產(chǎn)品是根據(jù)白種人的解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，與中國人的解剖結(jié)構(gòu)存在一定差異，國內(nèi)的楊馳等在大量針對國人解剖研究的基礎(chǔ)上自主研發(fā)設(shè)計(jì)了國產(chǎn)人工顳下頜關(guān)節(jié)，并成功應(yīng)用于6例7側(cè)患者中，術(shù)后咬合關(guān)系穩(wěn)定，無感染及面神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，CT顯示假體植入位置良好，無移位及骨吸收[40]。

2.3.3 牽引成骨術(shù)（Distraction Ostepgenesis,DO）

DO由McCarthy等（McCarthy JG，1994年）首次提出,并由Carl和Sailer后來推廣使用，因其結(jié)果的可預(yù)測性和術(shù)后并發(fā)癥小，得到了普遍的接受。Stucki-McCormick（Stucki-McCormick SU，1999年）首次將DO應(yīng)用于髁突重建，目前已經(jīng)成功應(yīng)用于TMJA合并面部畸形的患者中。牽引成骨可有效增加成骨量（8～22.5mm），尤其對嚴(yán)重頜骨畸形導(dǎo)致的OSAS的治療有重要意義[41]。其優(yōu)點(diǎn)包括：（1）避免了植骨手術(shù)，同時(shí)改善下頜體長度和下頜支高度；（2）延長骨組織的同時(shí)解決軟組織量不足的弊端；（3）合并面部畸形的患兒不適宜行傳統(tǒng)的正頜外科手術(shù)，牽引成骨幾乎是糾正患兒面部畸形的唯一方法[42]。但骨牽引術(shù)最明顯的不足是治療周期長，且需要二次手術(shù)去除牽引器。目前關(guān)于DO實(shí)施的時(shí)間仍有爭議。1999年首次提出同期應(yīng)用GA和DO(Dean A等，1999年)，一部分學(xué)者認(rèn)為同期手術(shù)能夠在延長下頜骨的同時(shí)糾正面部不對稱畸形、咬合不正、中線偏斜，為新牙萌出提供空間，縮短治療療程[43]。但在牽引過程中下頜骨的位置難以完全控制，可能出現(xiàn)面部偏斜、骨量不足等問題。也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在關(guān)節(jié)成形術(shù)之前行DO，固定的關(guān)節(jié)可為牽引提供穩(wěn)定支撐，同時(shí)在牽引期間保持頜間固定，以促進(jìn)上頜骨的同期活動，并通過修復(fù)中線來改善咬合傾斜程度[44]。且對于OSAS患者，先牽張成骨，在解決下頜骨骨量不足的同時(shí)擴(kuò)大氣道間隙，使OSAS得到有效治療，更有利于后期手術(shù)的安全。但是這種方法也有缺陷，牽引過程更易引起健側(cè)關(guān)節(jié)疼痛。牽引之后再行關(guān)節(jié)成形術(shù)往往需要垂直骨塊切除，同時(shí)成形術(shù)后TMJ的重塑和收縮將導(dǎo)致咬合關(guān)系的永久改變[45]。

2.4 數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用

近20余年，數(shù)字化技術(shù)在口腔頜面外科手術(shù)得到了廣泛應(yīng)用。Schmelzeisen等于2002年（Schmelzeisen R，2002年）首次將術(shù)中導(dǎo)航用在TMJA的手術(shù)中，增加了手術(shù)安全并減少復(fù)發(fā)。在2007年Malis等（Malis DD，2007年）將導(dǎo)航系統(tǒng)應(yīng)用于雙側(cè)強(qiáng)直患者的個(gè)體化全關(guān)節(jié)置換術(shù)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為TMJA手術(shù)導(dǎo)航設(shè)計(jì)中需注意兩點(diǎn)：一是強(qiáng)直骨球的最大切除范圍，二是術(shù)區(qū)到顱中窩和外耳道的安全距離（建議2-3mm）[46-47]。此外對TMJA患者來說，由于無法開口取牙模及進(jìn)行模型外科，難以進(jìn)行手術(shù)模擬與設(shè)計(jì)。而數(shù)字化技術(shù)可以輕易解決這些問題，如利用3D 打印（快速成型）技術(shù)制作頜骨模型進(jìn)行模擬手術(shù)，利用計(jì)算機(jī)軟件設(shè)計(jì)與模擬技術(shù)進(jìn)行骨塊移動及咬合拼對，利用計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航和3D 打印制作的手術(shù)導(dǎo)板指導(dǎo)截骨、假體植入，提高手術(shù)的簡便性與準(zhǔn)確性[32]。在沒有內(nèi)側(cè)殘余髁突的關(guān)節(jié)強(qiáng)直中，手術(shù)需要切除整個(gè)骨球，由于在術(shù)中不能直接看到內(nèi)側(cè)殘余髁突的位置，手術(shù)切除外側(cè)骨球多憑經(jīng)驗(yàn)，術(shù)中容易損傷顱底、外耳道及頜內(nèi)動脈等重要解剖結(jié)構(gòu)，計(jì)算機(jī)輔助導(dǎo)航或截骨導(dǎo)板制作使手術(shù)操作更加精確、安全，降低了對術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的要求[47]。在顳下頜人工全關(guān)節(jié)置換中需要大量的骨修整，骨修整的范圍、方向、深度等均依靠術(shù)者經(jīng)驗(yàn)決定，往往存在假體放置位置不當(dāng)、固位不穩(wěn)定等問題。針對該問題，Chandran等將數(shù)字化技術(shù)應(yīng)用于一例單側(cè)關(guān)節(jié)強(qiáng)直患者的人工關(guān)節(jié)植入手術(shù)，術(shù)前模擬設(shè)計(jì)確定截骨線位置、截骨深度及方向，利用快速成型技術(shù)制作截骨導(dǎo)板及定位導(dǎo)板，精確指導(dǎo)術(shù)中強(qiáng)直切除、骨面修整及假體植入，有效保護(hù)術(shù)區(qū)神經(jīng)血管，術(shù)后CT的假體位置和術(shù)前設(shè)計(jì)比較，得到假體植入的最大誤差為1.8mm，術(shù)后療效滿意[47]。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)往往需要兩次手術(shù)，一次手術(shù)解除關(guān)節(jié)強(qiáng)直，之后進(jìn)行CT掃描后再二次行手術(shù)安裝，數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用實(shí)現(xiàn)了一步成形全關(guān)節(jié)置換[48-49]。

綜上所述，TMJA的治療方法多種多樣，數(shù)字化技術(shù)的應(yīng)用給TMJA的治療帶來了革命性的變化，研究表明各種方法對于張口度的改善無顯著性差異[1]。目前并沒有治療TMJA的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但普遍認(rèn)為，充分的骨球去除、早期且規(guī)律長期的術(shù)后開口訓(xùn)練以及良好的患者依從性是提高治療成功率的有效因素，對防止強(qiáng)直復(fù)發(fā)具有重要的作用。

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