韓 冬

（江蘇省徐州市第一人民醫(yī)院胸心外科，江蘇 徐州 221002）

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的提高，主動(dòng)脈夾層手術(shù)治療的死亡率已經(jīng)有了明顯降低，但是接診降主動(dòng)脈夾層手術(shù)的死亡率仍有10%～20%[1]。近些年來，腔內(nèi)覆膜支架植入補(bǔ)填破口在臨床中應(yīng)用廣泛，支架位移是支架植入的術(shù)中并發(fā)癥，容易引發(fā)填補(bǔ)失敗或阻塞重要血管，對(duì)患者的生命安全有較大的影響[2]。本文回顧性分析了我院接診的進(jìn)行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中支架移位的患者12例的臨床資料，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2014年5月至2017年5月接診的進(jìn)行主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中支架移位的患者12例作為本次研究對(duì)象，對(duì)所有患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，其中男9例，女3例，年齡40～75歲，平均年齡（62.3±5.3）歲。9例急性夾層，3例慢性夾層。位于胸主動(dòng)脈上段靠近左鎖骨下動(dòng)脈的患者11例，位于胸主動(dòng)脈下段膈肌處的患者1例。支架位移位置與預(yù)定位置偏差超過0.5 cm。其中有7例患者發(fā)生支架后移，包括支架半釋放前移位1例、球囊擴(kuò)張中支架后移3例、支架釋放后撤銷過程中支架后移3例；5例患者為支架前移，包括支架前移阻塞左頸總動(dòng)脈3例、支架前移阻塞左鎖骨動(dòng)脈2例。

1.2 研究方法

支架前移的處理方法：鎖骨下動(dòng)脈受阻的患者未進(jìn)行處理；左頸動(dòng)脈受阻的患者，采用球囊擴(kuò)張的方式，通過血流沖擊將支架推回遠(yuǎn)端，解除頸動(dòng)脈受阻情況；左椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)真腔受壓患者，位于假腔右前方，支架前跳阻塞了左鎖骨動(dòng)脈和左頸動(dòng)脈，采用球囊擴(kuò)張，將支架移向遠(yuǎn)端，開放頸總動(dòng)脈后，使用抓捕器將左鎖骨下動(dòng)脈的導(dǎo)管抓住，向遠(yuǎn)側(cè)牽拉，重新開放左鎖骨下動(dòng)脈。

2 結(jié) 果

本次研究中的12例患者均順利度過圍手術(shù)期，未有死亡病例。術(shù)后對(duì)患者展開1～6個(gè)月的隨訪，所有患者均獲得隨訪，未有失聯(lián)病例，有1例患者術(shù)后6個(gè)月猝死，1例患者因心肌梗塞死亡。支架前移阻塞鎖骨下動(dòng)脈的患者有1例術(shù)后因腦梗塞死死亡，剩余2例患者康復(fù)出院；有覆蓋左頸動(dòng)脈的3例患者，有1例采用抓捕器牽拉導(dǎo)管，術(shù)后2個(gè)月因胸悶憋氣復(fù)查CT，見假腔增加，造影檢查見胸椎平面破口，進(jìn)行二次手術(shù)封堵成功。有2例采用球囊擴(kuò)張器。

3 討 論

近些年來臨床上使用腹膜支架植入治療主動(dòng)脈夾層坡口取得了良好的效果，有可能成為治療Ⅲ型動(dòng)脈夾層破口的首選方式。術(shù)中支架位移是造成手術(shù)治療失敗的主要原因，其發(fā)生率約為2%～20%[3]。

3.1 造成支架移位的主要原因

本次研究中發(fā)生支架后移的人數(shù)較多，且患者多在早期，主要由于部分支架移位和相關(guān)的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)不足有關(guān)系，如沒有在電視引導(dǎo)下撤鞘、釋放支架速度較慢、釋放支架時(shí)與推桿右空隙等[4]。球囊擴(kuò)張時(shí)及導(dǎo)絲沒有提供足夠的支撐力，假腔的張力要高于外側(cè)時(shí)，真腔受壓會(huì)因釋放支架后徑而擴(kuò)張，撐起外側(cè)的內(nèi)膜片，將整個(gè)支架帶動(dòng)向后退。部分患者的血管壁松弛，支架受到的壓力比較小，沒有提供足夠的摩擦力。另外，主動(dòng)脈扭曲也是造成支架后移的原因。支架前移相對(duì)比較少見，主要是在弓部弧度較大、升主動(dòng)脈/弓步擴(kuò)張的患者中出現(xiàn)，當(dāng)輸送器攜帶支架到達(dá)預(yù)定的位置以后，輸送器的尖端會(huì)脫離輸送鞘，動(dòng)脈壁壓迫失去支撐的輸送器就會(huì)逐漸向內(nèi)移動(dòng)，使得輸送器被推向前，造成支架前移[5]。

輸送器和支架的設(shè)計(jì)與術(shù)中支架位移的發(fā)生也有很大關(guān)系。有學(xué)者說明，Z型支架更容易發(fā)生支架位移，所以推薦使用分離的覆膜支架系統(tǒng)，能夠減少支架位移的發(fā)生。支架背筋和主動(dòng)脈弧形的位置是造成支架移位的原因之一，一般情況下，帶有背筋的支架系統(tǒng)上，背筋和輸送器是在相同直線上，在釋放要求水止應(yīng)對(duì)著患者的左側(cè)，但是主動(dòng)脈的弓向降轉(zhuǎn)移時(shí)是由左后外下方移動(dòng)的，大彎外側(cè)壁和支架背筋不在相同的直線上，造成支架放置過程中移位。直形桶裝輸送器外鞘與尖端脫離以后，就無法保持與主動(dòng)脈大彎的服帖狀態(tài)，造成移位[6]。

3.2 支架移位的預(yù)防和處理措施

支架向前移位：支架前移有可能影響腦部的血液供應(yīng)造成嚴(yán)重的并發(fā)癥，本次研究中就有1例患者術(shù)后發(fā)生腦梗死死亡，所以對(duì)于支架前移應(yīng)該充分中重視，發(fā)現(xiàn)后立即處理。可以使用球囊擴(kuò)張的方式，通過血流沖力將支架拉向遠(yuǎn)側(cè)?；蛘卟捎媒?jīng)左鎖骨下動(dòng)脈置入小支架或使用抓捕器牽拉左鎖骨下動(dòng)脈導(dǎo)管來調(diào)整位置，使用抓捕器的控制力相對(duì)更好[7]。

支架向后移：可以選擇側(cè)超過測(cè)量口徑10%～15%或3～4 mm的支架。對(duì)于血管壁比較薄、彈性比較差的患者，可以選擇超過主動(dòng)脈口徑120%的支架，較大的支架能夠通過與主動(dòng)脈壁的作用獲得足夠的徑向張力；支架在釋放前應(yīng)該為患者快速降低血壓，保持收縮壓在90 mmHg以內(nèi)，降低血流沖擊，快速釋放，盡可能避免不要的釋放后擴(kuò)張。對(duì)于主動(dòng)脈扭曲比較嚴(yán)重的患者，可以通過雙導(dǎo)絲的方式為支架提供足夠的支撐力。本次研究中有1例患者在進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)，部分支架掉入破口中，加劇內(nèi)漏程度，不得不使用cuff。發(fā)生支架后移以后，可以使用輸送器將支架向前推，或者在頂端放cuff來解決，該情況對(duì)患者的生命安全影響比較小，該患者未出現(xiàn)任何異常。

支架的設(shè)計(jì)因素：通過改進(jìn)支架能夠讓定位更加準(zhǔn)確，如先進(jìn)行支架覆膜段釋放，在進(jìn)行整體定位；將直背筋變成斜向背筋，將直筒形輸送器變?yōu)榛⌒屋斔推鳎捎猛獍浤ご嫱残屋斔推鲗⒅Ъ芩椭令A(yù)定的弓降部位，能夠讓支架與主動(dòng)脈大彎側(cè)更加服帖；支架上使用倒刺避免在進(jìn)行球囊擴(kuò)張時(shí)發(fā)生位移[8]。

綜上所述，主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)隔絕術(shù)中支架位移與術(shù)者操作技術(shù)、解剖因素、支架設(shè)計(jì)等因素有關(guān)，發(fā)生前移比較少見，但是對(duì)患者的影響更大，除了可以使用球囊拖拽以外，還可以采用抓捕器牽拉左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行補(bǔ)救。

[1] 蔣嵐杉,王雪鋼,白 斗,等.胸主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療中輸送軌道建立的探討[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2015,17(2):101-103.

[2] 楊 帆,王家平,龍 超,等.帶膜支架治療Stanford B型胸主動(dòng)脈夾層的療效分析[J].介入放射學(xué)雜志,2015,21(3):197-199.

[3] 張?zhí)N鑫,張小明,李 偉,等.彈簧圈在主動(dòng)脈疾病腔內(nèi)修復(fù)術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志,2015,22(12):937-940.

[4] 丁盛,張近寶,張立平, 等.主動(dòng)脈分區(qū)在主動(dòng)脈夾層腔內(nèi)治療方式選擇中的意義[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2015,26(20):2086-2090.

[5] 孫 恕,邱麗紅,幸雅薇,等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療Stanford B型主動(dòng)脈夾層的臨床應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥,2015,27(10):974-976.

[6] 保廣鶴,李煥祥,馬彥壽.裸支架煙囪技術(shù)治療主動(dòng)脈夾層伴左頸總動(dòng)脈破口[J].介入放射學(xué)雜志,2015,15(9):767-770.

[7] 張學(xué)民,張 韜,張小明.腔內(nèi)隔絕術(shù)在累及升主動(dòng)脈夾層中的應(yīng)用及療效評(píng)估[J].中華普通外科雜志,2016,14(2):130-133.

[8] 張 悅.B型主動(dòng)脈夾層覆膜支架腔內(nèi)隔絕術(shù)的中期結(jié)果分析[D].貴陽醫(yī)學(xué)院,2015.